De Mythe van Core Stability – “Instabiliteit” is niet de oorzaak van rugpijn

The myth of core stability

De mythe van de stabiliteit van de core: In dit blogartikel lees je waarom we moeten stoppen om een zwakke of “onstabiele” core de schuld te geven voor lage rugpijn en waarom het hele idee van een zwakke of “onstabiele” core gebaseerd is op verouderde onderzoeksideeën.

“Ja, je hebt een zwakke core, je moet stabiliteitsoefeningen doen, man”. Als we één cent hadden gekregen per keer dat een zwakke of onstabiele core de schuld kreeg van lage rugpijn van een patiënt in de gezondheids- of fitnessindustrie, dan zouden we nu zeker miljonair zijn. In deze blog kijken we even terug in de tijd om te zien waar het idee van een instabiele core vandaan komt en bespreken we waarom het concept onzin is.

Hodges 1996
Hodges et al. (1996) Interestingly, the onset of the Multifidi (MF) do not seem to differ in this study

Bijna 25 jaar geleden voerden Hodges et al. een studie uit waarin zij een vertraagd begin van contractie van de transversus abdominis vonden van 50 milliseconden wanneer patiënten met chronische lage rugpijn hun contralaterale arm optilden in vergelijking met een gezonde groep.
Dit artikel heeft de core stability trend in gang gezet die we vandaag de dag nog steeds zien in de gezondheidsindustrie. Kortom, het concept werd geboren dat de diepe stabilisatoren, namelijk de transversus abdominis en de multifidi als een korset zouden fungeren om de lumbale segmenten te stabiliseren rond mid-range, wat de “neutrale zone” werd genoemd. In 2008 echter werd in een studie van Alisson et al. de transversus abdominis bilateraal gemeten en werd vastgesteld dat beide zijden onafhankelijk van elkaar werken. Dus de linkerkant trekt samen als je je rechterarm opheft en andersom. Zij concludeerden dat de TrA niet als een korset fungeert en dat het idee van de spier als een bilaterale stabilisator moet worden herzien.

Onderzoek

Lumbarspineassessment motorcontrol 6

Hoe dan ook, laten we aannemen dat de functie van de TrA nog steeds die van stabilisator van de lumbale wervelkolom is. Hoewel deze vertraagde spieraanzet werd gemeten in een laboratoriumsetting, zullen we ons moeten afvragen of we deze “dysfunctie” in de kliniek kunnen opsporen. In de praktijk werd de pressure biofeedback unit uitgevonden om de functie van de TrA en multifidi te bepalen. Maar hoe nauwkeurig is deze meting werkelijk? Lima et al. vergeleken in 2012 de validiteit van de pressure biofeedback unit met elektromyografie en vonden een zeer slechte diagnostische accuratesse met zowel een sensitiviteit als een specificiteit van 60% – en dan hebben we het niet over de vertraagde aanvang van contractie, maar gewoon een contractie van de spieren.
Hoe zit het met movement control tests? Luomajoki et al. (2007) toonden aan dat een testbatterij van 6 verschillende een substantiële intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid had. Als je nieuwsgierig bent naar de batterij, bekijk dan de video in de rechterbovenhoek. Hoewel deze tests betrouwbaar zijn, weten we niet of ze ook valide zijn: Met andere woorden, hoe presteren patiënten met lage rugpijn bij deze tests in vergelijking met proefpersonen zonder pijn? En zelfs als er een duidelijk verschil tussen de groepen zou zijn, hoe weten we dan of die “bewegingsfouten” relevant zijn voor het voortduren van rugpijn?
We weten dat mensen anders bewegen bij pijn en het zou heel goed kunnen dat deze veranderde bewegingsstrategie een gevolg is en niet de oorzaak van de pijn.

Behandeling

The piano player t20 yqrowr

Maar laten we verder gaan en aannemen dat de TrA een belangrijke stabiliserende functie heeft en dat we patiënten met een vertraagd begin van contractie in de TrA en multifidi nauwkeurig kunnen opsporen. Wat er dan in de praktijk gebeurde, was dat we begonnen met het trainen van die spieren in ruglig of op handen en voeten. Maar hoe gaat krachttraining het timingprobleem oplossen? Lederman vergelijkt dat in 2008 met proberen sneller piano te spelen door te trainen met vingergewichten en push-ups te doen. Bovendien, hoe kan het kunnen uitvoeren van een draw-in manoeuvre in ruglig worden overgedragen op de activiteiten van het dagelijks leven? Het idee om die spieren in ruglig of op de knieën te trainen met een lage snelheid is in tegenspraak met het principe van specificiteit en gelijksoortigheid of overdracht. Het enige wat zin zou hebben is de snelheid van de beweging te trainen en te hopen dat het systeem zichzelf op de een of andere manier zal resetten.

49s9m8

Om dit probleem op te lossen, kwamen voorstanders van core stability met de oplossing om iedereen te leren zijn cores voortdurend aan te spannen, zodat men zich geen zorgen hoeft te maken over de timing van de aanzet. Dit voorstel is volkomen abnormaal en niet hoe ons zenuwstelsel werkt. Toon mij één patiënt die de hele tijd bewust vrijwillig co-contracties uitvoert – dat is niet mogelijk omdat ons zenuwstelsel een taak wil uitvoeren en dan de spieractiviteit organiseert om die taak te volbrengen en niet andersom. Dit is alsof je de hele tijd achteruit rijdt. Dat is dezelfde reden waarom de meeste patiënten zo’n moeite hebben met het uitvoeren van een goede draw-in manoeuvre. Ik weet niet of jij net zo bent als ik, maar ik had er altijd een hekel aan om deze oefening aan patiënten te geven, omdat ik wist dat het super vreemd en te gecompliceerd zou zijn om deze oefening aan patiënten uit te leggen en dat ze vaak niet in staat zouden zijn om het te doen, zelfs als ik het zou proberen met verschillende aanwijzingen of de druk biofeedback unit.

Tenslotte willen we nog toevoegen dat verhoogde co-contractie van de rompspieren onwillekeurig gebeurt bij veel patiënten met lage rugpijn. De lage rugpijn onderzoeker Kjartan Vibe Fersum zei het volgende (en we hebben dit trouwens gestolen van Jarod Hall’s lezing over dit onderwerp) “Als mensen met pijn lopen als een plank, moet je ze misschien niet in een plank laten doen”.

Om het verhaal kort te maken, onderzoek heeft vervolgens ook aangetoond dat training de feed-forward activatie van diepe buikspieren niet verbetert (Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012).

Oké, dus laten we nu zeggen dat, tenzij alles wat we eerder hebben gezegd, we in staat zouden zijn om de timing van de TrA en multifidi te veranderen – maakt het wat uit?
Met dank aan Jarod Hall voor het samenstellen van de volgende lijst van studies die dat hebben aangetoond:

  • Geen associatie tussen verandering in timing en LBP (Vasseljen et al. 2012)
  • Stabilisatieoefeningen van de wervelkolom bij de behandeling van chronische lage rugpijn: een goede klinische uitkomst is niet geassocieerd met een verbeterde buikspierfunctie (Mannion et al. 2012)
  • Wong et al. (2014) – systematische review: veranderingen in morfometrie of activatie van transversus abdominis na conservatieve behandelingen neigen niet geassocieerd te zijn met de overeenkomstige veranderingen in klinische uitkomst

Als we wat breder kijken dan alleen de TrA of multifidi hebben Steiger et al. (2012) een systematische review uitgevoerd waarbij gekeken werd naar verschillende doelaspecten van het functioneren en hun invloed op de behandeluitkomsten voor lage rugpijn. Zij vonden dat de behandeleffecten NIET konden worden toegeschreven aan een verandering in het bewegingsapparaat zoals mobiliteit, kracht of uithoudingsvermogen.
Dit was te verwachten omdat er geen eenvoudige oplossingen zijn voor complexe problemen. Rugpijn is multifactorieel en onderzoek heeft aangetoond dat psychosociale factoren zoals depressie, angst, bewegingsgerelateerde angst, coping, tevredenheid met de werkplek, enz. allemaal van invloed zijn op de prognose.
Dus om het samen te vatten: 1) De TrA heeft waarschijnlijk geen korsetfunctie om de wervelkolom te stabiliseren. 2) We zijn niet in staat om de TrA of multifidi functie nauwkeurig te beoordelen in de praktijk. 3) Trage krachttraining voor de TrA of multifidi gaat niet over in onset timing van contractie van die spieren en onderzoek toont ook aan dat het niet mogelijk is om onset timing te veranderen. 4) Noch onset timing, noch kracht of uithoudingsvermogen van de TrA en multifidi zijn relevant voor een positief resultaat. Als je een regelmatige volger bent klinkt dit verdomd veel als de myth-busting die we deden voor scapulaire dyskinesis, toch? Om al die redenen zijn dezelfde onderzoekers die het concept hebben bedacht, zoals Hodges, of die onderzoek hebben gedaan naar dit concept, zoals Peter O’Sullivan of Chad Cook, allemaal verder gegaan. Als zij het concept van core stability hebben losgelaten – en vergeet niet dat het voor sommigen een groot deel van hun professionele carrière uitmaakte – dan kan jij dat ook!

Maar we zijn nog niet helemaal klaar en we vragen u om nog even door te lezen. Ondanks alle redenen die we hebben genoemd, lijken oefeningen met lage belasting gericht op de motorische controle effectief te zijn om lage rugpijn te verbeteren. Er is heel veel onderzoek dat core stabilisatie oefeningen heeft vergeleken met algemene versterkende oefeningen voor de lage rug. Sommige van deze onderzoeken van onder andere Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) laten zien dat low-load stabilisatieoefeningen misschien een heel klein beetje beter zijn in het verminderen van pijn op korte termijn, maar ze laten allemaal zien dat algemene versterkende oefeningen even effectief zijn op lange termijn.

Saragiotto

Dus hoewel core stability niet de heilige graal is, is het nog steeds een optie voor revalidatie. Dit is echter niet omdat de diepe lumbale spieren worden getraind om een instabiele wervelkolom te fixeren. Wij denken dat ze werken omdat ze vooral geschikt zijn aan het begin van een progressief belastingsprogramma van de wervelkolom. Net als bij andere oefenprogramma’s is het positieve resultaat waarschijnlijk te verklaren door aspecifieke effecten zoals “diffuse noxious inhibitory control (DNIC)”, het vrijkomen van pijnverminderende chemicaliën in de hersenen, misschien gewoon meer beweging op zich, of psychosociale factoren zoals verminderde bewegingsgerelateerde angst, toegenomen zelfvertrouwen, enz., maar eigenlijk weten we het gewoon niet!

Dus als je de lastige draw-in manoeuvres achterwege laat, is het goed om je bekkenkantelingen, doead bugs, bird-dogs, Waiter’s bow, enzovoort te trainen. Maar doe ze met het idee van een geleidelijk belastingsprogramma en niet met het idee om selectief diepe spieren te activeren om de wervelkolom te stabiliseren. Als het concept van een instabiele wervelkolom aan een patiënt wordt uitgelegd, kan dat veel kwaad doen en onnodige zorgen en angstgerelateerde bewegingen creëren.

Oké, dit was een wat langere blog over de mythe van core stability. Meer inhoud zoals deze over de wervelkolom kan je vinden in onze online cursus “Physiotherapy of the Spine”.
Hartelijk dank voor het lezen!

Literatuur

Allison GT. Abdominal muscle feedforward activation in patients with chronic low back pain is largely unaffected by 8 weeks of core stability training. Journal of physiotherapy. 2012;58(3):200.

Coulombe BJ, Games KE, Neil ER, Eberman LE. Core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. Journal of athletic training. 2017 Jan 1;52(1):71-2.

Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2640-50.

Jarod Hall’s Video on Back Pain and Core Stability: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk

Lederman E. The myth of core stability. Journal of bodywork and movement therapies. 2010 Jan 1;14(1):84-98.

Lima PO, Oliveira RR, Moura Filho AG, Raposo MC, Costa LO, Laurentino GE. Concurrent validity of the pressure biofeedback unit and surface electromyography in measuring transversus abdominis muscle activity in patients with chronic nonspecific low back pain. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2012 Oct;16(5):389-95.

Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC musculoskeletal disorders. 2007 Dec 1;8(1):90.

Luomajoki HA, Beltran MB, Careddu S, Bauer CM. Effectiveness of movement control exercise on patients with non-specific low back pain and movement control impairment: a systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice. 2018 Aug 1;36:1-1.

Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European Spine Journal. 2012 Jul 1;21(7):1301-10.

Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for nonspecific low back pain: a Cochrane review. Spine. 2016 Aug 15;41(16):1284-95.

Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2014 Dec 1;15(1):416.

Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, Mannion AF. Is a positive clinical outcome after exercise therapy for chronic non-specific low back pain contingent upon a corresponding improvement in the targeted aspect (s) of performance? A systematic review. European Spine Journal. 2012 Apr 1;21(4):575-98.

Vasseljen O, Unsgaard-Tøndel M, Westad C, Mork PJ. Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2012 Jun 1;37(13):1101-8.

Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, Cai B, Hua YH, Wu M, Wei ML, Shen HM. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PloS one. 2012 Dec 17;7(12):e52082.

Wong AY, Parent EC, Funabashi M, Kawchuk GN. Do changes in transversus abdominis and lumbar multifidus during conservative treatment explain changes in clinical outcomes related to nonspecific low back pain? A systematic review. The Journal of Pain. 2014 Apr 1;15(4):377-e1.

Phy arrow right
Terug

VERGROOT GRATIS UW KENNIS OVER LAGE RUGPIJN

5 absoluut cruciale lessen die je niet op de universiteit zal leren en die jouw zorg voor patiënten met lage rugpijn onmiddellijk zullen verbeteren zonder ook maar één cent te hoeven betalen

free back pain course