3 Waarheden Die De Hogeschool Je Niet Vertelde Over Radiculair Syndroom

Radicular syndrome

Ik ben er zeker van dat veel studenten en therapeuten geleerd hebben dat radiculaire pijn en radiculopathie een dermatomaire verdeling volgen. Maar is dat echt waar en precies zoals we het uit de leerboeken hebben geleerd?
Laten we allereerst onderscheid maken tussen radiculaire pijn en radiculopathie. Hoewel “radiculaire pijn” en “radiculopathie” in de literatuur als synoniemen worden gebruikt, zijn ze niet hetzelfde. Radiculaire pijn wordt gedefinieerd als “pijn opgewekt door ectopische ontladingen afkomstig van een dorsale wortel of zijn ganglion”. Het is de neuropathische, elektrische pijn die patiënten langs het been voelen lopen.

Radiculopathie is weer een andere, aparte entiteit. Het is een neurologische toestand waarbij de geleiding langs een spinale zenuw of de wortels ervan geblokkeerd is (Bogduk et al. 2009). Dit leidt tot objectieve tekenen van verlies van neurologische functie, zoals gevoelsverlies, hypoesthesie of anesthesie genoemd in de ernstige vorm, motorisch verlies, parese of atrofie genoemd in de ernstige vorm, of verminderde reflexen, hyporeflexie of areflexie genoemd als ze volledig afwezig zijn. Als radiculaire pijn of radiculopathie of beide aanwezig zijn, spreken we over radiculair syndroom, wat een overkoepelende term is.

Volgt radiculaire pijn een dermatomisch patroon?

Oké, laten we nu eens kijken of radiculaire pijn een dermatomisch patroon volgt. Een studie van Murphy et al. (2009) observeerde pijnpatronen bij patiënten met radiculaire pijn en vond het volgende:

Radiculaire pijn in de cervicale wervelkolom volgde in slechts 30% van de gevallen een dermatomale verdeling, terwijl dit in de lumbale wervelkolom met 36% iets beter was. Laten we nu eens kijken naar specifieke dermatoom afzonderlijk.

Voor de cervicale niveaus lijkt alleen C4 min of meer betrouwbaar te zijn met 60% – hoewel we hier voorzichtig moeten zijn met de interpretatie, aangezien er slechts 2 patiënten waren met een aangetaste zenuwwortel op C4. Alle andere niveaus lijken niet betrouwbaar te zijn.

Het wordt niet veel beter voor de lumbale wervelkolom:

Het lijkt erop dat alleen niveau S1 min of meer betrouwbaar is met 65% van de patiënten met een S1 zenuwwortelcompressie die pijn rapporteerden in de dermatomale distributie van S1. Alle andere niveaus volgden niet regelmatig een dermatomale verdeling. Het moet echter gezegd worden dat Murphy en collega’s patiënten includeerden met multi-level ziekte, wat waarschijnlijk de betrouwbaarheid wat verminderde. Een andere, meer recente studie van McAnany et al. (2019) observeerde pijnpatronen bij cervicale radiculopathie. Zij vonden dat slechts 54% paste in het reguliere dermatoompatroon zoals beschreven in het Netter anatomieboek. In de niet-standaard verdeling verschilden de dermatoomniveaus met 1,68 niveaus craniaal of caudaal van de standaard.

Hoe betrouwbaar zijn dermatomen, myotomen en reflexen?

Oké, dus als radiculaire pijn niet betrouwbaar is en meestal wordt gemeld als schietende, elektrische pijn langs de hele distributie van de arm of het been – hoe betrouwbaar zijn onze dermatomen, myotomen en reflexen dan?

Een studie van Rainville et al. (2017) vergeleek sensorische veranderingen en zwakte bij patiënten met C6 en C7 radiculopathie. Zij concludeerden dat deze symptomen beperkte waarde hebben om onderscheid te maken tussen de twee niveaus. Al Nezari et al. (2013) voerden een meta-analyse uit om te zien of een perifeer neurologisch onderzoek in staat is om het niveau van een lumbale discusherniatie te diagnosticeren. Zij stellen dat sensorische, motorische en reflextesten allemaal een lage sensitiviteit, matige specificiteit en beperkte diagnostische accuratesse hadden om het niveau van de discusherniatie te bepalen. Dus hoewel een neurologisch onderzoek kan helpen om de aanwezigheid van radiculair syndroom te bevestigen en de hypofunctie te beoordelen om een basislijn vast te stellen en de voortgang van de behandeling te volgen, kan het niet het niveau van zenuwwortelcompressie bepalen.

Wat is nu de reden dat onze dermatoomkaarten zo onbetrouwbaar zijn? De literatuur vermeldt verschillende mogelijkheden. Ten eerste is er een enorme variabiliteit in de plexus brachialis en de plexus lumbosacialis. Als we kijken naar kadaverstudies voor de plexus brachialis, werd een typische tekstboekanatomie van de plexus brachialis slechts in 37-77% van de gevallen gevonden. Twee belangrijke variaties zijn beschreven in de plexus brachialis:

Er is sprake van “prefixatie” wanneer zenuwwortel C4 in belangrijke mate bijdraagt tot de plexus en T1 niet of slechts in geringe mate. Deze variatie heeft een prevalentie van 26-48%. De tweede variatie wordt “postfixatie” genoemd. Dit is het geval als er slechts weinig of geen bijdrage is van C5 en een aanzienlijke innervatie van T2. Deze variatie komt voor bij 4% van de bevolking. Een prefixatie of postfixatie kan het waargenomen patroon van cervicale radiculopathie craniaal of caudaal verschuiven, afhankelijk van de aanwezige anatomische variant.

Een tweede reden is dat intradurale verbindingen van wortelknopen bij meer dan 50% van de kadavers worden gevonden bij C5 en C6 en C6 en C7. Een dergelijke verbinding tussen wortelknopen van verschillende zenuwwortels wordt anastomose genoemd.

Ten derde bevatten de handboeken die vaak worden gebruikt in medische gezondheidsprogramma’s meerdere, tegenstrijdige dermatoomkaarten. Bovendien vertoont de basis die aan de basis lag van de dermatoomkaarten, diverse gebreken. Zo is de kaart van Garrett en Keegan uit 1948 tot op de dag van vandaag nooit bevestigd door vervolgstudies, maar toch wordt deze kaart meestal gebruikt in leerboeken. Lee et al. (2008) hebben de literatuur geëvalueerd en een samengestelde dermatoomkaart gemaakt op basis van gepubliceerde gegevens uit 5 papers die zij experimenteel het meest betrouwbaar achtten. Hun kaart ziet er als volgt uit, wat misschien een beetje verschilt van wat jij en wij op school hebben geleerd:

Oké, laten we samenvatten: Dus noch radiculaire pijn, noch radiculopathie lijken een strikt dermatomaal patroon te volgen van de dermatoomkaarten die we op school hebben geleerd. Dus met ons klinisch onderzoek, zijn we waarschijnlijk niet in staat om te bepalen welke zenuwwortel is aangetast. Tegelijkertijd is deze informatie waarschijnlijk veel belangrijker voor chirurgen dan voor ons als fysiotherapeuten. Als iemand last heeft van radiculaire symptomen vanuit L5 of S1 zal dat waarschijnlijk onze behandelstrategie niet wezenlijk veranderen. Je kan doorgaan met jouw neurologische beoordeling om radiculopathie te bevestigen en de mate van hypofunctie te evalueren. Tegelijkertijd moet je rekening houden met de grote mate van anatomische variatie en dat het onmogelijk is te voorspellen welk niveau aangetast is.

Goed, we hopen dat deze bloog de vraag grondig heeft beantwoord. Geef hieronder je commentaar als je verbaasd was over het feitelijke bewijs en als je nog vragen hebt. Veel van deze informatie en nog veel meer is te vinden in onze online cursus over de wervelkolom.

Bedankt voor het lezen!

Groet,

Kai

Phy arrow right
Terug
Gratis 5-Daagse E-Mailcursus

VERGROOT GRATIS UW KENNIS OVER LAGE RUGPIJN

5 absoluut cruciale lessen die je niet op de uhogeschool zal leren en die jouw zorg voor patiënten met lage rugpijn onmiddellijk zullen verbeteren zonder ook maar één cent te hoeven betalen

Gratis lage rugpijn cursus