Evidence Based Mangement is Geen Kruk

Evidence Based Medicine

Meira (2020)

Waarom EBM

Evidence based medicine (EBM) bestaat om intuïtie, onsystematische klinische ervaring en pathofysiologische rationale niet langer als voldoende grond voor besluitvorming te beschouwen. Vooringenomenheid is echter nog steeds onvermijdelijk, zelfs in de literatuur. Twee soorten methodologische denkfouten zijn HARKing en p-hacking.

HARKing: hypothesen stellen nadat de resultaten bekend zijn. Dit is wanneer onderzoekers een blik werpen op de gegevens en er een idee op inpassen. Dit is prima op een verkennende manier, maar resulteert in veel vals-positieven. Onderzoekers moeten hypotheses opstellen voordat de gegevens binnenkomen.

P-hacking: dit verwijst naar het veranderen van statistische methoden, het kijken naar te veel variabelen, of zelfs het weglaten van gegevens om ervoor te zorgen dat de p-waarde onder 0,05 daalt. Een mooie uitspraak van Ronald Coase is: “Als je de data maar lang genoeg martelt, zullen ze alles bekennen.” Ook dit zal uiteraard resulteren in een grotere kans op vals-positieven.

Evidence Based Medicine
Uit: Meira (2020), OSF

Verkeerde Analogie

De meest gebruikte analogie van EBM is een driepotige kruk (zie figuur). Dit concept is verkeerd omdat het de drie pijlers gelijk weegt. In werkelijkheid worden deze concepten verschillend gewogen. Eerst nemen we al het beschikbare bewijs, dan gebruiken we onze kritische beoordelingsvaardigheden om het bewijs te evalueren, en ten slotte leggen we de beschikbare opties zo duidelijk mogelijk uit aan de patiënt – die de uiteindelijke beslissing zal nemen. EBM is een trechter, eerder dan een kruk (zie figuur).

Het is onmogelijk voor clinici om volledig op de hoogte te zijn van de literatuur over elk onderwerp dat ze in de klinische praktijk tegenkomen. Dit is waar systematische reviews, praktijkrichtlijnen, en consensusverklaringen hun waarde hebben.

Fig2 meira ebm
Uit: Meira (2020), OSF

En mijn ervaring dan?

Wat clinici in de kliniek zien is ook bewijs – tot verrassing van velen. Deze informatie wordt echter op een ongecontroleerde en bevooroordeelde manier verzameld. Dat betekent dat het gewicht dat we eraan toekennen, vrij laag zal zijn. Zeker in vergelijking met trials van hoge kwaliteit en de hierboven genoemde vormen van gesynthetiseerd bewijs. De sleutel is het combineren van al deze informatiebronnen.

“De literatuur kan niet weerleggen wat er in de kliniek gezien wordt, maar wel onze verklaringen van die ervaringen.”

Onmiddellijke positieve effecten van modaliteit X zijn echt. Het bewijs kan ons echter helpen de reden van progressie te identificeren, omdat wij als mensen niet in staat zijn dit onbevooroordeeld, gecontroleerd en statistisch te doen. Het is heel goed mogelijk dat de progressie slechts een regressie naar het gemiddelde is, natuurlijke historie, placebo, de niet-specifieke effecten van aandacht en/of de gezichtsvaliditeit van de interventie in de ogen van de patiënt. Dit ontkracht de ervaring niet, maar plaatst deze in een context en verschaft een dieper inzicht in mogelijke mechanismen en context.

Dit moet je doen

De fysiotherapeut moet de patiënt objectieve, volledige, en evenwichtige informatie geven. Aan het eind van de rit kiest de patiënt wat het beste is vanuit een persoonlijk standpunt. Hij weet wat de mechanismen zijn (ook al is het waarschijnlijk een placebo), de kosten, de tijdspanne, de risico’s, het ongemak, enz. Op deze manier kan een definitieve beslissing worden genomen.

EBM is een instrument om informatie te verwerken in een voor patiënten verteerbaar formaat. Het is een proces dat clinici in meerdere stappen moeten doorlopen.

Denk aan een trechter, niet aan een kruk.

Referentie

Meira (2020)

Phy arrow right
Terug