2부: 젊은 PT가 더 젊은 PT에게 전하는 임상 진주와 조언

지난주 블로그에 게재된 Jarod Hall 박사의 "젊은 PT가 후배 PT에게 전하는 임상적 진주와 조언"을 재미있게 읽어주셨기를 바랍니다. 그렇다면 이 글의 두 번째 부분을 확인해 보세요!
Jarod의 블로그는 http://drjarodhalldpt.blogspot.com 에서 확인할 수 있습니다.

약간의 브레인스토밍과 삶의 의미에 대해 숙고하는 시간을 가진 후, 첫 번째 게시물에서 몇 가지 좋은 조언을 빠뜨렸다는 결론에 도달했습니다. "1편도 나쁘지 않았는데 속편이 나오면 항상 내리막길을 걷는다!"라고 생각하시는 거 알아요.

그렇지 않기를 바랍니다! 다음은 제가 처음 시작했을 때 알았더라면 좋았을 정보 목록에 대한 간단한 업데이트입니다. 제 목표는 PT 분야의 뛰어난 인재들에게서 배운 정보를 중간에서 고생하지 않고 전수하여, 이 직업이 계속해서 더 발전하고 존경받을 수 있도록 하는 것입니다. 이제 더 이상 고민하지 않고 목록의 두 번째 부분을 소개합니다:

저는 환자에게 더 나아지기 위해 필요한 것이 무엇인지 물어보는 것이 매우 효과적이라는 것을 알게 되었습니다. 때로는 "그래서 당신을 보러 왔어요!"라고 말하며 임상의로서 최고의 기량을 발휘할 수 있는 여지를 열어두기도 합니다. 하지만 가끔은 "여기가 약해서 X가 필요한 것 같아요" 또는 "Y를 해결하는 방법만 알아낼 수 있다면 도움이 될 것 같아요"라는 말을 하기도 합니다. 그러면 환자에게 자신이 확신하는 치료법을 제공하면서 동시에 생리적으로 환자에게 가장 도움이 될 수 있는 다른 치료법을 판매할 수 있는 멋진 상황을 맞이하게 됩니다.
우리가 학교에서 배운 것처럼 동원 및 조작을 매우 구체적으로 할 수는 없으므로 PPIVM과 PAIVM에 대해 걱정하지 마세요. 연구 결과에 따르면 숙련된 치료사도 동일한 레벨을 허용 가능한 신뢰도로 정확하게 촉진할 수 없으며, 조작 기술은 여러 척추 레벨에 걸쳐 힘을 분산시키고 양쪽을 공동화시키는 것으로 나타났습니다. 수기 치료의 효과는 현재 연구에 따르면 구체적이라기보다는 훨씬 더 일반화되어 있을 가능성이 높습니다. 이 주제에 대한 포스팅을 여기에서 작성했습니다. 그래서 가장 최근에 만난 학생이 "젠장, 이 말을 해주셔서 정말 다행이에요. 수업 시간에 이 모든 것을 촉진해 보라고 했는데 못했을 때 최악의 물리 치료사처럼 느꼈던 제가 미친 게 아니란 걸 이제 알았거든요!!!"라고 말했죠.
환자의 어깨에 PROM과 같은 수기 기법을 사용하면서 가능한 한 많은 신체 접촉을 하세요. 치료사, 특히 젊은 치료사들이 가까이 다가가서 환자의 팔을 잡고 안전하다고 느끼도록 하는 대신 구식 우물가의 크랭크처럼 환자의 팔을 잡고 있는 것을 너무 자주 봅니다.

환자가 너무 심하게 경계를 하고 있기 때문에 환자가 편안하지 않고 경계를 하고 있기 때문에 가능한 범위 근처에도 접근할 수 없다면 PROM을 하는 것이 무슨 소용이 있을까요? 가능한 한 많은 연락 창구를 활용하여 고객을 지원하고 고객이 충분히 휴식을 취할 수 있도록 하세요.

문을 열고 들어오는 모든 환자의 모든 동작을 일일이 수동으로 근육을 검사하는 데 많은 시간을 소비하는 것은 그만두는 것이 좋습니다. 고니오메트리와 MMT에 대한 전체 수업을 들으셨겠지만, 실제로는 환자가 실제로 움직이는 방식을 평가하고 치료 동맹을 구축하거나 환자의 상태에 대해 교육하는 데 사용할 수 있는 시간을 낭비하고 있습니다. MMT를 사용하는 것이 좋은 때가 있나요? 물론, 하지만 전반적으로 3점 이상이면 너무 많이 팔렸고....그리고 믿을 수 없을 정도로 주관적입니다.
외재적 큐잉과 내재적 큐잉을 사용해 보세요. 쪼그려 앉거나 착지할 때 고관절 내전 및 대퇴골 내회전이 있는 환자에게 무릎을 일직선으로 유지하라고 말하는 대신 발을 바닥에 박거나(고관절 외회전) 쪼그려 앉을 때 바닥에 가상의 선을 긋도록 하세요. 제가 여러 번 사용해본 방법 중 효과가 좋았던 것은 환자의 무릎에 거울과 점을 찍어 외적 시각적 피드백을 주는 것입니다. 환자에게 점들이 서로 떨어지지 않도록 지시합니다. 또는 16세 치어리더가 치어 점프를 할 때 착지할 때 R쪽 무지외반증이 심한 경우, 무릎에 웃는 표정을 짓고 착지할 때 서로 보지 말라고 말할 수 있습니다(실화이고 효과가 좋았습니다).
노시보가 무엇인지 알아보고 노시보 효과가 발생하는 상황을 만들지 않도록 최대한 노력하세요. 탈장, 튀어나온, 펀치, 닳은, 퇴화 등의 단어 사용을 중단하고 대신 짜증, 예민함, 위협적인 'X' 방향으로 대체하세요. 이러한 대체 단어는 환자에게 일시적인 문제라는 인상을 줍니다. 개선될 수 있고 개선될 문제
코어가 불안정하다고 말하지 마세요... 그렇지 않을 가능성이 높습니다... 수많은 연구에서 코어 안정화 운동이 요통에 일반 운동보다 낫지 않다는 사실이 밝혀졌습니다. 환자가 약하고 흔들리는 척추를 상상할 때 발생할 수 있는 노시보 효과는 말할 것도 없습니다. 대신 위협 인식을 감소시키는 운동(반복적인 동작, 신경 미끄러짐, 자세), 새로운 동작을 탐색하는 운동(팔꿈치 엎드리기, 고양이 낙타, 골반 기울이기 등), 환자를 움직이게 하고 시스템에 부하를 주거나 도전하는 운동(스쿼트, 데드리프트, 역 하이퍼, 케이블 저항 회전 등) 등의 카테고리로 요통에 대한 운동을 생각해보세요.
근막은 마술이 아닙니다. 흥미로운 조직이며 때때로 통증 / 기능 장애에 역할을 할 가능성이 높지만 최근 몇 년 동안 만병 통치약은 아닙니다..... 그리고 그렇게 단호하게 배운 대로 풀어서는 안 됩니다. '근막의 아버지'라 불리는 사람조차도 근막을 둘러싼 모든 과대광고와 마케팅 전략에 지쳐가고 있습니다.

"저는 '근막'이라는 단어가 지겨워졌어요. 저는 40년 동안 이를 선전해왔고, 얼마 전 뉴욕에서 '근막의 아버지'로 불리기도 했습니다(좋은 뜻으로 한 말이지만...) - 이제 '근막'이 유행어가 되어 모든 것, 모든 것에 사용되고 있는 지금, 저는 이 단어에서 최고 속도로 후퇴하고 있습니다. 물론 근막은 중요하며 사람들은 근막이 생체역학에 미치는 영향을 이해해야 하지만 만병통치약도 아니고 모든 질문에 대한 해답도 아니며 일부 친구들이 말하는 것의 절반도 하지 못합니다."라고 말합니다.

-톰 마이어스(근막의 아버지)

근육이 정말 '뻐근하게' 느껴진다면 실제로는 근육의 움직임이 제한되어 있는 경우가 거의 없습니다. 대부분의 경우 이러한 긴장감은 중추 신경계가 말초의 입력에 기반하여 지각하기 때문에 발생합니다. 근육 약화, 신경 이동성 감소, 관절 과잉 운동과 같은 위협에 대한 인식에 따른 보호적 방어일 수 있습니다. 위협을 줄이거나 조직을 강화하면 긴장감을 줄일 수 있습니다. 저는 정기적으로 전문 발레 댄서들과 함께 작업하는데, 그분들은 어떤 식으로든 긴장을 늦추지 않습니다. 하지만 엉덩이, 발목, 종아리, 목 등이 뻐근하다는 불만을 가지고 정기적으로 저를 찾아옵니다. 그들은 움직임이 빡빡하고 제한적이라고 느끼지만, 우리 대부분은 꿈도 꿀 수 없는 범위의 동작을 아름답게 움직일 수 있다고 말합니다. 신경 동원 기술과 근육을 느슨한 자세로 단단하지만 고통스럽지 않은 압력을 가하는 것은 무용수들이 느끼는 위협과 '긴장감'을 줄이는 데 놀라운 효과를 발휘합니다.
부상당한 러너 환자를 위해 할 수 있는 가장 좋은 일은 균형 잡힌 강화 프로그램을 제공하는 것입니다....기간...더 강한 시스템은 고장을 줄이면서 더 많은 힘을 지탱할 수 있습니다.
내측 경골 스트레스 증후군이나 PFPS(1, 2번 달리기 부상)와 같은 만성적인 문제가 있는 러너의 경우 보폭을 줄이고 케이던스를 늘리는 것만으로도 큰 효과를 볼 수 있습니다. 이렇게 하면 발이 더 바로 밑에 닿게 되어 지면 반력이 원위 방향으로 감소하고 더 큰 근육에 근위 방향으로 작업량이 증가합니다. 160bpm보다 높은 케이던스를 촬영하세요.
앞발로 치면 일반적으로 발, 발목, 종아리에 힘이 더 많이 분산되는 반면, 중간에서 뒷발로 치는 패턴은 무릎과 엉덩이에 더 많은 힘이 전달됩니다. 가끔씩 타격 패턴을 바꾸면 다양한 조직이 '휴식'을 취하는 데 도움이 될 수 있습니다.
러닝 관련 부상을 줄이기 위한 신발 선택에 있어 현재로서는 환자가 보고한 편안함이 가장 좋은 조언입니다.

뮌더만 A, 스테파니신 DJ, 흑인 BM. 신발 인서트의 신발 착용감과 인체 측정 및 감각 요인 간의 관계. 메드 사이언스 스포츠 운동. 2001;33(11):1939-45.
"다양한 모양과 소재의 편안한 신발 깔창을 사용하면 부상 빈도를 줄일 수 있습니다. 이 연구 결과는 피험자별 특성이 신발 인서트의 편안함에 대한 인식에 영향을 미친다는 것을 보여주었습니다."
라이언 MB, 발리언트 GA, 맥도날드 K, 타운튼 JE. 세 가지 수준의 신발 안정성이 여성 러너의 통증 결과에 미치는 영향: 무작위 대조군 실험. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
"이 연구 결과는 발 유형에 따라 신발 내전증 제어 시스템을 처방하는 현재의 접근 방식이 지나치게 단순하고 잠재적으로 해로울 수 있음을 시사합니다."
Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. 해병대 기본 훈련에서 발바닥 모양에 따른 운동화 배정의 부상 감소 효과. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
"이 전향적 연구는 다른 부상 위험 요인을 고려한 후에도 발바닥 표면의 모양에 따라 신발을 배정하는 것이 부상에 거의 영향을 미치지 않는다는 것을 보여주었습니다."
Nielsen RO, Buist I, Parner ET et al. 중성화를 신은 초보 러너의 발 내전은 부상 위험 증가와 관련이 없습니다: 1년간의 전향적 코호트 연구. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
"이번 연구 결과는 중성 러닝화를 신고 달리기를 시작하는 초보 러너들 사이에서 중등도의 발 내전이 부상 위험 증가와 관련이 있다는 널리 퍼진 믿음과 모순됩니다."
또한, 부상 발생률 차이/1000km 달리기에서는 내전족이 중립족보다 -0.37(-0.03~-0.70), p=0.03의 현저히 낮은 부상 발생률/1000km 달리기(-0.37)를 보였습니다.

최근 연구에 따르면 달리는 동안 "과도하게 내전"하는 사람들은 실제로 달리기 관련 부상 위험이 낮습니다....예, 맞습니다. 12번의 위 연구 참조

러너들과 함께 일하는 데 관심이 있다면 크리스 존슨과 톰 굼이 누구인지 알아보고 최대한 빨리 팔로우하세요. Zeren PT와 러닝피지오.
환자에게 홈 알람 시스템의 관점에서 통증을 설명합니다. 뇌가 위협을 감지할 때 통증을 느끼는 것처럼 위험을 감지하면 알람이 울립니다. 통증이 지속되면 경보 시스템의 트리거가 매우 쉽게 작동할 수 있습니다. 누군가 창문을 깨서 알람을 울릴 필요 없이 앞마당 잔디에 바람이 불기만 하면 됩니다. 마찬가지로, 조직 손상이 발생하거나 물리적으로 "잘못된" 무언가가 통증을 유발하는 대신 아주 작은 움직임으로 인해 경보 시스템이 작동하여 불필요하게 통증을 경험할 수 있습니다. 이 비유는 환자와 통증 과학에 대해 더 깊이 이야기할 때 훌륭한 아이스 브레이커가 되는 경향이 있습니다.
경보 시스템의 비유를 한 단계 더 발전시켜 신체의 다른 부위에 퍼지는 통증이나 통증을 설명하는 데 사용할 수 있습니다. 외출 중인데 집 알람이 울렸는데 이를 끄기 위해 자리를 비웠다면 이웃이 깨어날 가능성이 높습니다. 마찬가지로 신체의 경보 시스템이 지속적으로 울리면 "이웃을 깨우고" 원래 부위보다 더 넓은 부위 또는 이전에 뇌가 통증을 유발하기 위해 신경 태그를 개발했던 오래된 부상 부위에서 통증을 경험하기 시작할 수 있습니다.
환자에게 목에 작은 발목이 여러 번 삐었다고 채찍질 부상을 설명합니다. 크게 걱정할 필요는 없습니다. 대부분의 환자들은 발목 염좌를 겪은 후 잔여 통증 없이 잘 낫습니다. 채찍질 부상 후 환자에게는 회복에 대한 자신감과 확신이 초기에 무엇보다 중요합니다.
3개월에 통증이 있는 환자는 조직이 치유된 후에도 2년이 지난 후에도 통증이 남는 경우가 많으므로 3개월 이내에 환자가 통증에서 벗어날 수 있도록 가능한 모든 방법을 시도하세요. 연구에 따르면 채찍질 부상 환자의 30~40%가 지속적인 통증으로 발전한다고 합니다. 이 사람들은 우리의 도움이 필요하며 신경계가 손상되어 있기 때문에 통증 과학 교육이 반드시 필요합니다.
현재 증거에 따르면 '트리거 포인트'는 존재할 수도 있고 존재하지 않을 수도 있으므로(적어도 전통적인 정의에서는 존재하지 않을 가능성이 훨씬 더 높습니다.) 환자에게 모든 환자에게 백만 개의 트리거 포인트가 있다고 설명하지 마세요. 원저자인 트래블과 사이먼스조차도 평가자 간 오차 3.3~6.6cm에 가까운 정확도로 트리거 포인트 위치에 동의하지 못했습니다. 지금 당장 트리거 포인트라는 것이 존재하지 않는다고 노골적으로 말하는 것은 아니지만, 만약 존재한다고 해도 우리가 배운 기본적인 설명만큼 명확하지 않다는 것을 말하고 있는 것입니다. 실제로 존재한다면, 이는 특정 말초 신경 그룹에 국소적인 신경 생리학적 변화를 일으키는 위협 지각으로 인한 일종의 PNS 및/또는 CNS 감작과 관련이 있을 가능성이 높습니다. 따라서 강력한 위약 이상으로 자침이 효과가 있다면(그리고 이것은 큰 경우입니다), 트리거 포인트에 특정 침을 놓을 필요가 없을 것입니다. 시침의 효과가 있다면 국소적인 신경근 접합부보다는 신경계의 전반적인 변화에 의한 것일 가능성이 높습니다. (이는 현재 제가 이해하고 있는 문헌에 근거한 개인적인 의견입니다. 동의하지 않으셔도 좋습니다!)
환자, 특히 고령 환자에게 도전하세요. 노란색 테라밴드 함정에 빠지지 마세요! 그들의 시스템은 여전히 적응할 수 있으며, 그들이 할 수 있는 일에 놀랄 수도 있습니다. 더 좋은 점은 아이들이 스스로 놀랄 수도 있다는 것입니다!
커뮤니티에서 차별화된 이름을 만들고 싶다면. 자동 조종 장치에 의존하는 피곤한 PT가 되지 마세요. 환자 교육을 통해 차별화하세요. 교육을 통해 환자는 재활에 투자하고, 조언한 대로 운동을 해야 하는 이유를 이해하며, 운동을 해야 할 이유를 갖게 됩니다. 이는 더 나은 개선과 더 많은 추천으로 이어집니다. 소문은 생각보다 빠르게 퍼집니다.
이것은 약간의 깃털을 주름지게 할 수 있지만, 건강하고 비교적 좋은 몸매를 유지하기 위해 최선을 다하는 것이 좋습니다. 아놀드 슈왈제네거를 입으라는 얘기는 아니지만, 연구에 따르면 사람들이 외모를 보고 첫인상을 결정하는 데 1초도 채 걸리지 않는다고 합니다. 흥미롭게도 이미 도출된 결론을 바꾸는 것은 의외로 어렵다는 것을 보여줍니다. 운동에 대해 한두 가지 정도는 알고 있고 환자가 요구하는 것을 쉽게 수행할 수 있는 것처럼 보이면 처방한 운동의 주식을 사는 것이 훨씬 쉬워질 수 있습니다. 이 같은 전제는 모든 사람이 헬스장에서 경이로운 유전학을 가진 근육질 남자에게 운동 조언을 구할 때 구석에서 열심히 운동하는 마른 남자의 절반만 알거나 모를 때 설명할 수 있습니다. 유명인이 건강에 대한 조언을 할 때 다시 볼 수 있습니다. 제니 맥카시= 말할 것도 없습니다. 겉모습이 좋고 대중의 시선을 받는다는 이유만으로 사람들은 그들의 말을 복음으로 받아들입니다. 안타깝게도 결국에는 환자와의 소통이 조금 더 쉬워질 수 있습니다.
본질적으로 '나쁜' 운동 목록은 없습니다. 부상, 해당 운동을 완료할 수 있는 거동 능력 부족, 해부학적 차이 또는 운동 중 통제력 저하로 인해 특정인이 수행해서는 안 되는 특정 운동이 있습니다. 하지만 어떤 운동이 한 명 또는 몇 명에게 좋지 않다고 해서 모든 사람에게 좋지 않다는 의미는 아닙니다. 신체는 시간이 지남에 따라 안전한 점진적 과부하에 꾸준히 적응하는 역동적인 시스템입니다. 데드리프트도 나쁘지 않고, 스쿼트도 나쁘지 않고, 숄더 프레스도 나쁘지 않고, 크런치도 나쁘지 않고, 좋은 아침은 허리를 반으로 찢는 것이 아니며, 무릎을 펴는 것도 나쁘지 않습니다. 필요한 이동성, 제어 기능, 점진적인 부하만 있으면 됩니다.
환자에게 거꾸로 된 보스에서 온갖 운동을 시키지 마세요. 심전도를 증가시키지 않으며 생활에서 '기능적'인 어떤 것으로도 이월할 수 있는 특이성이 없습니다. 교육의 구체성이라는 오래된 필수 요소는 여전히 매우 중요합니다. 근력을 키우고 실제 기술을 연습하여 성능을 향상하세요.

ACL 재건술 후 선수를 운동에 복귀시킬 때 한쪽 다리 홉이나 Y발란스만으로는 충분히 운동할 수 없습니다. 운동선수는 피곤하고 피로가 쌓이면 컨트롤이 무너지게 됩니다. 선수를 최대한 피로하게 만들어 게임 상황을 시뮬레이션한 다음, 테스트하여 운동 복귀 후 실제로 어떤 모습일지 미리 살펴보세요.
자궁경부암 환자에게 체크박스를 체크한 것처럼 편안함을 느끼기 위해 VBI 자세 테스트에 매달리지 마세요. VBI 자세 검사는 기껏해야 평범한 수준이며, 실제로 척추 동맥에 HVLAT보다 더 큰 스트레스를 줄 수 있습니다. 개입 전 경추를 검사할 때는 증상과 심장 병력을 확실히 파악하는 것이 훨씬 더 중요합니다.
근력 운동과 컨디셔닝에 관심이 있으시다면 Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky, Chris Beardsley가 누구인지 알아보세요.
영양에 관심이 있으신 분은 Alan Aragon, James Fell, 스펜서 나돌스키를 찾아보세요.
마지막으로, 좋은 맥주를 좋아하는 법을 배우시길 강력히 추천합니다. 크래프트 맥주와 같은 좋은 PT는 누구나 알고 있습니다... 그리고 네트워킹과 같은 것들