회전근 개 파열 치료 알고리즘-Physiotutors

소개

크고 큰 회전근개 힘줄 파열은 1차 진료 수준에서 자기공명영상(MRI)이 치료 경로를 결정하는 데 필요하다는 오해가 있기 때문에 의료 시스템에 상당한 부담을 주고 있습니다. 이로 인해 환자 대기 시간이 길어지고 1차 진료에서 관리할 수 있었던 환자들이 2차 및 3차 진료 환경으로 몰리게 됩니다. 한편, 이러한 대기 시간으로 인해 치료가 지연되면 만성화 위험이 높아집니다. 크고 큰 회전근개 파열은 주로 노인 인구에 영향을 미치기 때문에 후천적으로 기능 및 일상생활 활동에 제한이 생기면 상당한 이환율과 장애를 초래할 수 있습니다.

영상 검사는 어깨 증상과 상관관계가 낮다고 알려져 있지만, MRI에 대한 과도한 의존으로 인해 수술적 개입이 장려되고 있으며, 이는 모든 환자에서 운동만 하는 개입을 크게 능가하지 못합니다. 그러나 일부 환자는 외과의의 진찰이 필요합니다. 여전히 진단의 불확실성이 많고, 이로 인해 최적화된 치료가 이루어지지 않는 경우가 많기 때문에 더 많은 정보가 나와야 합니다. 따라서 이번 연구는 보다 효과적이고 효율적인 치료를 위해 임상의, 환자, 연구자로부터 정보와 경험을 수집하여 치료 경로를 처음부터 다시 설계하기 위해 시작되었습니다. 그 결과 회전근개 파열 치료 알고리즘이 개발되어 치료에 대한 정보를 제공하고 가이드를 제시합니다.

방법

이 연구는 대규모 회전근개 파열 환자와 임상의가 동등한 파트너로 참여하는 혼합 방법 참여형 방법론인 경험 기반 공동 설계(EBCD)를 사용했습니다. 이러한 회전근개 파열은 힘줄이 2개 이상이고 크기가 3cm 이상인 파열로 정의되었습니다. 1~4단계는 18개월에 걸쳐 완료되었습니다.

1단계 성공을 위한 설정

물리치료사, 정형외과 의사, 내과 의사, 연구자 등으로 구성된 운영위원회가 구성되었습니다. 대규모 회전근개 힘줄 파열에 대한 수술과 운동을 비교한 메타분석 결과, 임상 가이드라인 검토 및 선행 질적 연구 결과가 초기 프레임워크 초안 작성에 사용되었습니다. 이 기초 작업은 치료 알고리즘의 예비 프레임워크 구축을 시작하는 데 필요한 구조와 방향을 제공했습니다.

2단계 - 경험 수집

연구자들은 다음을 사용하여 초기 '골격 프레임워크'를 만들었습니다:

환자 포커스 그룹
임상의 반구조화 인터뷰
베스트 프랙티스 MSK 통증 가이드라인의 증거 매핑

연구진은 환자 중심의 질적 연구와 어깨 치료 제공을 조사한 임상의 인터뷰 등 여러 선행 연구를 통해 '골격 프레임워크'를 만들었습니다. 또한 순응도에 대한 개념 매핑 작업에서 얻은 인사이트를 통합하고 근골격계 통증 관리를 위한 임상 지침 권장 사항을 검토했습니다. 이 단계에서는 진료지침의 초안을 형성할 생생한 경험과 전문가적 관점을 수집하고 종합하는 작업이 포함되었습니다.

3단계 - 경험 이해

연구진은 대규모 회전근개 파열 환자와 이전에 인터뷰에 참여했던 임상의를 대상으로 의도적으로 표본을 추출하여 두 차례의 별도 워크숍에 초대했습니다.

워크숍 1 - 환자(n=8)

첫 번째 워크숍은 환자와 직접 대면하여 진행되었으며 초기 프레임워크를 제시했습니다. 환자들은 치료 과정의 주요 지점에서 무엇이 치료에 도움이 되거나 방해가 되었는지 파악하도록 요청받았습니다. 환자들은 평가, 영상 촬영, 의뢰 프로세스 및 의사소통에 대한 경험에 대해 논의했습니다. 또한 알고리즘의 모양, 느낌, 기능에 관한 아이디어를 제공했으며, 의료 전문가가 피해야 할 행동과 접근 방식에 대해서도 설명했습니다. 그들의 피드백을 통합하여 그들의 경험이 의미 있게 통합되도록 했습니다. 가장 중요한 것은 의사 소통, 교육, 의뢰, 의사 결정에 있어 가장 필요한 것이 무엇인지를 제시했다는 점입니다.

워크숍 2 - 임상의(n=8)

두 번째 워크숍에서는 임상의(외과 의사, 내과 의사, 물리치료사)가 모여 동일한 프레임워크를 검토했습니다. 현재 서비스의 강점과 약점을 평가하고, 지식이나 워크플로우의 격차를 파악하고, 경로의 구조와 내용에 대한 개선 사항을 제안하고, 목표와 핵심 원칙을 구체화했습니다.

외과의사, 의사, 물리치료사가 함께합니다:

현재 실무에서 무엇이 효과적인지 파악
적절성, 분류 및 일관성에서 두드러진 격차 발견
구조 및 필수 의사 결정 포인트 개선
MRI가 필요한 경우와 필요하지 않은 경우에 대한 명확성 요청

두 워크숍의 정보가 결합되어 거의 최종 버전에 가까운 버전으로 통합되었습니다.

4단계 - 경험 개선

세 번째 워크숍에서 환자와 임상의가 혼합된 세 번째 워크숍에서 치료 알고리즘을 완성했습니다. 정보 포화도를 보장하기 위해 세 명의 새로운 환자가 추가되었습니다. 그룹

최종 레이아웃과 사용성에 투표했습니다.
특정 시점의 강조점 조정
보충 자료 추가(QR 링크 동영상, 체크리스트)

회전근개 파열 치료 알고리즘 — 출처: Fahy et al. (2025)

결과

처음 두 차례의 워크숍에서 이러한 대규모 회전근개 파열을 평가하고 치료하는 데 중요한 5가지 중재 요소가 확인되었습니다. 연구진은 토론을 통해 다음과 같은 5가지 주요 "개입 요소"를 도출했습니다. 다섯 가지 주요 "개입 구성 요소" 이는 본질적으로 다섯 가지 큰 영역 효과적인 치료 경로에서 반드시 해결해야 하는 다섯 가지 영역입니다.

이 다섯 가지 구성 요소(연구 표 3에 표시됨)에는 다음과 같은 것들이 포함됩니다:

첫 번째 임상 평가는 어떻게 실시해야 하나요?
정보 및 교육 전달 방법
추천을 처리하는 방법
개입(치료)에 포함되어야 하는 내용
치료 경로를 구조화하고 소통하는 방법

이 다섯 가지 구성 요소에 필수적인 영향을 미치는 세 가지 '동인'은 세 가지 "동인"이 확인되었습니다. "동인"이란 다른 모든 것을 형성하는 근본적인 힘 또는 주제를 의미합니다.

이러한 동인은 다음과 같습니다:

자신감: 환자는 계획에 대한 확신이 필요하고 의료진은 의사 결정에 대한 확신이 필요합니다.
교육: 이해도와 기대치를 높이기 위해서는 명확하고 신뢰할 수 있으며 일관성 있는 정보가 필요하다는 데 모두가 동의했습니다. 임상의와 환자 모두 '원스톱' 리소스에 대한 필요성을 표명했습니다.
계획 각 환자는 공유 의사 결정을 통해 개별화되고 잘 전달된 계획이 필요합니다.

이 세 가지 동인은 기본 기둥 다섯 가지 개입 구성 요소를 뒷받침하고 그룹이 확인한 우선순위와 결과를 안내하는 기본 기둥 역할을 합니다.

따라서 다섯 가지 구성 요소 설명 무엇을 좋은 치료 경로에서 일어나야 하는 것을 설명합니다. 이 세 가지 동인 설명 무엇이 있어야 하는지 무엇이 있어야 하는지 설명합니다. 이 정보는 평가와 수술 및 비수술 관리를 지원하기 위한 10가지 임상 행동 포인트를 만드는 데 사용되었습니다.

주요 임상 행동 요령

임상의와 환자 그룹 모두 다음과 같은 필요성을 강조했습니다:

일관된 메시지("임상의는 한 목소리로 말해야 합니다")
간단하고 시간 효율적인 1차 평가
현실적인 기대치를 설정하는 명확한 교육
자격을 갖춘 환자를 위한 비수술적 관리의 최소 12주 평가판 제공
의뢰 및 영상 촬영을 위한 더 나은 분류 기준
공유된 의사 결정 및 개별화된 계획
통증 반응과 연계된 간단한 운동 옵션
수술이든 비수술이든 모든 환자를 위한 '플랜 B'
클릭 유도 문안 임상의 체크리스트
분리되어 있지만 연결된 두 가지 경로(수술 및 비수술)

CALMeR 커프 경로

마지막으로 최종 결과물이 만들어졌습니다. 약어 CALMeR 커프 는 대형에서 대규모 회전근 개 파열에 대한 포괄적인 접근법 를 의미합니다.

회전근개 파열 치료 알고리즘에는 4단계로 구성된 임상 검사 알고리즘이 포함되어 있습니다:

환자 선택 및 위험 신호 영국 팔꿈치 및 어깨 학회 경로(BESS)에 따라 주요 질문을 사용하여 불안정성, 어깨 결림 또는 프레젠테이션에 대한 우려(위험 신호)를 배제하세요.
필수 임상 시험 구성 요소
- 연령, 병력, 기능적 요구 및 발병 여부
- 3가지 평면에서의 액티브 ROM: 굴곡, 외전, 손 뒤로 젖히기/펼치기
- 치료에 대한 기대치 문서화
경로 구분 - 수술 대 비수술
- MRI는 비수술적 경로에서 권장되지 않음
- 수술 계획 시 외과의가 고려하는 MRI 검사
- 메커니즘(외상성 대 지속성/비외상성)을 사용하여 긴급성을 안내하는 방법
비수술적 관리 권장 사항
- 최소 12주 자택 또는 감독하에 운동
- 필요에 따라 진통제
- 대기 시간이 있는 경우 의사가 주도하는 기본 운동
- 체계적인 진행을 위한 물리 치료 의뢰

운동은 QR 코드를 통해 설명되며, 자극이 적고 안전성이 높은 두 가지 부드러운 회전 기반 동작을 포함합니다.

환자들이 물었습니다:

듣기
간단하고 명확한 설명을 받으려면
예상되는 사항 알아보기
계획에 대한 자신감을 갖기 위해
혼합 메시지를 방지하려면 다음과 같이 하세요.
비수술적 옵션 및 일정에 대한 이해

의료 종사자 콜투액션 박스에는 다음에 대한 알림이 포함되어 있습니다.:

일관된 메시지 전달
조기 운동 및 교육 제공
현명한 이미지 사용
추천을 위한 명확한 문서

환자의 기대치를 조기에 업데이트

질문과 생각

여기에서 제안하는 회전근개 파열 치료 알고리즘은 두 가지 운동만 제공합니다. 환자와 임상의가 개별화된 치료 경로에 동의했지만, 두 가지 운동의 제안 자체가 개인을 대상으로 한 접근 방식은 아닙니다. 이 프레임워크는 평가 및 관련 다음 단계의 시작점을 제공하기 위해 고안되었지만, 그 효과는 아직 검증되지 않았으며 향후 변경될 수 있습니다. 더 광범위하고 점진적인 부하 계획이 두 가지 운동보다 더 나은 결과를 가져올 수 있다고 생각하는 것은 불공평하지 않지만, 치료 경로는 어딘가에서 시작해야 합니다.

"이상적인" 치료 경로를 설계한 후 논리적으로 다음 단계는 실제 치료 환경에서 이 회전근개 파열 치료 알고리즘을 구현하는 것입니다. 그런 다음 이 경로를 구현할 때 효율성과 효과를 검증해야 합니다. 따라서 이 경로가 치료를 조직화하는 데 도움이 될 수는 있지만, 아직 입증된 "최상의" 치료 알고리즘은 아닙니다.

한 가지 중요한 측면은 의료 서비스 제공자 간의 일관성이 필요하다는 것입니다. 하지만 물리치료사, 일반의, 외과의가 서로 다른 의료 시스템에서 진정으로 '한 목소리로' 말할 수 있을까요? 이는 환자의 신뢰를 높이는 중요한 단계이며 환자의 치료 순응도에도 영향을 미칠 가능성이 높습니다. 모든 사람이 같은 생각을 가지고 일관된 메시지를 전달한다면 환자들은 좋은 의료진에게 치료를 받고 있다는 확신을 갖게 될 것입니다.

이 지침에는 비수술적 관리에는 정기적인 MRI가 필요하지 않다고 명시적으로 명시되어 있습니다. 3개월간의 물리치료는 어깨 MRI 촬영 없이도 많은 사람들에게 의미 있는 차이를 만들어낼 수 있습니다. 일반의는 환자의 기대와 이전 진료 규범에도 불구하고 MRI를 의뢰하지 말라는 지침을 준수할까요?

괴상한 이야기

Fahy 등의 연구에서는 경험 기반 공동 설계(EBCD) 방법론을 사용했는데, 이는 경험적 증거와 실제 사용자 경험을 결합하여 의료 서비스 개선 연구에서 점점 더 중요하게 평가되고 있습니다. 기존의 하향식 경로 개발과 달리 EBCD는 환자와 임상의의 인사이트에 동등한 비중을 두고 있습니다. 이 접근법은 진단의 모호성, 다양한 의사 결정, 일관성 없는 치료가 보고된 어깨 통증의 맥락에서 특히 흥미롭습니다. 연구진은 여러 반복 단계에 걸쳐 두 이해관계자 그룹을 모두 포함시킴으로써 문헌뿐만 아니라 치료를 받고 제공하는 사람들의 실제 경험에 의해 형성된 경로를 만들었습니다. 이는 생태학적 타당성을 높이고 임상 적용 가능성을 높인다는 점에서 방법론적 강점을 나타냅니다. 그러나 현재까지 그 효과는 조사되지 않았습니다. 이 회전근개 파열 치료 알고리즘의 궁극적인 목표는 치료의 효율성과 질을 개선하는 것이므로 실제 환경에서의 채택과 환자 결과를 변화시키는 능력을 평가하는 실행 기반 연구는 더 조사되어야 합니다.

분석적 관점에서 이 연구는 전적으로 정성적 데이터에 의존했습니다. 워크숍의 오디오 녹음을 전사하고 연구자들이 다양한 형태의 입력(토론, 투표, 피드백, 행동 관찰)에서 패턴을 감지할 수 있는 접근 방식인 콘텐츠 분석을 거쳤습니다. 공동 디자인 프로세스는 각 단계에서 반복적인 종합을 사용했는데, 이는 초기 인사이트가 후속 워크샵 구조와 토론에 영향을 미친다는 것을 의미합니다.

중요한 점은 이 연구가 품질 개선 보고를 위한 SQUIRE 2.0 표준을 준수하여 정량적 통계가 없는 경우에도 투명성과 방법론적 엄격성을 강화했다는 점입니다. 질적 의료 설계에서 이러한 방법론적 비계는 선택적 해석을 방지하고 최종 경로에 포함된 각 주제별 요소가 여러 데이터 소스에 의해 지원되도록 보장하기 때문에 필수적입니다.

또한 EBCD 방법은 이론 중심 지식과 경험 중심 지식 간의 상호작용을 만들어냈습니다. 프로젝트를 뒷받침하는 체계적인 검토 및 메타분석의 증거는 골격 프레임워크의 내용을 안내하여 수술 및 비수술적 권장 사항이 최상의 연구에 근거하도록 보장했습니다. 한편, 환자들은 치료 여정의 정서적, 행동적, 실제적 측면에 대한 통찰력을 제공했는데, 이는 기존 임상시험에서는 종종 포착하지 못하는 요소입니다. 예를 들어, 일관된 메시지, 명확한 기대치, 신뢰할 수 있는 교육 자료에 대한 강조는 환자 내러티브에서 직접 나온 것으로, 질적 방법론이 순응도와 결과에 큰 영향을 미치는 치료의 측면을 통합하여 임상 경로를 풍부하게 하는 방법을 보여줍니다.

이러한 강점에도 불구하고 이 연구에는 몇 가지 방법론적 한계가 있습니다. 워크숍에서는 일반 환자 집단보다 동기가 높고 참여도가 높거나 건강에 대해 잘 알고 있는 사람들을 모집했기 때문에 선택 편향의 위험이 있습니다. 따라서 보다 적극적인 환자의 요구는 반영하는 반면, 의료 시스템 탐색에 자신감이 부족한 환자는 과소 대표되는 경로가 될 수 있습니다. 또한 연구팀은 의식적으로 환자와 임상의를 먼저 분리한 후 4단계에서만 한자리에 모으는 방식으로 계층적 역학을 평탄화하려고 시도했지만, 공동 설계 연구에서 임상의 권한의 잠재적 영향력은 여전히 인식된 과제로 남아 있습니다. 또 다른 한계는 단일 국가 상황이라는 점입니다. 의료 시스템 구조, 의뢰 행동, 전문가 경계가 국제적으로 다르기 때문에 이 경로를 다른 곳에 적용하기 전에 조정이 필요할 수 있습니다. 마지막으로, 그리고 가장 중요한 것은 CALMeR 커프 경로는 아직 실행 가능성이나 구현 테스트를 거치지 않았다는 점입니다. 이 설계는 방법론적으로 건전하고 이해관계자 경험에 기반하고 있지만 실제 효과는 아직 테스트되지 않았습니다.

집으로 가져갈 메시지

이 연구는 특히 대규모 회전근개 파열에 대해 증거와 환자 경험을 결합하여 공동으로 설계한 최초의 회전근개 파열 치료 알고리즘을 만들었습니다. 대부분의 환자에게는 간단한 운동과 교육을 포함한 비수술적 치료를 즉시 시작해야 합니다. 이 경로에 따르면 MRI와 수술이 자동으로 필요한 것은 아닙니다. 또한, 이 경로는 모든 의료진(일반의, 물리치료사, 외과의)이 일관된 메시지, 조율된 업무, 자신감 회복 치료를 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 알고리즘은 아직 실제 클리닉에서 테스트되지 않았습니다. 타당성 및 효과성 연구가 이루어지기 전까지는 실질적인 영향은 불확실합니다.