근골격 통증과 관련된 수면 장애 선별

소개

2020년, 미국 물리치료협회(APA)가 수면장애 선별에서 물리치료사의 역할을 인정한 입장문(position statement)을 발표했습니다. 수면의 질이 나쁘면 근골격계 통증에 취약해질 수 있고, 그 반대로도 마찬가지라는 건 알고 있지만, 이 양방향 관계를 상쇄할 만한 도구는 많지 않습니다. 그래서 현재의 저자들은 물리치료 실무자들이 수면 기능장애를 실용적으로 평가하고 다룰 수 있도록 임상 코멘터리를 작성했습니다. 파트 1에서는 근골격계 질환에서 수면 기능장애를 선별하는 방법을 설명합니다.

방법

오늘 여기서 리뷰하는 연구는 임상 코멘터리입니다. 그러니, 이 내용은 우리가 리뷰할 때 사용하는 실험 연구를 그대로 반영하는 것은 아니라는 점을 먼저 알아두셔야 합니다.

따라서 통계 분석이 없었고, 참가자는 포함되지 않았으며, 어떤 중재도 제공되지 않았습니다. 대신, 저자들은 임상 현장에서 수면 기능장애를 선별하고 이를 다루는 데 도움이 되는 실용적인 접근 방식을 사용했습니다. 이를 위해 기존 문헌을 임상 지침과 선행 프레임워크와 조율했습니다.

결과

저자들은 단계별 수면 선별(screening) 모델을 제시합니다.

1단계에서는 저자들이 3가지 질문으로 구성된 일반적인 수면 선별검사를 설명합니다.

보통 몇 시간 정도 잠을 주무시나요?
낮 시간에 깨어 있을 때도 충분히 개운하게 느끼시나요?
전체적인 수면의 질은 어떤 편인가요? 매우 좋음, 꽤 좋음, 꽤 나쁨, 또는 매우 나쁨 중에서 선택해 주세요.

주관적 검사를 시작하기 전에 수면의 양과 질에 대한 정보를 파악하면, 더 구체적인 질문을 하는 데 도움이 됩니다. 대상자가 7시간 미만으로 잔다고 말하거나, 상쾌하게 개운하지 않다고 느끼거나, 수면의 질을 ‘보통’ 또는 ‘매우 나쁨’으로 평가한다면, 임상의는 2단계에서 해당 사람의 근골격계 통증 상태가 수면에 영향을 주는지 확인해야 합니다.

2단계에서 중요한 구분이 있습니다. 수면 기능 장애가 근골격계 통증 호소를 유발하는 건가요, 아니면 통증이 수면의 질 저하를 만들어내는 건가요? 처음에는 이 차이를 굳이 따질 필요가 없어 보일 수 있지만, 통증을 유발하고 있을 수 있는 근본적인 수면 문제가 확인되면 그때는 행동으로 옮기는 편이 더 중요합니다.

통증 때문에 수면이 방해받고 있나요?
아니면 수면 문제가 통증이 시작되기 전부터 있었던 건가요?

이를 바탕으로, 근골격계 통증을 다뤄야 하는지 아니면 수면 장애 자체를 먼저 다뤄야 하는지 더 정확하게 판단할 수 있습니다.

3단계에서는 ‘수면 질환 3대’에 대한 선별검사를 권고합니다. ‘수면 질환 3대’는 불면증, 수면무호흡증, 하지불안증후군을 포함합니다.

답해야 할 4가지 질문이 있습니다.

지난 3개월 동안, 주 3회 이상(최소 3일) 밤에 잠들기 어렵거나, 잠에서 깼다가 다시 잠들지 못하거나, 너무 이르게 잠에서 깨는 일이 있나요?
밤에 잠을 제대로 못 자는 게, 하루 일상에 방해가 되나요?
잠을 자면서 크게 또는 자주 코를 고나요, 아니면 누군가가 수면 중에 숨이 멎는 것처럼 보였다고 말한 적이 있나요?
저녁에 편히 쉬려고 하거나 밤에 잠을 잘 때, 다리에 불쾌하고 가라앉지 않는 느낌이 생겨서 걷거나 움직이면 완화되는 경우가 있으신가요?

처음 2개의 질문에 모두 “예”라고 답했다면, 환자에게 Insomnia Severity Index를 직접 작성하게 하는 것이 좋습니다. 15점 이상이면 임상적 불면증에 해당하며, 진료 의뢰가 필요합니다.

질문 1~3에 대해 답이 “예”라면, STOP-BANG 설문지를 사용해 폐쇄성 수면무호흡증을 선별할 수 있습니다. 이는 다음의 약어로, 다음을 의미합니다:

Soring
주간피로감
O관찰된 무호흡
고혈압 Pressure
B체질량지수 > 35
A50세 초과
N목둘레( > 40cm )
성(남성)

각 “예” 항목은 1점으로 계산됩니다. 저자들이 강조하듯, 3점 이하의 점수는 폐쇄성 수면 무호흡증의 존재를 배제하는 데 도움이 될 수 있으며, 민감도는 77%입니다. 의심되는 경우, 추가 평가를 위해 의뢰가 필요합니다.

4번 질문에 대해 긍정적으로 답한 경우, 저자들은 하지불안증후군 진단 지수(Restless Leg Syndrome Diagnostic Index, RLS-DI)를 투여할 것을 권고합니다. RLS-DI는 10개 항목으로 구성되며, 점수는 −22점(불안다리증 없음)부터 20점(명확한 하지불안증후군)까지 범위입니다. 점수 >11은 하지불안증후군이 있음을 시사합니다. 그러면, 예를 들어 신경병증성 통증처럼 근골격계 질환이 하지불안에 기여하는지 여부를 확인해야 합니다. 진단을 위해 의사에게 의뢰하는 것이 타당합니다.

질문과 생각

이 접근을 실제 임상에 적용할 때 중요한 한 가지는 환자-치료사 관계입니다. 수면 장애는 일부 행동 변화를 통해 다뤄야 할 수 있기 때문입니다. 파트 2에서는 근골격계 통증 관리에서 수면 장애를 다루는 방법에 집중하겠습니다.

수면 일지는 수면장애를 객관화하는 데 도움이 되는 보조 도구가 될 수 있으며, 저자들은 1~2주 정도 사용을 권고합니다. 다만 한 가지는 짚고 넘어가야 합니다. 이 일지들은 주관적이며, 회상 편향과 정확도 변동에 취약합니다. 또한 일지를 더 긴 기간에 걸쳐 작성해야 하는 경우, 준수도는 대체로 최적이 아닌 경우가 많습니다. 수면 일지를 제공할 때는 Consensus Sleep Diary를 사용할 수 있습니다. 이는 무료이며 전문가가 개발한 도구로, 타당성과 신뢰성이 입증되어 있습니다.

시중에서 구할 수 있는 웨어러블 기기는 근골격계 통증과 수면 문제가 있는 환자의 수면 패턴을 파악하는 데에도 활용할 수 있습니다. 표준 검사인 골드 스탠더드 폴исomnography보다 더 실용적이고 접근성이 좋기 때문에, 거의 대부분의 사람들이 매일 밤의 수면을 추적할 수 있습니다. 다만, 모든 웨어러블 기기가 골드 스탠더드와의 검증을 거친 것은 아니라는 점은 인정해야 하며, 그렇기 때문에 우리는 신중함을 유지해야 합니다. 또한, 기기별로 수면 단계(sleep stages)를 감지하는 정확도는 편차가 매우 큽니다. 따라서 수면을 추적할 때 웨어러블 기기를 사용하는 것은 수면 패턴을 파악하는 데 도움이 될 수는 있지만, 수면 일지(sleep diaries) 같은 다른 평가 방법과 함께 사용하는 것을 권장합니다.

환자에서 근골격계 통증이 시작된 것과 관련해 수면 기능 이상을 의심할 수 있다면, 제안된 프레임워크를 활용해 수면 패턴을 추가로 확인해 볼 수 있습니다. 물리치료사로서 우리는 수면 기능 이상을 진단하는 책임은 없지만, 그와 같은 문제를 선별하는 데는 도움을 드릴 수 있습니다. 특정 수면 선별 설문지 외에도, 보다 일반적인 수면 평가는 시작할 수 있습니다. 저자들은 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)와 4문항 또는 8문항 PROMIS Sleep Disturbance Questionnaire의 사용을 권장합니다. 이 설문지들을 시행하는 데 걸리는 시간은 5분 미만으로 보고되어 있으며, PROMIS는 환자의 수면에 대한 전반적인 감을 얻기 위해 실제 진료에 포함할 만한 가치가 있어 보입니다.

괴상한 이야기

물론 이런 실용적인 접근은 한계가 있을 수 있습니다. 가장 뚜렷한 건 체계적인 문헌고찰 절차가 없었다는 점에서, 편향이 도입될 위험이 있다는 것입니다. 그래서 연구가 어떤 기준으로 포함되고 제외됐는지 알 수 없습니다. 저자 관점에서 보는 것과 같은데, 이 자체로 이미 제시된 실용적인 접근에 영향을 줄 수밖에 없습니다. 수면장애가 있는 사람들을 많이 접하는 걸까요, 아니면 그렇지 않을까요? 전문 진료를 받는 환경에 있나요? 그리고 전문 도구와 측정에 대한 접근이 가능한가요?

좋은 점은, 임상 코멘터리가 임상 현장에서 바로 적용할 수 있는 실용적인 접근에 초점을 맞췄다는 것입니다. 이 프로그램은 우리가 수면 전문가로서의 역할을 떠맡도록 범위를 바꾸는 것이 아닙니다. 근골격계 통증과 관련된 수면 장애를 선별할 수 있도록 설계됐고, 필요하다면 의뢰를 통해 대응하도록 돕습니다.

이 글은 임상 코멘터리이기 때문에, 근거 수준은 무작위 대조시험(RCT)이나 체계적 문헌고찰과 비교하면 본질적으로 더 낮습니다. 이 방법론에는 체계적 검색 전략, 사전에 정한 포함 기준, 또는 비뚤림 위험 평가가 포함되지 않아, 선택 편향 가능성이 있습니다. 즉, 저자들이 자신이 제안한 프레임워크를 지지하는 연구를 우선적으로 포함했을 수 있지만, 근거가 어떻게 선택되었고 어떻게 가중치가 부여됐는지는 투명하게 제시되지 않았을 수 있습니다.

이 접근의 강점은 임상 실무 전반으로의 높은 일반화 가능성입니다. 저자들은 수면의학, 심리학, 통증 과학을 아우르는 복잡하고 다학제적인 근거를 성공적으로, 물리치료 현장에서 바로 적용할 수 있는 실용적이고 단계적인 프레임워크로 번역해 냈습니다. 요약하면, 이 논문은 임상적으로 가치 있는 이론 기반 프레임워크를 제공하지만, 직접적인 경험적 검증의 부재, 체계적인 방법론의 결여, 그리고 2차 근거에 대한 의존 때문에 결론은 주의해서 해석해야 합니다.

집으로 가져갈 메시지

수면은 단순한 증상이 아닙니다. 수면은 통증과 회복을 실제로 촉진합니다. 환자가 수면장애를 호소할 때, 이를 기록하는 데 그치지 말고 한 단계 더 나아가 근골격계 통증 질환의 잠재적인 근본 원인(유발 요인)이 있는지 선별해야 합니다. 현재의 프레임워크는 수면 기능 장애가 있는지, 그리고 있다면 어느 정도인지를 판단하는 데 도움을 줍니다. 이 프레임워크 자체는 진단 도구가 아니라 선별(screening) 도구로 제안된 것입니다. 수면 기능 장애가 확인되고, 근골격계 통증 질환의 발생이나 지속의 배경 요인으로 고려된다면, 환자를 수면 전문가의 추가 평가를 받을 수 있도록 의뢰해야 합니다.