족저근막병증 치료: 충격파, 운동 또는 조언?

소개

약 1년 전, 저희는 Riel 등의 연구를 기반으로 한 연구 리뷰를 발표했습니다. (2023)에서 족저근막병증 환자의 통증을 개선할 수 있는 옵션을 연구했습니다. 조언과 발뒤꿈치 컵만 받은 그룹(PA), 조언과 발뒤꿈치 컵 및 하지 운동(PAX), PAX와 코르티코스테로이드 주사(PAXI) 등 어떤 그룹에서도 최소 임상적으로 유의미한 차이를 넘어서는 임상적 개선은 발견되지 않았습니다. 이 연구에서는 어떤 치료법도 다른 치료법보다 우월하지 않다는 것이 밝혀졌기 때문에, 족저근막병증 치료는 여전히 임상의에게 어려운 과제입니다. 인구의 3.6%~9.6%가 앓고 있는 근골격계 퇴행성 질환인 만큼 많은 물리치료사들이 이러한 환자를 진료하고 있지만, 안타깝게도 여전히 해결이 어려운 질환으로 남아 있습니다. 강화 운동이 족저근막병증의 증상 완화에 도움이 될 수 있다는 일반적인 생각은 슬개골 및 아킬레스 건 병증의 증거에서 전이되었지만 족저근막은 직접적인 인라인 근육 부착이 없기 때문에 일반 힘줄로 간주되지 않기 때문에 다른 신체 부위에서 얻은 증거가 여기에 직접적으로 적용될 수 없습니다. 충격파 치료에 대한 증거는 일관성이 없고 항상 방법론적으로 엄격하지는 않습니다. 그렇기 때문에 이 연구의 저자들은 족저근막병증 관리에 사용 가능한 모든 옵션을 비교하는 이 연구를 수행하고자 했습니다.

방법

이 무작위 대조 시험은 족저근막병증 발 뒤꿈치 통증 치료에 대한 조언과 맞춤형 발 보조기를 병행한 요골 체외충격파 치료(rESWT), 가짜 rESWT, 표준화된 운동 프로그램의 효과를 조언과 맞춤형 발 보조기 단독 치료와 비교하여 조사하는 것을 목표로 했습니다.

대상 환자 18세에서 70세 사이의 일반의가 발뒤꿈치 통증으로 의뢰한 환자들이었습니다. 내측 종골 결절의 촉진 시 국소 통증 및 압통이 3개월 이상 지속되어야 하며, 수치 평가 척도(NRS)에서 지난 주 활동 중 강도가 최소 3점 이상이어야 합니다.

필수 포함 기준에 해당하는 환자를 초대하여 임상 검사 및 기준선 평가를 실시한 후 네 가지 치료 그룹 중 하나로 무작위 배정했습니다. 이번 방문에서 물리치료사는 병인, 원인, 예후에 대한 표준화된 정보를 전달하고 통증 허용 범위 내에서 신체 활동을 유지하고 쿠션이 있는 적절한 신발을 사용하도록 조언했습니다. 이 정보가 담긴 교육용 리플렛도 함께 제공되었습니다. 다음으로 모든 환자는 공인 보철사/정형외과 전문의에게 의뢰되어 발의 3D 스캔을 통해 반강체 재료로 맞춤형 발 보조기를 준비했습니다.

그런 다음 참가자들은 네 그룹 중 하나에 무작위로 배정되었습니다:

조언과 맞춤형 발 보조기만으로는 부족합니다.
동일한 조언과 보조기 및 방사형 체외충격파 치료(rESWT)를 병행합니다.
동일한 조언과 보조기 플러스 가짜 RESWT
동일한 조언과 보조기, 고부하 운동 프로그램 제공

족저근막병증 치료 — 에서: Heide 외, Br J Sports Med. (2024)

조언과 맞춤형 보조기를 받은 그룹은 모든 참가자가 신체 활동 유지, 적절한 신발, 하중 관리에 대한 표준화된 조언을 받았습니다. 3D 발 스캔을 통해 맞춤형 보조기가 제공되었으며 반강체 소재로 제작되었습니다. 이것은 일반적인 치료 프로토콜을 받는 대조군입니다.
rESWT 그룹은 매주 3회의 rESWT 치료를 받았습니다.
Sham-rESWT 그룹은 적용 방법은 동일하지만 치료 효과가 없는 가짜 시술을 매주 3번씩 받았습니다.
운동 그룹은 발가락 아래에 수건을 말아 놓은 상태에서 계단에서 수행하는 일방적 발 뒤꿈치 올리기와 일방적 다리 스쿼트로 구성된 프로그램을 수행했습니다. 운동은 최대 12회 반복(RM)의 부하로 시작하여 12주 동안 6 RM까지 점차적으로 부하를 줄였으며, 운동당 3세트씩 진행했습니다. 이 프로그램은 일주일에 세 번씩 12주 동안 진행되었으며, 그 중 8번은 물리치료사가 감독했습니다.

이 연구의 주요 결과 측정은 지난 주 활동 중 발뒤꿈치 통증으로, 6개월 시점에 NRS를 사용하여 평가했습니다. 임상적으로 중요한 최소한의 차이는 2점입니다. 다른 2차 결과는 기준점, 3개월, 6개월, 12개월 시점에 평가했습니다.

지난 주 휴식 시 발뒤꿈치 통증(NRSr),
건강 관련 삶의 질을 평가하는 RAND-12 건강 상태 인벤토리(RAND-12) 점수. 총 12문항으로 구성되며, 정신적 요소 요약 점수(MCS12)와 신체적 요소 요약 점수(PCS12)의 두 가지 점수가 생성됩니다. 점수 범위는 0에서 100까지이며, 점수가 높을수록 건강 상태가 양호함을 나타냅니다.
통증, 뻣뻣함, 어려움, 활동 제한, 사회적 문제 등 5가지 하위 척도로 구성된 34개 문항으로 구성된 지역별 환자 보고 결과 측정인 FFI-RS(발 기능 지수 개정 단문형) 점수입니다. 총 점수는 0점에서 100점까지이며, 점수가 낮을수록 발 건강이 좋다는 것을 나타냅니다.
환자가 한 가지 질문에 답하는 PGIC(환자 글로벌 변화 인상) 척도입니다: '연구 시작과 비교했을 때, 현재 전반적인 건강 상태는 어떻습니까? 가능한 응답은 1부터 7까지로, 1은 '매우 좋아짐', 4는 '변화 없음', 7은 '매우 나빠짐'이었습니다.

결과

참가자 200명은 무작위로 네 가지 치료 그룹 중 하나에 동일하게 배정되었습니다. 흡연 여부, 양측 통증의 유무, 증상 지속 시간, 매일 진통제를 사용하는 것 외에는 두 그룹이 동일하게 나타났습니다.

주요 결과: 6개월 추적 관찰 결과, 중재 그룹과 대조 그룹 간에 통증 감소에 있어 유의미한 그룹 간 차이는 발견되지 않았습니다. 모든 그룹에서 사전 정의된 임상적 관련성 임계값을 초과하는 유의미한 개선이 관찰되었습니다. 즉, 상담 및 맞춤형 발 보조기에 이러한 치료를 추가해도 추가 혜택이 제공되지 않습니다.

2차 결과에서도 마찬가지로 휴식 시 발뒤꿈치 통증(NRSr), 발 기능 지수 수정 약식(FFI-RS), RAND-12 건강 상태 인벤토리 점수, 환자의 전반적인 변화 느낌(PGIC) 등 2차 결과에서도 그룹 간 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다. 베이스라인부터 6개월 추적 관찰까지 2차 결과 측정의 그룹 내 평균 변화는 가짜-RESWT 그룹의 RAND-12에서 도출된 MCS12 점수를 제외한 모든 중재 그룹에서 통계적으로 유의미한 개선을 보였습니다.

질문과 생각

이 연구는 현재 족저근막증을 치료하는 가장 좋은 방법은 단 하나도 없다는 것을 보여주었습니다. 모든 개입이 불만을 개선했지만, 조언과 맞춤형 발 보조기만 제공한 비교군 개입에 비해서는 개선되지 않았습니다. 족저근막병증 환자에게 올바른 교육을 하고 발 보조기를 제공하면 추가 치료가 필요하지 않은 것으로 보입니다. 이러한 분들을 돕고자 하는 저희의 마음이 불편하실 수도 있습니다. 그러나 이 연구 결과에 따르면 다른 치료법은 효과가 없으므로 사용을 뒷받침할 증거가 없습니다.

이 연구 결과는 Riel 등의 연구 결과를 따르고 있습니다. (2023)을 약 1년 전에 검토한 바 있습니다. 특히 족저근막은 운동 치료가 사용되는 다른 힘줄과 직접 비교할 수 없다는 것을 알고 있기 때문에 향후 시험에서 더 나은 결과가 발견 될 수 있습니다.

프로토콜별 분석 결과 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다. ESWT 그룹과 가짜 ESWT 그룹에서 높은 준수율이 등록되었지만 자세한 내용은 제공되지 않았습니다. 운동 그룹에서는 이 수치가 약간 더 낮았습니다(74%). 이것이 변화를 가져올 수 있었을까요? 그러나 36번의 세션에 참석해야 하는 것보다 3번의 치료만 참석하면 되는 사람들의 순응도가 더 높을 것으로 예상되는 것은 놀라운 일이 아닙니다.

괴상한 이야기

이 연구는 숙련된 물리치료사가 있는 전문 치료 환경에서 수행되었지만, 연구 결과에 따르면 조언과 맞춤형 보조기에 rESWT, 가짜 rESWT 또는 표준화된 운동 프로그램을 추가하는 것은 추가적인 이점을 제공하지 않는 것으로 나타났습니다. 이는 1차 의료 서비스 제공자가 족저근막증을 치료할 때 기본적인 조언과 보조기보다 이러한 개입을 우선시할 필요가 없다는 것을 의미합니다.

블라인드 및 무작위 배정 등 엄격한 설계를 통해 연구 결과를 강화했습니다. 그러나 운동 그룹의 높은 순응도와 이전 치료의 영향 가능성, 실제 재수술을 받는 것에 대한 환자의 믿음은 족저근막병증 관리의 복잡성을 강조합니다.

이 연구는 족저근막병증 관리에 대한 이해에 기여하며, 조언과 맞춤형 보조기를 통한 표준 치료에 비해 rESWT 및 구조화된 운동 프로그램의 제한적인 추가 이점을 강조합니다. 향후 연구에서는 조언의 내용과 전달 방식, 다양한 보조기 유형의 효과, '기다림과 관찰' 접근 방식을 통한 자연스러운 경과를 최적화하는 방안을 모색해야 합니다.

집으로 가져갈 메시지

족저근막병증 치료의 경우, rESWT, 가짜 rESWT 또는 표준화된 운동 프로그램과 조언 및 맞춤형 발 보조기를 함께 사용하면 조언 및 맞춤형 발 보조기만 사용하는 경우에 비해 발 뒤꿈치 통증이 크게 개선되지 않습니다. 이러한 결과는 임상에서 표준화된 조언과 보조기에 중점을 두는 것이 일차적인 치료 접근법임을 뒷받침합니다.