소개

이전의 두 가지 다기관 RCT에서 관절경적 고관절 수술이 보존적 치료보다 우수한 것으로 나타났지만, 이 연구들은 젊은 환자에 초점을 맞추었습니다. 비구 순열 파열 증상이 있는 고령자의 경우, 어떤 치료 옵션이 선호되는지 불확실합니다. 또한 고령자는 고관절 관절경 검사 후 결과에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 고관절 골관절염의 징후를 보이는 경우가 많습니다. 따라서 고령자가 관절경적 고관절 수복술의 혜택을 받을 수 있는지는 불분명합니다. 이 연구는 40세 이상의 음순 파열 증상이 있는 환자를 대상으로 진행되었습니다.

방법

단일 센터 RCT는 MRI로 확인된 증상이 있는 슬개골 파열 환자를 대상으로 실시되었습니다. 무작위 배정 전에 모든 참가자는 코르티코스테로이드 주사와 가정 운동 프로그램을 포함한 최소 8주간의 감독하에 코어 기반 물리 치료로 구성된 3개월의 보존적 치료를 완료했습니다. 3개월 후에도 개선이 나타나지 않는 경우, 환자를 무작위로 이 임상시험에 참여시켰습니다.

모든 관절경 시술은 표준화되어 한 명의 외과의사가 수행했습니다. 수술 후 프로토콜은 외과의와 물리치료사가 공동으로 개발했습니다. 보존적 치료를 받도록 무작위로 배정된 참가자들을 위한 물리 치료 프로토콜은 보행 정상화와 운동 범위 최적화를 목표로 하는 24주간의 감독 운동 프로그램과 근력 운동을 천천히 통합하는 것으로 구성되었습니다.

이 연구의 결과는 무작위 배정 후 12개월 시점의 국제 고관절 결과 도구(iHOT-33)와 수정된 해리스 고관절 점수(mHHS)로 측정했습니다. 2차 결과는 고관절 결과 점수 일상 생활 및 스포츠 활동 하위 척도(HOS-ADL 및 HOS-SSS), 비관절염성 고관절 점수, 하지 기능 점수, 시각 아날로그 척도 통증 점수로 측정되었습니다. 이러한 결과는 무작위 배정 후 기준 시점과 3, 6, 12개월 후에 수집되었습니다.

결과

90명의 환자를 대상으로 81명을 12개월 동안 추적 관찰했습니다. 이들의 연령은 40세에서 67세 사이였습니다. 관절경 검사 그룹은 42명의 참가자로 구성되었으며 39명은 물리 치료만 받았습니다. 평균 190일이 지난 후 28명의 환자가 관절경 검사로 전환하는 높은 크로스오버가 발생했습니다.

치료 의도 분석 결과, 관절 내시경은 물리 치료만 받은 경우에 비해 치료 기간 동안 전체 평균 iHOT-33 및 mHHS 점수가 유의미하게 높았습니다. 민감도 분석 결과 치료 의향 분석의 결과가 확인되었습니다.

질문과 생각

교차 치료는 환자가 최소 14주 이상의 물리 치료를 완료하고 치료 물리 치료사가 환자가 물리 치료만으로 가능한 최대 개선을 달성했다고 판단한 경우에만 허용되었습니다. 피험자의 교차 참여를 허용하는 것은 환자가 임상시험을 중도 포기하는 것을 방지하는 옵션이 될 수 있습니다. 그러나 이는 연구를 무효화하여 결론을 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 그러나 저자는 치료 의도 분석에 이어 여러 민감도 분석(치료받은 대로 분석, 치료 실패 분석)을 수행하여 이 문제를 해결하려고 노력했습니다. 치료받은 그대로의 분석은 참가자들이 치료를 받은 그대로 분석하고 교차 분석 전 피험자의 점수는 물리 치료 그룹에, 교차 분석 후에는 수술 그룹에 점수를 부여하는 것을 의미했습니다. 치료 실패 분석에서는 크로스오버 전 점수를 12개월 점수로 추정했습니다.

모든 참가자는 무작위 배정 전에 3개월간의 보수 프로그램을 이수했습니다. 이것이 결과에 영향을 미쳤는지 알아보는 것도 흥미로웠을 것입니다. 이로 인해 관절경의 효과가 확대되었으며 환자에게 수술 전 집중 물리 치료 프로그램에 등록하도록 조언해야 할까요?

결과를 자세히 살펴보면 관절 내시경 그룹이 물리 치료 그룹보다 더 나은 성과를 보였지만, 관절 내시경에 들어가지 않고 물리 치료를 받은 참가자들도 상당히 호전된 것을 알 수 있습니다. 이는 연구에 포함되고 무작위 배정되기 전에 최소 3개월의 비수술적 치료가 '실패'해야 한다는 사실과 함께 일부 환자는 개선을 기대하기 전에 여기에서 요구되는 3개월보다 더 많은 시간을 물리 치료에 투자해야 할 수도 있음을 의미할 수 있습니다. 안타깝게도 이 임상시험은 비수술적 치료의 성공 예측 요인을 조사하기에는 역량이 부족했기 때문에 아직 명확하지 않습니다.

괴상한 이야기

이 연구는 매우 잘 설계되었으며, 피험자 교차 처리 문제, 프로토콜 편차를 명확하게 설명하는 문제 등 RCT에서 종종 놓치는 몇 가지 요소를 고려했습니다. 의사 결정이 잘 이루어졌고 그 영향을 적절히 고려했습니다. 예를 들어, 12개월의 결과는 매우 짧게 보일 수 있습니다. 그러나 저자들은 증거를 통해 주제가 교차될 것으로 예상했다고 주장했습니다. 엔드포인트가 길면 크로스오버가 높아져 두 번째 유형의 오류가 발견될 위험이 있을 수 있습니다. 연구팀은 "임상적으로 정보를 제공할 수 있을 만큼 충분히 길지만 환자가 배정된 치료군에 머물도록 장려하고 완전한 재활을 위한 시간을 제공할 수 있을 만큼 짧은" 일차 평가지표를 선택했습니다.

그 결과, 방사선학적 골관절염이 제한적인 환자에서 수술 후 PROM의 개선이 퇴니스 등급이 높은 환자(따라서 방사선학적 골관절염의 징후가 더 많은 환자)에 비해 유의하게 더 높은 것으로 나타났습니다. 이는 40세 이상의 경우 조기 수술이 더 나은 결과를 가져올 수 있음을 시사하는 것으로 보입니다. 그러나 이는 이 연구의 주요 목적이 아니었으며, 이 연구에서는 이를 탐구하기 위한 목적으로 진행되지 않았습니다. 따라서 본 연구에서는 이를 가정할 수 없습니다.

집으로 메시지 보내기

관절경 검사는 40세 이상의 비구 순열 파열 증상이 있는 환자에서 치료 옵션으로 고려할 수 있습니다. 골관절염의 징후가 있는 경우에도 수술은 좋은 결과를 가져올 수 있습니다. 이 임상시험에서는 환자를 무작위 배정하기 전에 수술 전 물리치료를 사용했기 때문에 이것이 관절경 검사 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 코르티코스테로이드 주사와 물리 치료를 포함한 3개월의 보존적 치료에 '실패'한 환자 중 물리 치료 그룹에 무작위로 배정된 일부 환자들은 놀라운 호전을 보였는데, 이는 관절경 검사로 진행하기 전 3개월의 보존적 치료가 너무 짧을 수 있다는 것을 의미할 수 있습니다.

참조

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). 40세 이상의 환자에서 증상이 있는 비구 열구 파열 치료를 위한 고관절경 검사 대 물리 치료: 무작위 대조군 시험. 미국 스포츠 의학 저널, 49(5), 1199-1208.