무릎 관절염에 스테로이드 주사나 물리 치료가 필요할까요?

소개

무릎 골관절염(OA)은 장애의 주요 원인입니다. 글루코코르티코이드 주사(GCI)가 일반적으로 1차 치료제로 사용되지만 상반된 보고가 존재합니다. 임상 진료 지침에 따라 GCI에 대한 권장 사항이 다른 경우가 많습니다.

물리 치료는 일반적인 증상과 기능 장애를 장단기적으로 완화할 수 있습니다. 여기에 더해 진통제의 감소는 흥미로운 부산물이 될 수 있습니다. 흥미롭게도 대규모 데이터베이스 분석에 따르면 무릎 인공관절 전치환술을 받기 전에 물리치료를 받는 것보다 GCI를 받는 것이 4배 더 높은 것으로 나타났습니다.

이번 연구에서는 GCI의 효과를 물리 치료와 비교했습니다.

방법

대상 환자는 군 의료 시스템의 수혜자이며 현역 또는 퇴역 군인 또는 가족입니다. 충족해야 하는 기준은 미국 류마티스 학회의 기준과 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 1~4등급으로 평가된 골관절염의 방사선학적 증거와 함께입니다. 지난 12개월 동안 무릎에 대해 GCI 또는 물리치료를 받은 환자는 제외되었습니다. 환자들은 1:1 비율로 물리 치료 또는 GCI에 배정되었습니다. 무작위 배정 전에 환자들은 현재 가이드라인에 따라 OA, 신체 활동, 영양, 비만의 관계를 다루는 교육을 받았습니다.

GCI는 숙련된 의사가 관리했습니다.

환자들은 4개월과 9개월 후에 추가 주사(3회 이하)의 적절성을 포함하여 재평가를 받았습니다. 물리 치료에는 운동, 관절 운동, 우선순위, 투약 및 진행에 관한 임상적 추론이 포함되었습니다. 일반적인 세션에는 연습에 앞서 수동 기술이 포함되었습니다. 피험자들은 초기 4~6주 동안 최대 8회의 치료 세션을 받았으며, 물리 치료사와 합의한 경우 4개월과 9개월에 1~3회 추가 세션을 선택할 수 있습니다.

주요 결과 측정은 1년 후 웨스턴 온타리오 및 맥마스터 대학 골관절염 지수(WOMAC)를 사용했습니다. 2차 결과 측정은 글로벌 변화 평가 척도(GRC), 타임업 앤 고(TUG), 대체 단계 테스트(AST)였습니다. WOMAC MCID는 기준치 대비 12~16% 개선되었습니다.

선험적 검정력 분석 결과, 시간 및 그룹에 대한 상호작용 효과를 감지하려면 138명의 피험자가 필요했습니다.

결과

이 연구에는 156명의 환자가 등록했으며, 남성과 여성의 비율은 거의 같았고 평균 BMI는 31.5였습니다. GCI 그룹에 속한 환자들은 평균 2.6번의 주사를 맞았습니다. 물리 치료 그룹의 환자들은 평균 11.8회의 치료 세션을 받았습니다. 물리 치료 그룹의 9%도 주사를 맞았습니다. 반대로 GCI 그룹의 18%는 물리 치료도 받았습니다.

베이스라인의 평균 WOMAC 점수는 두 그룹 모두 약 93/240점이었습니다. 1년 후 GCI 그룹은 55.8/240으로, 물리 치료 그룹은 37.0으로 낮아져 낮을수록 좋았습니다.

표 2 데일 등 무릎 관절 질환 — 에서: NEJM, Deyle 2020

GRC 척도에서는 물리 치료 그룹이 "상당히 좋아졌다"(+5), GCI 그룹이 "보통으로 좋아졌다"(+4)고 답했습니다. 또한 물리치료를 받은 환자들은 TUG와 AST에서 더 나은 성적을 보였습니다.

질문과 생각

물리 치료를 위한 큰 '승리'인 것 같습니다. 자세한 내용을 살펴보겠습니다. 우선, 모든 환자가 극적인 개선을 경험한 것은 아닙니다. 물리 치료 그룹에서는 약 10%가 임상적으로 의미 있는 개선을 보이지 않은 반면, 주사 그룹에서는 25%가 개선되었습니다.

개선된 사람들은 후속 조치와 비교했을 때 첫 4주 동안 상당히 큰 폭으로 개선되었습니다. 이는 불만 사항에 대한 제공자 연락, 교육 세션, 평균으로의 회귀 또는 복합적인 원인으로 설명할 수 있습니다. 접촉 시간은 연구의 첫 번째 제한 사항 중 하나입니다. 물리 치료 그룹에 속한 환자들은 물리 치료 예약 횟수가 현저히 많았으며, 이는 결과를 바꿀 수 있었습니다.

또한 기간에 대한 공정한 비교인가요? 글루코코르티코이드 주사를 완전히 끊지 않고 사용하면 몇 주 이상 지속되지 않는다는 것을 알고 있습니다. 몇 달은 말할 것도 없습니다(참고).

괴상한 이야기

주목할 만한 점은 그룹 간 차이(18.8, 95% CI 5.0 - 32.6)에 대한 불확실성을 나타내는 신뢰 구간(CI)이 크다는 점입니다.

물리 치료 그룹은 도수 치료, 운동, 교육 등 다양한 치료 방식을 받았습니다. 반면, 미국 류마티스/관절염 학회에서는 도수 치료를 하지 말 것을 권장합니다. 그 외에는 여러 가지 개입으로 인해 '작동하는 성분'을 평가하기가 어렵습니다.
연구에 따르면 주사의 효과는 단기간에 그치는 것으로 나타났습니다. 12개월 추적 관찰은 무리한 요구라고 생각할 수도 있지만, 두 번째, 세 번째 주사는 선택 사항입니다.

이 연구의 마지막 한계는 다기관 임상시험으로 설정되었다는 점입니다. 두 센터 중 한 곳에서는 적격 환자를 4명만 지원했기 때문에 모든 것이 계획대로 진행되지는 않았습니다.

2차 분석 결과 물리 치료에 탁월한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 저자들이 정확히 지적했듯이 이것이 연구의 목표가 아니었기 때문에 명확한 결론을 내릴 수는 없습니다. 이차적 결과는 연구가 뒷받침되지 않았기 때문에 신중하게 접근해야 합니다.

이것은 고품질의 절실히 필요한 연구입니다. '가이드라인 기반 복합 물리 치료'는 치료사의 해석에 따라 달라지기 때문에 복제하기는 어렵지만, 앞으로 더 많은 사례가 발표될 것으로 기대됩니다.