Stieven et al 2020

Dry Needling voor Chronische Nekpijn

Leer om kritisch te reflecteren over een studie

Leer over contextuele effecten

Introductie

Huidige richtlijnen betreffende chronische nekpijn promoten manuele therapie in combinatie met oefentherapie. Verschillende richtlijnen geven tegenstrijdige aanbevelingen met betrekking tot dry needling bij nekpijn. Deze studie had als doel het voordeel te bepalen van het toevoegen van dry needling (DN) aan de op richtlijnen gebaseerde fysiotherapie.

Methode

Er werd een twee-armige gerandomiseerde gecontroleerde studie opgezet met verborgen allocatie en een geblindeerde uitkomstbeoordeling. De studie werd vooraf geregistreerd bij clinicaltrials.gov. Deelnemers tussen 18-65 jaar met ten minste drie maanden nekpijn zonder belangrijke structurele pathologie werden geïncludeerd. Een nekpijnintensiteit van ten minste 3 op 10 en een invaliditeit van ten minste 15 op 100 punten op de Neck Disability Index (NDI) was vereist. Patiënten met contra-indicaties werden uitgesloten. Drie fysiotherapeuten gaven de therapie op verschillende locaties en werden getraind door de hoofdonderzoeker om de behandeling te standaardiseren.

Deelnemers werden gerandomiseerd naar ofwel op richtlijnen gebaseerde fysiotherapie (PT), of op richtlijnen gebaseerde fysiotherapie plus dry needling (PT+DN). Beide groepen kregen 4-6 consulten gedurende 4 weken met een gemiddelde duur van 40 minuten.

De doelstellingen van de interventies waren het verminderen van nekpijn, het versterken van de nek en bovenrug, het vergroten van de ROM en het voorlichten van de patiënten over hun aandoening. Deelnemers in de PT+DN groep kregen DN op de bovenste en middelste trapezius, cervicale multifidi, splenius cervicis, en levator scapulae spieren op het einde van elke sessie wanneer hyperalgesische en gevoelige punten werden gedetecteerd.

De primaire uitkomsten waren de gemiddelde pijnintensiteit in de voorafgaande 24 uur, de voorafgaande week, en de NDI. Deze werden gemeten één maand na de randomisatie. Aanvullende secundaire uitkomsten werden geregistreerd op het tijdstip van 3 en 6 maanden.

De steekproefgrootte werd a priori geschat met 90% power om een gemiddeld verschil van 2 punten op de NRPS na één maand te detecteren.

Resultaten

De meeste deelnemers waren vrouwen (72%) en rapporteerden een matig niveau van nekpijn in de voorgaande 24 uur (6.6/10 NRPS). Significante reducties voor de gemiddelde pijnintensiteit in de voorgaande 24 uur en de voorgaande week waren zichtbaar in beide groepen na één maand. Na deze maand was PT+DN licht superieur – maar niet klinisch betekenisvol – voor de gemiddelde pijnintensiteit in de voorgaande 24 uur vergeleken met PT (3,72 ±1,11 vs 2,16 ±0,95) en de gemiddelde pijnintensiteit in de voorgaande week (3,37 ±1,22 vs 2,17 ±0,84). Er werden geen verschillen tussen de groepen gevonden voor alle andere uitkomstmaten en tijdstippen.

Groep-per-tijd interactie voor invaliditeit was niet-significant na één maand en er werden geen verschillen waargenomen tussen PT en PT+DN.

Table 2 dry needling and neck pain
Van: JOSPT, Stieven et al 2020

Verkennende secundaire uitkomstmaten resulteerden in geen verschillen tussen groepen.

Er werden geen ernstige of significante bijwerkingen gerapporteerd.

Questions and Thoughts

Dit is de eerste pragmatische (hoge kwaliteit) RCT waarbij patiënten op richtlijn-gebaseerde fysiotherapie kregen voor chronische nekpijn.

Er werden geen klinisch zinvolle effecten gevonden aan het toevoegen van dry needling aan de behandeling. Dit is een nogal verrassend resultaat – aangezien de meeste trials waarin behandeling A wordt vergeleken met behandeling A+B resulteren in grotere effecten voor de laatste. Dit kan worden verklaard door verhoogde aandacht, contextuele effecten, of mogelijk andere (niet-)specifieke behandelingseffecten.

Men kan zich afvragen of dry needling effectief zou kunnen zijn bij chronische pijn in het algemeen. De proefpersonen hadden een gemiddelde nekpijnduur van 36 en 41 maanden voor respectievelijk de PT-groep en PT+DN. De auteurs vermelden dat “boostersessies” het behoud van gunstige effecten op lange termijn zouden kunnen vergemakkelijken. De vastgestelde effecten waren echter te klein om belangrijk te worden geacht. Stel dat er een zinvol effect is van het toevoegen van dry needling, is het dan uw tijd waard? De meesten van ons zijn drukbezette clinici. Heeft u tijd over na het doen van aanbevelingen op basis van richtlijnen, zoals educatie, manuele therapie en oefeningen?

Talk nerdy to me

Laten we eens ingaan op de sterke punten van de trial: de trial was vooraf geregistreerd, beoordelaars en statistici waren geblindeerd, de onderzoekers berekenden de statistische power a priori (90%), aanbevelingen uit klinische praktijkrichtlijnen werden gebruikt voor behandeling (waardoor de externe validiteit toenam), ze hadden vooraf bepaalde klinisch belangrijke verschillen voor de primaire uitkomstmaten, proefpersonen werden geanalyseerd met behulp van ‘intention to treat analysis’, en deelnemers werden gerandomiseerd.

Natuurlijk heeft deze studie ook enkele beperkingen. De deelnemers waren niet geblindeerd, wat betekent dat de PT+DN groep wel degelijk wist dat zij dry needling kregen. Sommige studies gebruiken sham-needling, maar er zijn enkele bedenkingen over de ‘geloofwaardigheid’ ervan. Het gebrek aan blindering zou mogelijk resulteren in superieure resultaten in de DN groep; dit was echter niet het geval. De interventies werden gegeven door drie getrainde fysiotherapeuten, men kan niet met zekerheid zeggen dat de resultaten gelijk zouden zijn als de behandelingen door hun eigen zorgverleners zouden worden gegeven.

Wanneer we naar de uitkomstmaten kijken, is het duidelijk dat er meerdere secundaire uitkomstmaten waren. Dit kan een probleem zijn, aangezien het risico op vals-negatieven en vals-positieven vrij sterk toeneemt wanneer uitkomstmaten worden toegevoegd. De studie had geen power voor andere uitkomstmaten dan één primaire uitkomstmaat (pijnintensiteit) op één tijdstip (1 maand).

Take home messages:

  • Richtlijn-gebaseerde fysiotherapie is effectief voor de behandeling van chronische nekpijn
  • Toevoegen van dry needling aan deze richtlijnen leidt niet tot superieure resultaten

Reference

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32272030/