회전근개 복구 예후 - 고려해야 할 요소는 무엇인가요?

소개

우리는 생물심리사회적 모델의 요인이 거의 항상 통증에 영향을 미친다는 것을 알고 있습니다. 하지만 외과적 치료는 대부분 회전근개 파열과 같은 손상된 구조를 교정하거나 복구하는 데 중점을 둡니다. 회전근개 수술 후 결과가 크게 호전되는 사람이 있는 반면 통증과 결손이 남아있는 사람도 있는 등 변동성이 크므로 회전근개 수술의 혜택을 받을 수 있는 사람을 선택하는 것이 가장 중요합니다. 눈물 크기와 통증 강도 사이에는 관계가 없으므로(Dunn et al., 2014 ) (Pietroski et al. 2022년), 더 많은 요인이 작용하고 있습니다. 이 연구는 견고한 회전근개 수술 예후를 만들기 위한 생의학적 특징 이외의 요인들을 조사하고자 했습니다. 심리사회적 요인, 수면, 중추성 통증 처리 등을 고려하여 통증 회복과 기능 및 삶의 질 개선에 대한 예후를 예측했습니다.

방법

이 관찰형 종단 연구에는 스위스 병원에서 처음 회전근개 수술을 받은 환자들이 참여했습니다. 18세 이상의 환자 중 첫 회전근개 수술이 예정된 경우 포함되었습니다.

다양한 후보 예후 인자가 포함되었습니다. 중간 분석 후 모델에서 유의미한 요인을 유지하기 위해 단계적으로 축소했습니다. 따라서 이 연구에서는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 여러 가지 수정 가능한 요소와 수정 불가능한 요소를 분석했습니다:

심리사회적 요인: 재앙을 초래하는 통증, 인지된 스트레스, 환자의 기대치.
수면 관련 변수: 수면의 질과 수면 효율.
중추 통증 처리: 중추 과민성 인벤토리(CSI) 점수, 감기 통각 과민증, 압력 통증 역치.

주요 결과는 통증, 기능, 장애, 삶의 질, 정서적 건강에 대한 서부 온타리오 회전근개 지수(WORC)였습니다. 2차 결과에는 어깨 기능에 대한 주관적 어깨 값(SSV)과 전반적인 삶의 질에 대한 유로콜 EQ-5D-5L이 포함되었습니다.

이 연구는 심리사회적 요인, 수면 관련 지표, 중추성 통증 처리의 대리인, 연령, 성별, 체질량 지수가 수술 후 12주 및 12개월의 결과에 어떤 영향을 미치는지 알아보는 것을 목표로 했습니다. 수술 전 조치는 수술 1~21일 전에 이루어졌습니다.

결과

142명의 참가자가 연구에 참여했습니다. 기본 특성은 아래 표에 표시되어 있습니다. 같은 비율의 사람들이 극상근 힘줄이 단독으로 파열되거나 극상근과 극하근 힘줄이 복합적으로 파열되었습니다. 소수(11%)는 극상근, 극하근 및 견갑하 힘줄에 영향을 미치는 다건 파열을 경험했습니다. 극상근과 견갑하건 파열의 비율(10%)은 베이스라인에서 동일한 비율로 나타났습니다. 고립성 견갑하 파열이 가장 흔하게 발생했습니다(6%). 참가자의 거의 절반이 외상성 눈물(56%)을 경험했고, 나머지 절반은 비외상성 눈물(44%)을 경험했습니다.

이 모델은 회복에 영향을 미치는 5가지 중요한 예후 요인을 확인했습니다. 수술 후 1년 시점의 일차 결과인 WORC에 대한 회전근개 수술 예후를 설정하려면 다음 변수를 고려해야 합니다:

1년 후 증상 감소에 대한 기대치: 개선에 대한 기대치가 높을수록 시간이 지남에 따라 WORC 점수가 더 좋은 결과를 얻었습니다.
신경병증성 통증(DN4): 신경병증 척도(DN4) 의 점수가 높을수록 WORC 점수가 나빠지는 것과 관련이 있습니다.

2차 결과에는 세 가지 중요한 예후 인자가 남아있었습니다:

부상 인식(IPQ-R 결과 하위 척도): 부상이 일상 생활에 심각한 부정적인 영향을 미친다고 인식하는 환자들은 어깨 기능(SSV) 점수가 더 나빴습니다.
수면의 질: 수면의 질이 개선되면 전반적인 삶의 질(EQ-5D-5L)과 정서적 기능이 향상되는 것으로 나타났습니다.
수면 효율성: 수면 시간 대비 침대에 누워 있는 시간의 비율로 측정한 수면 효율이 높을수록 삶의 질이 개선되는 것으로 나타났습니다.

질문과 생각

회전근개 수술 예후를 결정할 때 불만을 완화하기 위한 수술에 대한 기대는 증상, 어깨 기능 및 관련 삶의 질에 대한 더 나은 결과와 관련이 있으며, 이는 더 나은 WORC 결과에 반영되어 있습니다. 이는 환자를 좀 더 생의학적으로 바라본다면 이해할 수 있는 부분입니다. 환자가 수술을 통해 힘줄을 복구하고 어깨 문제를 "해결"할 수 있기를 기대하는 경우, 수술 후 증상이 크게 개선될 가능성이 높습니다. 반면에 부정적인 기대치를 가지고 있거나 어깨 문제가 완전히 회복할 수 없다고 생각하는 환자는 어깨 증상, 기능 및 삶의 질에 대한 WORC 결과가 덜 개선될 수 있습니다. 이러한 환자의 경우 기대치를 바꾸기 위해 충분한 상담이 우선시되어야 하지만, 기대치를 바꿀 수 없는 경우 수술이 적합한 치료법인지에 대한 의문이 생깁니다.

통증의 파국화 여부, CSI에 기반한 중추 민감도, 통증의 분포/표면은 통계적 유의성에 따라 모델에 유지된 예후 인자였지만 신뢰 구간이 0에 걸쳐 있어 유의하지 않은 것으로 나타났습니다. 저자들은 이러한 요인들이 잠재적으로 긍정적인 기대를 저해할 수 있으며, 따라서 WORC 결과의 궤적에 영향을 미칠 수 있다고 지적합니다.

신경병증성 통증 특징은 주요 결과인 WORC의 개선 경과에 영향을 미칩니다. 이전에는 신경병증성 통증 특징의 존재를 나타내는 컷오프 점수가 4점으로 결정되었으며, 이러한 특징을 가진 환자가 수술을 받은 경우 수술 후 급성 통증이 장기간 지속될 위험이 두 배로 증가한다는 연구 결과가 확인되었습니다.

괴상한 이야기

회전근개 수술의 예후를 판단하는 것은 어려울 수 있습니다. 이 연구에서 공유한 프레임워크를 사용하면 예후 추론을 개선할 수 있습니다. 이 연구는 예후를 설정하는 데 있어 심리사회적 및 수면 관련 장애의 조기 발견이 중요하다는 점을 강조했습니다.

이 연구는 작은 하위 집합이 아닌 대규모의 후보 예후 인자 집합으로 시작했다는 점에서 가치가 있었습니다. 예후 연구에서는 종종 고정된 변수 집합을 연구하거나 전방 선택 접근법을 사용합니다. 이번 연구에서 사용된 단계적 감소 방식은 편향의 가능성이 적습니다. 이 연구는 결과에 영향을 미칠 수 있는 눈물 크기와 같이 수정할 수 없는 특성을 고려하지 않았다는 한계가 있습니다. 또한, 스스로 보고한 수면의 질과 효율성은 편향되어 있을 수 있습니다.

실용적인 접근 방식은 종단적 설계를 사용하여 실제 환경에 쉽게 통합할 수 있도록 했으며, 그 결과 외과의와 물리치료사에게 적용할 수 있습니다. 또한 연속적인 환자 상담 데이터를 사용했기 때문에 선택 편향도 피할 수 있었습니다. 이 연구의 또 다른 장점은 3가지 다른 모델을 사용하여 1차 결과인 WORC와 2차 결과인 SSV 및 EQ-5D-5L을 개별적으로 연구했다는 점입니다.

집으로 메시지 보내기

1년 후 정확한 회전근개 수술 예후를 예측하려면 기대치, 신경병증성 통증 특성, 부상 인식 및 수면에 대해 질문해야 합니다. 이러한 요소는 수정이 가능하며, 그 결과를 사용하여 심리사회적 및 수면 문제로 인해 회복이 원활하지 않을 위험이 있는 환자를 식별하여 수술 전 평가를 개선할 수 있습니다. 통증 완화를 위한 인지 행동 치료(CBT) 및 수면 위생 교육과 같은 중재를 통해 결과를 개선할 수 있습니다. 또한, 수술 전 환자에게 중추 감작에 대해 교육하고 신경병증성 통증의 특징을 관리하면 현실적인 기대치를 설정하고 수술 후 회복을 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다.