소개

어깨 문제와 병리는 신뢰할 수 없는 임상 검사, 불분명한 예후, 강력한 치료 지침의 부재로 인해 진단과 관리가 어려운 경우가 많습니다. 운동 요법과 같은 일부 치료 방식은 RC 관련 어깨 증상에 대해 수동적인 접근 방식보다 더 나은 결과를 보여주지만(RC 관련 통증에 대한 리뷰를 보려면 여기를 클릭하십시오), 특정 운동이 우수하다고 확실하게 입증된 것은 없으며 환자 반응은 크게 다를 수 있습니다. 이러한 불확실성은 임상 의사 결정을 복잡하게 만들어 물리치료사가 어깨 질환을 관리할 때 명확한 경로를 찾지 못하게 합니다.

물리 치료에서 공유 의사 결정은 환자의 선호도, 가치, 기대치를 치료 계획에 반영하는 환자 중심 접근 방식입니다. 어깨 치료 권장 사항이 모호하다는 점을 고려할 때 이 협업 방식은 결과를 최적화하는 데 중요한 역할을 할 수 있습니다. 잠재적인 이점과 치료 결정에 더 많이 참여하고자 하는 환자의 요구에도 불구하고 공유 의사 결정은 아직 물리 치료 실무에서 널리 시행되고 있지 않습니다.

이 연구는 물리치료사가 어깨 질환을 관리할 때 물리치료에서 공유 의사 결정을 통합하는 방법을 탐구합니다. 현재의 관행과 증거를 검토함으로써 환자 중심 치료를 개선하는 데 있어 이러한 접근법의 중요성을 강조하고자 합니다.

방법

이 단면 관찰 연구는 단일 시점의 임상적 상호작용을 평가했습니다. 1차 진료에서의 초기 물리 치료 상담을 기록하고 분석하여 물리 치료에서 공유된 의사 결정의 통합을 평가했습니다.

참가자

• 물리치료사 네덜란드 일차 진료에 종사하는 면허를 소지한 의사들은 주로 저자들의 대학 소속과 전문가 네트워크를 통해 편의 표본 추출을 통해 모집되었습니다. 학계/전문가 네트워크에서 편의적으로 표본을 추출하면 의사 결정을 공유하는 경향이 있는 물리치료사를 과도하게 대표하여 결과가 편향될 수 있습니다.
• 환자: 목, 견갑골 부위, 가슴 부위 또는 근위 팔(원위 경계: 팔꿈치)에 국한된 통증 또는 기능 장애를 포함한 어깨 관련 증상이 있는 성인(만 18세 이상)을 대상으로 합니다. 적격 참가자는 물리 치료의 공동 의사 결정에 의미 있는 참여를 보장하기 위해 독립적으로 의사소통을 해야 했습니다.

편견을 최소화하기 위해 물리치료사나 환자에게 상담 중에 조사 중인 특정 성분에 대한 정보를 제공하지 않았습니다.

데이터 수집

연구에 참여한 각 물리치료사는 최대 6회의 초기 상담을 기록하도록 요청받았습니다. 표본 크기는 회귀 분석에 충분한 통계적 힘을 보장하기 위해 관찰자 OPTION-5 도구 (임상 진료에서 공유 의사 결정을 평가하기 위한 검증된 척도)를 기반으로 결정되었습니다. 이러한 접근 방식을 통해 연구진은 물리 치료에서의 공유 의사 결정과 다른 변수 간의 잠재적 상관관계를 파악할 수 있었습니다.

상담은 디지털 딕 터폰을 사용하여 오디오로 녹음했습니다. 물리치료사는 환자 인구통계(예: 나이, 성별), 임상적 특성(어깨 증상 기간), 의뢰 패턴(직접 방문 또는 의사 추천)도 문서화했습니다. 또한 분석을 위해 경력, 교육 수준, 연령, 성별을 포함한 치료사 수준의 데이터를 수집했습니다.

변수의 근거

이러한 변수의 선택은 물리 치료에서 공동 의사 결정이 여러 요인에 의해 어떻게 형성되는지를 보여주는 경험적 증거에 근거했습니다. 임상의 관련 변수(예: 경험 및 훈련)와 환자 관련 변수(예: 교육 수준 및 증상 만성화)는 협업적 의사 결정에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 의뢰 경로(예: 자가 의뢰 대 의사 지시)도 고려되었는데, 이는 선행 연구에 따르면 의뢰 경로가 상담 중 커뮤니케이션 역학에 영향을 미칠 수 있다는 점을 시사하기 때문입니다.

결과 변수

주요 결과는 물리 치료의 공동 의사 결정 수준이었으며, OPTION-5 척도를 사용하여 평가했습니다. 이 검증되고 신뢰할 수 있는 도구는 공유 의사 결정의 5가지 주요 영역에 걸쳐 임상의의 성과를 평가합니다: (1) 심의 작업 정당화, (2) 팀으로서의 심의 작업 정당화, (3) 환자에게 정보 제공, 옵션 설명 및 의견 교환, (4) 선호도 도출, (5) 선호도를 치료 계획에 통합하는 것의 5개 영역으로 구성되었습니다. 각 항목은 5점 리커트 척도(0점 = 전혀 노력하지 않음, 4점 = 매우 노력함)로 채점되며 총점은 최대 20점으로 합산됩니다. 해석 가능성을 위해 원시 점수는 0-100 범위로 재조정되었습니다.

평가자 교육 및 신뢰성

평가자 내 신뢰도를 보장하기 위해 3명의 연구원이 OPTION-5 채점에 대한 표준화된 교육을 받았습니다. 교육에는 클래스 내 상관 계수(ICC)가 0.6을 초과할 때까지 예시 인용문을 사용하여 실습 상담에 반복적으로 채점하는 것이 포함되었습니다.

캘리브레이션 프로세스

일관성을 더욱 높이기 위해 연구진은 세 차례에 걸쳐 12건의 물리치료 상담을 독립적으로 채점했습니다:

• 1라운드 상담 3회(ICC = 0.25)
• 라운드 2: 상담 4회(ICC = 0.50)
• 라운드 3: 상담 5회(ICC = 0.92)

그룹이 세 번째 라운드에서 사전 지정된 ICC 임계값인 0.6을 초과하면 나머지 오디오 녹음은 단일 평가자가 채점하여 신뢰성을 손상시키지 않고 효율성을 유지했습니다.

데이터 분석에 대한 자세한 내용은 괴짜에게 물어보세요 섹션에서 자세히 설명합니다.

결과

분석을 위해 총 100건의 초기 물리 치료 상담이 유지되었습니다. 이 상담에는 41명의 물리치료사가 참여했으며, 물리치료사 한 명당 1~6개의 세션이 기록되었습니다. 환자와 물리치료사의 특성은 다음 표 1에 나와 있습니다.

전체 상담의 평균 옵션 5 점수는 5점부터 70점까지 100점 만점에 27점(그림 1 참조)으로, 일상적인 업무에서 공유 의사결정 원칙이 제한적으로 구현되고 있음을 나타냅니다. 그림 2에서 볼 수 있듯이 점수 분포는 다음과 같이 나타났습니다:

• 5가지 항목 모두에서 1점(최소한의 노력)이 가장 많이 할당되었습니다.
• 모든 항목에서 모범 점수(4점)를 받은 상담이 없으며, 모범 사례 시연이 없음을 강조합니다.

SDM 수준과 관련된 특성.

다단계 회귀 분석 결과, OPTION-5 점수가 높은 세 가지 유의미한 예측 인자가 밝혀졌습니다(*p* < .05):

1. 임상의교육 석사 수준의 교육을 받은 물리 치료사는 공유 의사 결정 실행이 훨씬 더 높은 것으로 나타났습니다(*b* = 9.1, 95% CI [2.7, 15.4]).
2. 상담 기간 세션이 길수록 공유 의사 결정 성과가 개선되는 것으로 나타났습니다(*b* = 5.5, 95% CI [2.7, 8.3]).
3. 환자 연령 나이가 많은 환자가 더 많은 공유 의사결정 참여를 받았습니다(*b* = -1.8, 95% CI [-3.1, -0.4]).

질문과 생각

이 연구는 물리치료 실무에서 공유 의사결정 원칙을 제한적으로 준수하고 있음을 나타내는 평균 OPTION-5 점수가 100점 만점에 27점인 것에서 알 수 있듯이 공유 의사결정을 최선이 아닌 차선책으로 시행하는 것으로 나타났습니다.

표 2를 통해 구체적인 공유 의사결정 요소를 자세히 살펴보면 미묘한 패턴이 드러납니다. 치료 옵션에 대한 논의(항목 1)는 치료사의 74%가 대안을 제시하는 데 최소한의 노력을, 22%가 중간 정도의 노력을 보인 것으로 나타나 여전히 최선은 아니지만 상대적으로 가장 강력한 영역으로 나타났습니다. 더욱 문제가 되는 것은 치료사의 65%가 진정한 협력적 파트너십(항목 2)을 구축하기 위해 최소한의 시도만 했다는 것인데, 이는 환자를 평등주의적 참여를 통해 질환에 대한 생생한 경험의 전문가로 인정해야 하는 근본적인 공동 의사 결정 요건입니다.

특히 핵심 공유 의사결정 요소에 대한 결과는 놀라웠는데, 치료사의 1/3(33%)이 치료의 장단점을 설명하거나 환자의 이해를 확인하기 위해 전혀 노력하지 않았으며(항목 3), 마찬가지로 33%는 전혀 노력하지 않았고 43%는 논의된 치료에 대한 환자의 선호도, 기대 또는 우려를 탐색하는 데 최소한의 노력만 기울인 것으로 나타났습니다(항목 4). 이러한 결과는 요통 환자에 대한 안심 관행을 조사한 이전의 체계적 문헌고찰과 일치하며, 이 문헌고찰에서도 임상의가 환자의 우려에 대해 제한적으로 관여하는 것을 확인했습니다. 종합적인 분석에 대한 자세한 내용은 이전 게시물을 참조하세요.

이러한 연구 결과는 공유 의사결정 이론과 현재 실무 사이에 상당한 괴리가 있음을 강조하며, 특히 어깨 통증 관리의 맥락에서 공유 의사결정이 진단 및 치료의 복잡성을 고려할 때 특히 유용할 수 있다고 저자는 주장합니다. 그러나 이러한 관점은 표준화된 평가 프로토콜을 통한 진단 정확도 향상과 함께 어깨 통증에 대한 수동적 치료보다 능동적 치료의 우월성을 보여주는 기존 증거에 대한 신중한 고려가 필요합니다.

이러한 긴장은 공유 의사 결정의 진정한 본질과 실행에 대한 중요한 질문을 제기합니다. 중요한 것은 의사 결정을 공유하는 것을 단순히 환자에게 결정을 미루거나 임상 전문성을 포기하는 것으로 오해해서는 안 된다는 것입니다. OPTION-5 도구에서 알 수 있듯이 효과적인 공유 의사 결정은 환자의 증상에 대한 전문 지식을 전문 지식과 의도적으로 통합하고, 티치백 및 적극적인 경청과 같은 특정 커뮤니케이션 기술을 사용하며, 언어적 및 비언어적 참여를 통해 진정으로 협력적인 관계를 조성하는 정교한 임상 기술을 나타냅니다. 임상 커뮤니케이션 향상에 대한 추가 지침은 환자 중심 진료에 관한 Physiotutors 리소스를 검토하는 것이 좋습니다.

이 연구에서는 공유 의사 결정과 임상 결과 사이의 관계를 조사하지는 않았지만, 협업 치료에 대한 환자의 선호도와 현재 진료 현실 사이의 극명한 격차는 앞으로 두 가지 중요한 필요성을 강조합니다. 첫째, 엄격한 결과 연구를 통해 근골격계 치료에서 공유된 의사 결정이 치료 결과에 영향을 미치는지 여부와 그 방법을 입증해야 합니다. 둘째, 이 분야에서는 임상의가 피상적인 정보 공유를 넘어 진정한 공유 의사 결정으로 나아갈 수 있는 역량을 개발할 수 있도록 목표에 맞춘 교육 개입이 필요합니다.

괴상한 이야기

이 연구는 설명적 통계 방법과 추론적 통계 방법을 결합하여 물리치료 상담의 공동 의사결정 관행을 체계적으로 평가했습니다. 연구자들은 먼저 주요 인구통계학적 및 임상적 변수를 요약하여 연구 집단의 특성을 파악했습니다. 범주형 데이터는 백분율의 빈도로, 연속형 측정값은 평균 ± 표준편차(정규 분포 변수의 경우) 또는 중앙값 및 범위(비 정규 분포의 경우)로 표시했습니다.

공유 의사 결정 이행은 검증된 OPTION-5 도구를 사용하여 정량적으로 평가되었습니다. 연구자들은 종합 점수(전체 상담의 평균과 범위)와 항목별 성과(5가지 OPTION-5 항목별 빈도 분포)를 모두 보고했습니다. 이러한 이중 접근 방식을 통해 임상 진료 중 공유 의사결정 프로세스가 가장 효과적으로 구현된 부분과 가장 효과적으로 구현되지 않은 부분을 종합적으로 평가할 수 있었습니다.

개별 치료사 내에 여러 환자 상담이 중첩되어 있는 데이터의 계층적 특성을 고려할 때, 분석에는 특수한 다단계 선형 회귀 기법이 필요했습니다. 이 고급 방법론은 클러스터 데이터에 적용할 때 기존 회귀의 세 가지 근본적인 한계를 해결합니다:

1. 동일한 임상의가 수행한 상담 중 비독립성을 적절히 설명합니다.
2. 치료사 수준의 효과(예: 전문 교육)와 환자 수준의 요인(예: 연령 또는 증상 지속 시간)을 구분합니다.
3. 중첩된 데이터 구조를 명시적으로 모델링하여 예측 변수 효과에 대한 보다 정확한 추정치를 생성합니다.

최종 회귀 모델에는 모든 관련 환자 및 치료사 특성이 동시에 통합되었으며 결과는 다음과 같이 제시되었습니다:

• 옵션 5 점수에 미치는 영향의 크기를 나타내는 회귀 계수(b)
• 추정 정밀도를 나타내는 95% 신뢰 구간
• α 임계값 0.05에 대해 통계적 유의성을 평가하는 p-값

이 분석 프레임워크는 임상 진료에서 공동의 의사 결정을 이해하는 데 뚜렷한 이점을 제공합니다. 다단계 모델링은 모든 관찰이 독립적이라고 가정하는 표준 회귀 분석과 달리 치료사가 여러 환자에게 영향을 미치는 일관된 진료 패턴을 개발한다는 현실을 인정합니다. 따라서 이 접근법은 실제 치료 관계와 의사 결정 과정의 복잡성을 보다 진정성 있게 반영하는 결과를 도출합니다.

집으로 가져갈 메시지

공유 의사 결정이 중요하지만 잘 활용되지 않는 이유

• 동료들은 공유 의사 결정 실행에 대해 평균 27/100에 불과했습니다(옵션 5). 치료 옵션에 대해 논의하고, 선호도를 이끌어내고, 협력적인 파트너십을 구축하는 데 우선순위를 둡니다.

중요한 격차에 집중하세요

• 치료사의 33%가 치료의 장단점에 대한 설명을 생략했습니다.
• 65%는 환자와 동등한 파트너 관계를 맺기 위해 최소한의 노력만 기울였습니다.

간단한 단계부터 시작하세요: 묻고 ("가장 중요한 것은 무엇인가요?"), 공유하고 ("우리가 할 수 있는 일은 다음과 같습니다..."), 함께 결정합니다.

석사 수준의 교육 지원

• 고급 교육(석사 학위)을 받은 치료사는 옵션 5 척도에서 9점 더 높은 점수를 받았습니다. 목표에 맞는 공유 의사 결정 교육(예: 동기 부여 인터뷰, 선호도 도출)을 고려하세요.
• 공유 의사 결정에 대한 더 큰 인사이트를 제공하는 이 블로그 문서를 추가로 참조할 수 있습니다.

결론: 공유 의사 결정은 전문성을 포기하는 것이 아니라 임상 지식과 환자의 생생한 경험을 결합하여 더 나은 결과를 달성하기 위한 것입니다.

참조

하크보드 S, 키어스 H, 반 데르 위스 P, 호게붐 TJ. 어깨 문제가있는 사람들을위한 물리 치료사 치료의 공유 의사 결정: 오디오 녹음된 상담에 대한 관찰자 기반 분석. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. 도이: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.