ACL 재구성 후 실행으로 돌아가기

바트 딩겐 박사

언제 다시 러닝을 시작할 수 있나요? 클리닉에서 ACL 재건술을 받은 환자에 대한 질문을 기억하시나요? 선수들의 러닝 복귀를 위해 정보에 입각한 임상적 결정을 내릴 수 있다고 얼마나 확신하십니까? 이 블로그에서는 ACL 재구성 후 실행을 재개하는 이유, 내용 및 방법에 대해 간략하게 설명합니다.

러닝 복귀가 중요한 이유는 무엇인가요?

현재 저희는 ACL 재활을 하나의 연속체로 간주하고 있습니다(Dingenen & Gokeler 2017). 끝을 염두에 두고 시작합니다. 재활 중에 수행하는 각 운동, 세트, 반복 횟수 또는 결정은 최종 목표인 운동 능력 회복을 위한 작은 단계로 간주할 수 있습니다. 적절한 달리기 역학은 재활 전반에 걸쳐 더욱 발전해야 하는 고강도 및 다방향 운동 능력의 기초가 됩니다. 아니면 운동 능력을 향한 여정에서 가속, 감속, 방향 전환, 민첩성 메커니즘을 어떻게 구현할 수 있을까요?

따라서 달리기 복귀는 환자에게는 물론 치료하는 물리치료사에게도 신체적 관점뿐만 아니라 심리적 관점에서도 전체 치료 과정에서 중요한 이정표가 됩니다. "확인, 다시 달릴 수 있어요!" 통증, 부기, 운동 범위 제한, 근육 위축과 같은 부상의 결과에서 회복하고 기초적인 움직임 패턴에 초점을 맞춘 운동을 하는 데 몇 주가 지나면 환자는 일반적으로 마침내 달리기로 돌아갈 날을 고대하고 열망하게 됩니다! 하지만 언제 다시 운영할 수 있을까요? 이 질문에 답하기 위해서는 먼저 다른 질문에 답해야 합니다: 실행이란 무엇인가요?

실행이란 무엇인가요?

재활 과정 전반에 걸쳐 작업 기반 진행을 할 때는 달리기의 생체역학적 요구 사항을 이해해야 합니다. 기본으로 돌아가 보겠습니다. 달리기 중에는 가속과 감속이 번갈아 가며 발생하는데, 이를 일반적으로 흡수와 생성이라고 합니다(Novacheck 1998). 간단히 말해서, 한쪽 팔다리에 번갈아 착지하는 것입니다. 와, 정말요? 예! 너무 논리적으로 들릴지 모르지만, 그래도 환자가 부하가 적은 양반다리 스쿼트라는 멋진 '재활'을 한 후 다시 달리기를 시도하는 경우가 얼마나 많은지 알고 싶지 않을 것입니다. 아, 네, 보스볼에서 언급하는 것을 잊을 뻔했습니다. 이 선수들이 달리기에 실패한 것이 놀라운 일일까요?

각 단계의 지면 반동력은 체중의 약 2~3배에 달합니다. 이러한 높은 피크 부하와 함께 선수는 일반적으로 준비된 부하를 훨씬 초과하는 부하율과 누적 부하를 받게 됩니다. 다시 말하지만, 이 선수들이 달리기에 실패한 것이 놀라운 일일까요?

정상적인 달리기 중에 가장 높은 피크 부하가 발생하는 근육은 특히 종아리와 대퇴사두근입니다(Dorn 2012). 안타깝게도 이러한 근육, 특히 이러한 특정 근육군에 대한 재활이 부족했던 사람들은 달리기를 다시 시작하거나 나중에 스포츠로 복귀할 때 상당한 근력 부족이 나타나는 것이 일반적입니다. "하지만 내 훈련은 적어도 기능적이에요"... 음, 목표하는 작업의 요구에 대비하기 위해 고립된 근력 훈련은 어떻습니까? 대퇴사두근과 종아리가 핵심 우선 순위가 되어야 합니다. 다시 말하지만, 이 선수들이 달리기에 실패한 것이 놀라운 일일까요?

ACL 재구성 후 실행 중 일반적인 적자 또는 문제점은 무엇인가요?

시상면 무릎 운동역학 및 동역학은 ACL 재건술 후 단기(3개월), 중기 및 장기(ACL 재건술 후 최소 5년까지) 달리기 시 가장 큰 영향을 받는 것으로 나타났습니다(Pairot-de-Fontenay et al.). 2019). 보다 구체적으로, 체계적 검토 결과를 종합한 결과 다음과 같은 강력한 증거가 보고되었습니다:

• 무릎 최대 굴곡 각도 감소
• 낮은 내부 무릎 확장 모멘트
• 무릎 내부 확장 모멘트 비율 감소

ACL 재건 후 달리기 자세 단계에서 반대쪽 및 대조군 사지에 비해 관련 사지에서 더 높은 비율을 보였습니다 (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

대퇴사두근 및 햄스트링 근력 비대칭과 무릎 기능은 수술 기술이 아닌 ACL 재건 후 달리기 중 무릎 운동학 및 동역학 모두에 비례했습니다(Pairot-de-Fontenay et al. 2019). 상관관계를 조사한 연구에서 인과 관계를 추출할 수는 없지만, 앞서 언급한 생체역학적 변화와 관련하여 (편심) 대퇴사두근의 힘과 힘 발달 속도의 역할이 인정되었습니다(Spencer et al. 2020, 알자케린 외. 2021). 흥미롭게도 재건 후 시간만으로는 달리기 중 무릎의 생체 역학을 회복하기에 충분하지 않은 것으로 보입니다. 이러한 생체 역학적 변화를 동반한 달리기의 주기적 반복은 향후 무릎 증상과 무릎 골관절염을 유발하는 요인 중 하나일 수 있습니다.

환자를 어떻게 평가할 수 있나요?

네, 궁금해 하셨던 질문입니다. 안타깝게도 현재 임상적 결정을 내릴 때 참고할 수 있는 문헌은 매우 제한적입니다. 대부분의 연구는 개인적인 의견이 지배적입니다.

Rambaud 등의 범위 검토에서는 다음과 같이 말합니다. (2018)에 따르면 1981년부터 2016년까지 201건의 연구 결과에서 가장 자주 보고된 러닝 복귀의 기준은 시간이었습니다. 수술 후 중앙값은 12주로 보고되었습니다. 그러나 얼마나 많은 환자가 단기 또는 장기적으로 증상이 악화되거나 새로운 부상을 입었거나 생체 역학에 변화가 있었는지는 불분명했습니다. 임상, 강도 또는 성과 기반 기준을 보고한 연구는 5건 중 1건 미만이었습니다(거의 대부분 저자가 자체적으로 선정한 기준).

최근에는 파이로 드 퐁뜨네(Pairot de Fontenay et al. (2021)에서는 햄스트링 자가 이식을 이용한 ACL 재건술을 받은 35명의 참가자를 대상으로 단기적 성공의 잠재적 예측 인자의 예측 가치를 평가했습니다. 참가자가 14일 동안 10회 달리기 세션으로 구성된 달리기 복귀 프로그램을 스스로 선택한 속도로 증상 악화 없이 완료하면 성공적인 달리기 복귀로 간주합니다.

잠재적 예측 인자가 포함되어 있습니다:

• 국제 무릎 문서 위원회(IKDC)의 주관적 무릎 양식입니다;
• ACL 부상 후 스포츠 복귀 설문지(ACL-RSI);
• 대퇴사두근과 햄스트링 근력은 벨트로 고정된 휴대용 동력계로 등척성으로 평가하며, 테이블에 앉아 엉덩이와 무릎을 90° 구부린 상태에서 측정합니다;
• 스텝다운 내구성 테스트;
• 수정된 별 여행 균형 테스트

이 연구 결과에 따르면 IKDC 점수는 단기적 성공을 예측하는 유일한 유의미한 지표였습니다. IKDC에서 64/100점 이상을 받은 환자는 부작용 없이 달리기를 다시 시작할 수 있는 가능성이 3배 더 높았습니다. 점수가 높을수록 환자가 부하를 견딜 수 있는 전반적인 능력(심리적, 신체적, 사회적 요인의 혼합)이 높다는 것을 반영할 수 있습니다. 이 연구의 한계는 상대적으로 제한된 표본 규모, 증상만을 대상으로 한 매우 단기간의 평가, 참가자들의 자발적인 선택이라는 점입니다.

마찬가지로, 이와메 외 (2021)에서 83명의 ACL 재건 환자를 평가한 결과, 대퇴사두근 강도(등속성 강도 평가로 평가)를 체중으로 나눈 값이 수술 3개월 후 달리기 복귀와 독립적으로 연관성이 있는 것으로 나타났습니다. 여기서 컷오프 점수는 1.45 Nm/kg이었습니다. 이 연구를 읽으면서 두 가지 걱정이 들었습니다:

1/ 성공적인 조깅에 대한 그들의 정의: 참가자들은 고통이나 불안감 없이 최대한 빨리 달리기 시작하고 속도를 높이도록 지시받았습니다. 평균 시속 9km 이상의 속도로 달린 사람은 성공한 것으로 간주했습니다. 평균 속도가 9km/h 미만이면 성공하지 못했습니다. 이 연구에서는 생체 역학에 대한 정보는 제공되지 않았습니다.

2/ 운동선수들이 대퇴사두근 근력(흔히 "정상" 값으로 사용되는)을 3Nm/kg 정도 달성할 수 있다는 점을 고려하면 1.45Nm/kg은 달리기 복귀에 상당히 낮은 수치입니다(<50%). 전체 임상 처방인 약 70%의 사지 대칭 지수(LSI)보다 낮습니다. 그러나 환자 그룹의 운동 수준이 명확하게 정의되지 않았기 때문에 이 연구 그룹에서 이러한 값의 해석은 어렵습니다. 현재로서는 어느 정도가 충분한지 알 수 없지만, 1.45Nm/kg은 선수들이 다시 달리기에는 다소 낮은 수치로 보입니다.

예를 들어 햄스트링 이식 및 동종 이식에 비해 신근 메커니즘에 직접적인 영향을 미치는 이식 유형을 가진 운동선수에서 대퇴사두근 근력 결핍이 더 오래 지속된다는 것은 잘 알려져 있습니다(Brinlee et al. 2022). 따라서 뼈-슬개건-뼈(BPTB) 및 대퇴사두근 이식 수술을 받은 선수의 경우 달리기 복귀가 더 지연될 수 있습니다. 마찬가지로 다른 관련 부상 및/또는 수술 절차(예: 반월상 연골판 또는 연골)로 인해 달리기 복귀가 더욱 지연될 수 있습니다. 관련 부상을 입은 대부분의 환자는 4~6주가 지나면 정상적으로 걷기 어렵습니다. 몇 주 후에 어떻게 적절하게 실행될 수 있을까요?

요약하자면, 현재의 연구 결과는 임상의로서 우리에게 어느 정도의 불확실성을 남깁니다. 일부 연구에서는 러닝 복귀의 '성공'과의 관계를 평가했지만, 성공적인 러닝 복귀의 정의에 대해서는 논란의 여지가 있습니다. 달리기 중 생체 역학적 결함을 나타내는 증거를 고려할 때, 생체 역학적 평가를 추가하는 것은 논리적인 다음 단계로 보입니다. 다음 섹션에서는 일상 업무에서 임상적 의사 결정을 내리는 데 도움이 되도록 문헌에서 제시하는 복귀 기준의 예를 간략히 소개합니다. 향후 연구에서는 다른 기준을 사용할 수 있는지 또는 사용해야 하는지 여부를 정의해야 합니다.

1. 임상 기준

• 통증 < 2/10 NPRS
• 유출 또는 흔적 없음
• 무릎 굴곡률 95% LSI
• 무릎을 완전히 펴기(Rambaud et al. 2018)

참고: 무릎이 불편한 상태에서 다시 달리는 것은 좋은 생각이 아닙니다. 더 높은 하중을 가하는 활동을 시작하기 전에 무릎이 진정되었는지 확인하세요.

2. 근력 기준

• 격리된 근력 평가 대퇴사두근: LSI > 70%
• 대퇴사두근/체중 > 1.45Nm/kg. 앞서 언급했듯이 이 값은 운동선수에게는 너무 낮을 수 있습니다. 70% 계산을 고려하면 약 2.1 Nm/kg이 될 수 있지만, 현재로서는 어느 정도면 충분한지 알 수 없습니다.
• 싱글 레그 프레스 > 체중의 1.25배(Buckthorpe et al. 2020)
• 앉아서 종아리 들어 올리기 > 체중의 1.5배(O'Neill et al. 2019)
• 뒤꿈치 올리기 지구력 25회 이상 반복; 

참고:

• 효율적으로 달리기 위해서는 적절한 양의 반응성 근력도 필요하다고 주장할 수 있지만, 이는 아직까지 ACL 재건 환자 및 달리기 복귀와 관련하여 연구된 바가 없습니다.
• 기준을 얼마나 엄격하게 달성해야 하는지는 개인의 운동 수준과 달리기 복귀 속도에 따라 달라질 수 있습니다.

3. 기능적 성능 기반 기준

• 싱글 레그 스쿼트, 싱글 레그 착지 및 보행 패턴의 질적 성능.
• 정량적 기반: 한쪽 다리로 반복적으로 착지하여 단일 다리 착지 능력을 평가합니다: 몇 개나 되나요? 30? (헤링턴 외. 2013)

4. 환자 보고 결과 측정(PROMS)

IKDC > 64(파이로 드 퐁뜨네 외, 2015). 2021).

5. ACL 재구성 후 시간

앞서 언급했듯이 12주면 충분한지는 알 수 없지만, 근력 기반 기준을 더 엄격하게 적용하면 대부분의 선수는 달리기 복귀가 더 늦어질 것입니다. 개인적으로 저는 ACL 재활 과정에서 달리기와 같은 보다 역동적인 활동으로 진행하기 전에 근력 운동을 더 오랜 시간 지속하는 이 접근 방식을 더 좋아합니다. 동시에 무릎 관절은 생물학적 관점에서 회복하는 데 더 많은 시간을 할애할 수 있습니다.

6. 교육 부하 기준

달리기를 시작하기 전에 점진적인 달리기 준비 기간을 포함해야 합니다. 스킵 변형은 점진적인 부하 크기, 부하 속도 및 누적 부하로 달리기를 준비하기 위한 좋은 부하 자극을 제공할 수 있습니다(McDonnell et al. 2019). 실행으로 돌아갈 때도 프로그레시브 시작을 사용하여 프로그램을 실행합니다. 달리기 복귀 시에는 달리기 생체역학(시공간적 특성, 운동학, 동역학)을 평가하는 것도 필수적입니다. 첫 번째 실행이 완벽하지 않더라도 당황하지 마세요. 달리기에도 익숙해져야 합니다.

결론적으로, 복귀는 ACL 재활에서 중요한 단계라고 할 수 있습니다. 서두르지 말고 천천히 시간을 들여 열심히, 꾸준히, 스마트하게 훈련한 후 더 역동적인 활동을 진행하세요. 정기적인 테스트를 통해 훈련 처방을 안내하면 장애가 발생할 위험이 낮아질 수 있습니다.

이 개요가 클리닉에서 다시 러닝을 시작하기로 결정하는 데 도움이 되길 바랍니다!

최선을 다하세요,

Bart

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