CRPS를 위한 재활 중재

소개

복합부위 통증 증후군(약칭 CRPS)은 자율 신경계와 신경 염증 경로가 과도하게 활성화되는 고통스럽고 만성적이며 쇠약해지는 질환입니다. 주로 수술 후 또는 손목 골절과 같은 외상성 사건을 겪은 후에 발생합니다. CRPS는 두 가지 유형으로 세분화할 수 있습니다: CRPS-1과 CRPS-2, 후자가 (이산성) 신경 병변의 징후를 보이는 경우. 두 경우 모두 징후와 증상이 근본적인 부상이나 유발 사건에 비례하지 않습니다.

CRPS에 대한 많은 재활 중재가 제안되었지만 기존의 체계적 문헌고찰이 특정 양식에 너무 좁게 초점을 맞추거나 재활 중심의 무작위 대조 시험(RCT)에 대한 최근의 심층적인 비판적 평가 및 정량적 종합을 제공하지 않았기 때문에 그 효과는 여전히 불분명합니다. 이러한 필요성을 인식한 Shafiee 외... (2023)은 이 체계적인 검토 및 메타분석을 수행하여 CRPS 재활 중재에 대한 현재의 근거를 통합하고 평가하여 임상의에게 중요한 리소스를 제공합니다.

방법

이 체계적인 검토 및 메타분석을 수행하기 위해 연구진은 연구 시작부터 2021년 11월까지 Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro 및 PsycINFO를 포함한 여러 데이터베이스에서 철저한 문헌 검색을 수행했습니다.

두 명의 독립적인 검토자가 제목과 초록을 선별하여 잠재적으로 관련성이 있는 원고를 식별했습니다. 그 후, 이러한 연구의 전체 텍스트는 특정 적격성 기준에 따라 검토되었습니다. 검토자 간의 의견 불일치는 제3의 저자와의 논의를 통해 해결했습니다.

다음과 같은 경우 연구에 포함될 수 있습니다. 외상 또는 뇌졸중과 같은 신경학적 질환으로 인해 CRPS-1 또는 CRPS-2 또는 어깨-손 증후군(SHS) 진단을 받은 성인(18세 이상)을 대상으로 한 무작위 대조 시험(RCT)이 포함되었습니다. RCT의 개입은 모든 비침습적 개입이 가능하지만 재활 전문가(작업 치료사, 물리 치료사 또는 심리학자)가 제공해야 했습니다. 논문은 인정되고 인정된 환자 보고 결과 측정을 사용하여 통증의 심각도 및/또는 기능/장애 결과를 측정해야 합니다.

약리학 및 외과적 중재에 관한 연구, 소아 CRPS에 관한 연구, 비무작위 임상시험 또는 학회 초록은 제외되었습니다.

두 명의 독립적인 연구자가 표준화된 양식을 사용하여 데이터를 추출했습니다. 여기에는 저자, 연도, CRPS 유형, 참가자 수, 평균 연령, 중재 및 비교 그룹, 중재 특성(예: 기간, 빈도), 연구 결과 및 주요 결론과 같은 세부 정보가 포함되었습니다. 불일치하는 부분은 제 3저자와의 협의를 통해 해결했습니다.

질적 종합을 통해 연구 결과를 요약했습니다(예: 평균 연령, 성별, 참가자 수, 개입 세부 사항 및 전체 RoB). 메타 분석의 경우, 충분한 수치 데이터가 있는 경우 효과 크기의 척도로 헤지스 g에 기반한 표준화된 평균 차이(SMD)를 계산했습니다. 이러한 효과 크기는 풀링되었고, RCT 전반의 이질성은 I-제곱 값(0-25% 낮음, 26-50% 중간, >50% 높음)을 사용하여 보고되었습니다. 이질성이 높은 경우 무작위 효과 모델을 사용했습니다. 효과 크기의 크기를 미미함(<0.2), 작음(0.2), 중간(0.5), 큼(>0.8)으로 해석하기 위해 Hedges의 g 벤치마크가 사용되었습니다. 충분한 데이터가 존재하는 경우 성별에 따른 하위 그룹 분석을 계획했습니다.

결과

1995년부터 2021년까지 발표된 총 33개의 연구가 체계적 문헌고찰에 포함되었습니다. CRPS-2에 초점을 맞춘 연구는 단 한 건도 없었으며, 8건의 연구는 뇌졸중 후 CRPS, 16건의 연구는 상지 CRPS-1, 9건의 연구는 상지 또는 하지의 혼합 병인 CRPS에 관한 것이었습니다.

CRPS에 대한 다음과 같은 재활 중재가 연구되었습니다:

거울 치료

불명확한 연구 2건과 편향 위험이 높은 연구 2건이 메타 분석에 포함되었습니다. 이 연구는 총 155명의 뇌졸중 후 및 혼합 병인 CRPS-1 환자의 통증 및 장애 개선에 대한 일상적인 재활 중재와 비교하여 거울 요법의 효과를 평가했습니다.

풀링된 추정치(메타 분석): 풀링된 추정치:

통증 표준화 평균 차이(SMD) = 1.88(95% CI): 0.73 ~ 3.02)
장애: SMD = 1.30 (95% CI: 0.11~2.49)

거울 치료 후 통증 및 장애 개선에 대한 SMD의 풀링 추정치는 각각 1.88과 1.30으로 나타나 효과가 큰 것으로 나타났습니다. GRADE 분석에서는 처음에 RCT 증거의 질이 높은 것으로 평가했지만 표본 크기, 일관성 없음, 방법론적 한계로 인해 한 번 하향 조정되었고 효과 크기가 크다는 이유로 한 번 상향 조정되었습니다. 따라서 거울 치료에 대한 근거는 질이 낮은 것으로 결론이 났으며, 기존의 뇌졸중 재활 중재에 추가하여 거울 치료를 받으면 뇌졸중 후 CRPS-1 환자의 통증과 장애가 최대 6개월까지 크게 개선될 수 있음을 시사합니다.

CRPS를 위한 재활 중재 — 출처: Shafiee 외, Clin J Pain. (2023)

등급이 매겨진 운동 이미지

비뚤림 위험이 있는 연구 4편이 체계적 문헌고찰에 포함되었지만 메타 분석에는 2편만 포함되었습니다. 이 연구들은 등급별 운동 이미지의 재활 중재가 통증 개선에 미치는 효과를 조사했습니다.

풀링된 추정치(메타 분석): 풀링된 추정치:

통증 SMD = 1.36 (95% CI: 0.75 ~ 1.96)
장애: SMD = 1.64 (95% CI: 0.53~2.74)

등급별 운동 이미지 프로그램을 따른 후 통증 및 장애 개선에 대한 SMD의 풀링 추정치는 각각 1.36과 1.64로 큰 효과가 있음을 나타냅니다.

GRADE 분석에서는 처음에 RCT 증거의 질적 수준이 높은 것으로 평가했지만 표본 크기, 불일치, 방법론적 한계로 인해 두 번 하향 조정되었고 효과 크기가 크다는 이유로 한 번 상향 조정되었습니다. 따라서 거울 치료에 대한 근거는 낮은 수준으로 결론이 났으며, 기존의 뇌졸중 재활 중재에 거울 치료를 추가하면 복잡하지 않은 손목 골절 및 상지 CRPS-1에 따른 만성 CRPS 환자의 통증과 장애가 최대 6개월까지 크게 개선될 수 있음을 시사합니다.

침술

모두 편향 위험이 높은 4건의 연구에서 354명의 CRPS-1 환자를 대상으로 통증 및 장애 개선에 대한 침술의 효과를 평가했습니다. 결과 통증에 미치는 영향에 대해서는 3건의 연구가 메타분석에 포함되었고, 장애 개선에 미치는 영향에 대해서는 2건의 연구가 메타분석에 포함되었습니다.

풀링된 추정치(메타 분석): 풀링된 추정치:

통증 SMD = 0.52 (95% CI: -0.44 ~ 1.49)
장애: SMD = 0.64 (95% CI: -0.05 ~ 1.33)

GRADE 분석에서는 처음에는 RCT 근거를 높은 수준으로 평가했지만 방법론적 한계, 부정확성, 일관성 결여로 인해 한 차례 근거 등급을 하향 조정하여 통증 및 장애에 대한 침술의 효과가 가짜 치료 또는 일상적인 재활 중재와 비교하여 매우 불확실하다는 결론을 내렸습니다. 또한, 신뢰 구간은 효과가 0을 넘었으므로 유의하지 않음을 나타냅니다.

통증 노출

편향 위험이 낮거나 높은 두 개의 연구에서 102명의 상지 및 하지 CRPS-1 환자를 대상으로 통증 노출의 효과를 평가했습니다.

풀링된 추정치(메타 분석): 풀링된 추정치:

통증 SMD = 0.81 (95% CI: 0.12 ~ 1.49)
장애: SMD = 0.59 (95% CI: -0.56 ~ 1.75)

GRADE 분석에서는 표본 크기, 방법론적 한계, 부정확성, 일관성 결여로 인해 높은 RCT 근거의 등급을 한 번 하향 조정했습니다. 그 결과 통증 노출 치료가 통증을 크게 개선할 수 있음을 시사하는 질 낮은 증거가 최대 6개월까지 통증이 크게 개선될 수 있다는 통증이 크게 개선될 수 있음을 시사하는 낮은 수준의 증거가 나왔습니다. 장애와 관련하여 통증 노출 치료의 효과에 대한 증거는 매우 불확실합니다.

성상 신경절을 표적으로 하는 초음파

이 중재는 3개의 RCT에서 연구되었는데, 하나는 편향 위험이 높고 다른 하나는 불분명했습니다. 이 RCT에서는 총 100명의 상지 CRPS-1 환자 샘플을 대상으로 연구를 진행했습니다.

풀링된 추정치(메타 분석): 풀링된 추정치:

통증 SMD = 0.46 (95% CI: -2.41 ~ 1.48)
장애: SMD = 0.13 (95% CI: -2.41 ~ 1.48)

높은 RCT 증거는 방법론적 한계, 부정확성, 일관성 부족으로 인해 한 번 하향 조정되었습니다. 그 결과 위약 또는 TENS와 비교하여 성상 신경절 초음파가 통증 및 장애에 미치는 영향에 대한 증거가 매우 불확실해졌습니다.

수액 요법과 경피적 전기 신경 자극(TENS)의 효과는 용량 차이 측면에서 연구 간 이질성이 너무 커서 메타 분석으로 조사할 수 없었습니다. 기타 포함된 다른 연구에서는 기존 물리치료에 추가하여 CRPS에 대한 다음 재활 중재를 조사했지만 풀링할 수 있는 데이터가 충분하지 않아 메타분석을 할 수 없었습니다:

수동 치료
작업 치료
기존 작업 치료에 추가된 물리 치료
유산소 운동
심리적 개입
등급별 노출
레이저 치료

질문과 생각

1995년부터 2021년까지 광범위한 기간의 연구가 포함되었기 때문에 다양한 진단 기준이 CRPS를 정의하는 데 사용되었습니다. CRPS의 진단 기준 자체도 수년에 걸쳐 변화해 왔습니다. 수년에 걸쳐 CRPS에 대한 연구가 점점 더 많이 진행되면서 정의와 진단 기준이 변경되었습니다. 이 질환은 미국 남북전쟁 중에 관찰되어 19세기에 원인불명의 통증으로 묘사된 미지의 질환에서 발전했습니다. 20세기에는 앞서 관찰된 것과 유사한 사례를 설명하기 위해 반사성 교감신경 이영양증이라는 용어가 사용되었습니다. 그 후 20세기 후반에 국제 통증 연구 협회(IASP)가 오늘날 우리가 알고 있는 이 질환을 명명했습니다. 그러나 IASP가 제안한 CRPS 진단 기준의 특이도가 낮았기 때문에 2010년에 부다페스트 기준이라는 새로운 기준이 제안되고 검증되었습니다.

진단명이 반사성 교감신경 위축증, 수덱 위축증, 원인성 통증, 반사성 신경혈관 위축증, 알고디스트로피 또는 알고뉴로디스트로피에서 복합부위 통증 증후군(CRPS)으로 바뀌면서 수년에 걸쳐 연구 간에 이질성이 발생하고 있습니다. 새로운 정보와 연구 결과가 나오면 임상의가 이러한 질환을 진단하고 치료하는 방식에 변화가 생길 수 있습니다. 이는 일반적이고 근거 기반 관행의 일부이지만, 체계적 문헌고찰 및 메타 분석에서와 같이 동일한 주제를 조사한 연구를 함께 분석할 때 문제가 발생할 수 있습니다. 일부 연구에는 오래된 기준을 사용하여 진단된 환자가 포함될 수 있고, 다른 연구에는 병리 자체에 대한 보다 현대적인 이해가 있는 환자가 포함될 수 있습니다. 이는 환자 특성, 증상 중증도 및 치료에 대한 반응의 다양성을 초래할 수 있습니다. 저자들은 CRPS의 하위 그룹을 분석하고 통계적 이질성을 측정하기 위해 I-제곱 통계를 포함하려고 시도했기 때문에 이 문제를 극복할 수 있는 방법이 있습니다. 그러나 이 체계적 문헌고찰을 통해 확립된 결론, 특히 이질성이 높은 결론에 대해서는 신중을 기해야 합니다.

예상대로 거울 치료, 등급별 운동 영상(장애 개선), 침, 통증 노출 치료, 초음파 성상 신경절 차단술의 효과에 대한 메타 분석에서 통계적 이질성이 관찰되었습니다(전자의 경우 장애 개선에 대한 중간 이질성, 후자의 경우 통증 개선에 대한 높은 이질성). 이는 비교를 어렵게 만들 수 있으므로 낮은 표본 크기를 개선하고 궁극적으로 하위 그룹 분석의 가능성을 높이는 데 도움이 되므로 동일한 기준과 치료 프로토콜을 사용하는 RCT가 확립되어야 할 필요성이 있습니다.

등급별 운동 영상의 통증 개선 효과 분석에 대한 이질성이 낮은 이유는 동일한 저자에 의한 2건의 연구가 포함된 메타 분석으로 인해 연구 전반에 걸쳐 동일한 정의를 사용했을 가능성이 높기 때문입니다. 하지만 장애 개선에 있어서는 이질성이 높았습니다. 따라서 이질성이 낮고 효과 크기가 큰(95% 신뢰 구간이 중간에서 큰 효과 크기까지) CRPS I에 대한 유일한 재활 중재였기 때문에 통증 개선에 대한 등급 운동 영상의 효과에 대한 결과를 강조하는 것이 더 나을 것입니다. 그러나 표본 크기 문제와 방법론적 한계로 인해 증거 수준이 하향 조정되었습니다. 앞으로 이러한 문제가 해결될 수 있다면, 등급 운동 영상에 대한 증거의 확실성이 높아지고 CRPS I의 영향을 받는 사람들을 도울 수 있는 새로운 지식이 등장할 것이라고 생각합니다.

이 연구에서 언급하지 않았지만 CRPS에 대한 매우 중요한 재활 개입 중 하나는 다음과 같습니다. 환자 교육 및 의사소통! 리뷰와 RCT에서 종종 간과되는 부분이지만, 이는 접근 방식에서 가장 중요한 측면이어야 합니다! 이 체계적 문헌고찰의 효과 연구 결과가 뒷받침하는 거울 치료와 등급별 운동 이미지 등 최고의 운동을 제공할 수 있지만, 시간을 들여 환자의 몸에서 무슨 일이 일어나고 있는지, 증상을 관리하는 방법을 설명하지 않으면 환자는 당장 개선이 보이지 않으면 포기할 가능성이 높습니다. 증상이 오래 지속되고 완고하며 변동이 심한 점을 환자에게 알려주세요. 발적이 반드시 환자가 너무 많은 일을 했다는 것을 의미하는 것이 아니라 신체가 과잉 반응한다는 것을 설명하세요. 마지막으로 만들고 싶지 않은 것은 공포 회피로, 환자가 영향을 받은 조직에 부하를 가하는 것을 피하는 악순환에 갇히게 됩니다.

저에게 새로운 것은 성상 신경절을 대상으로 한 중재였습니다. 빠른 검색을 통해 이 신경절을 차단(신경 차단술 사용)하면 교감신경 분비를 줄이는 데 도움이 될 수 있다는 사실을 알게 되었습니다. 신경 차단술은 외과적 접근법으로 간주되기 때문에 현재 논문의 적격성 기준에서 제외되었습니다. 성상 신경절을 차단하는 소위 치료용 초음파의 효과를 살펴본 일부 RCT가 포함되었는데, 이는 바늘을 삽입하지 않기 때문에 보수적인 접근법으로 분류됩니다. 성상 신경절이 목 깊숙이 위치하고 초음파가 그 깊이에 있는 구조에 영향을 미치지 못할 가능성이 높기 때문에 효과에 대한 증거를 찾을 수 없었기 때문입니다. 또한 2001년까지 초음파의 치료적 사용에 대한 어떠한 증거도 검토에서 발견되지 않았습니다.

괴상한 이야기

이 리뷰의 중요한 강점은 수정된 코크란 도구를 사용하여 포함된 RCT의 방법론적 품질과 편향성 위험(RoB)을 체계적으로 평가한 것입니다. 이 도구는 두 명의 독립적인 평가자가 각 원고의 방법론적 품질과 편향의 위험을 평가하는 데 사용되었습니다.무작위 시퀀스 생성, 할당 은폐, 연구 참여자 및 연구진의 블라인드, 결과 평가의 블라인드(자가 보고 및 연구자 관리), 결과 데이터의 완전성(소실 편향 및 분석 방법), 선택적 보고, 기타 편향(표본 크기 및 추적 기간) 등 9가지 중요 영역에 걸쳐 평가했습니다. 각 영역은 낮음, 불분명 또는 높음으로 평가되었으며 전체 RoB 등급이 할당되었습니다.

비뚤림 위험 평가에서는 33개 연구 중 23개가 비뚤림 위험이 높음(70%), 8개는 불분명, 2개 연구는 비뚤림 위험이 낮음으로 평가되었습니다. 이는 증거 기반의 상당 부분이 편견에 취약하여 개입의 실제 효과를 과대평가하거나 과소평가할 수 있음을 의미합니다.. 이 연구에서는 대부분의 연구가 무작위 서열 생성 및 할당 은폐와 같은 측면에서 편향의 위험이 낮다고 지적했지만, 이러한 강점은 표본 크기가 작고 추적 기간이 짧다는 한계로 인해 가려지는 경우가 많았습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 더 많은 연구가 수행되고 발표됨에 따라 향후 체계적인 검토 및 메타 분석에 사용할 수 있는 연구의 수가 증가할 가능성이 높다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. 이러한 증거의 증가는 더 큰 표본 규모와 잠재적으로 더 긴 추적 관찰 기간을 가진 연구로 이어질 것입니다. 향후 연구에서 이러한 한계가 줄어들면 CRPS 재활 중재에 대한 체계적 문헌고찰의 편향성 위험이 전반적으로 감소할 가능성이 높습니다. 이러한 연구의 질과 양적 발전은 궁극적으로 CRPS의 효과적인 치료법에 대한 보다 견고하고 명확한 이해에 기여할 것입니다.

CRPS-2에 대한 RCT에서 나온 증거가 부족하다는 것은 문헌에서 중요한 격차입니다. 따라서 이러한 결론은 신경 병변의 징후가 뚜렷해지는 CRPS-2에는 적용될 수 없습니다. 또한 CRPS에 대한 재활 중재별 연구 수가 너무 적어 출판 편향에 대한 평가를 수행할 수 없었기 때문에 이용 가능한 증거가 왜곡될 수 있음을 나타냅니다. 또한 일반적으로 사용되는 심리 및 직업 기반 중재가 CRPS에 얼마나 효과적으로 시행될 수 있는지에 대한 증거가 제한적입니다. 이는 더 많은 연구가 절실히 필요한 분야를 강조하며 특정 환자 집단이나 중재 유형에 대해서는 매우 제한적인 구체적인 증거를 가지고 작업하고 있음을 시사합니다.

집으로 가져갈 메시지

이 체계적인 검토 및 메타 분석에서는 물리치료사 및 기타 재활 전문가가 CRPS에 사용하는 다양한 비침습적 치료법을 조사했습니다. 목표는 이러한 치료법이 통증을 줄이고 기능을 개선하거나 장애를 줄이는 데 얼마나 효과적인지 알아보는 것이었습니다.

검토 결과 다음과 같은 일부 중재는 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 거울 요법, 등급별 운동 이미지와 통증 노출 요법, 는 가 CRPS-1 환자의 통증과 장애를 개선할 수 있다는 가능성을 보여줄 수 있지만, 전반적인 증거는 매우 강력하거나 확실하지 않음. 다음과 같이 생각해보세요. 현재 이용 가능한 연구에 따르면 이러한 치료법이 가능성이 효과가 있고, 경우에 따라서는 큰 잠재적 개선하지만 아직 이러한 연구 결과를 확신할 수는 없습니다.

다음과 같은 기타 개입 침술, 성상 신경절을 표적으로 하는 초음파, 수액 요법및 TENS는 다른 치료법이나 위약에 비해 "효과에 대해 매우 불확실하다"는 결론을 내릴 정도로 확실한 증거가 부족합니다.

기본적으로 CRPS에 대한 특정 재활 중재가 도움이 될 수 있다는 몇 가지 징후가 있지만, 현재의 연구 결과는 대부분의 중재에 대해 "이것이 확실히 효과가 있다"는 명확한 답을 제공하지 않습니다.

잠재적 위협이 될 수 있는 제한

이 리뷰에서 가장 큰 위험 신호 중 하나이자 연구 결과의 결론과 타당성을 심각하게 위협하는 한계는 다음과 같습니다. 많은 원본 연구의 품질이 낮다는 점. 포함된 연구의 대다수는 편향의 위험이 높거나 불분명했습니다.하지만 이는 대부분 표본 크기의 제한과 짧은 추적 기간에서 비롯된 것입니다. 향후 연구 결과가 나오면 개선될 가능성이 있는 두 가지 주요 측면이 있습니다.