실제로 요추면 관절 통증 인식하기-Physiotutors

소개

요추의 통증은 병리학적 소견의 유무에 따라 각각 특이적 요통과 비특이적 요통으로 분류됩니다. 소수의 환자만이 특정 요통으로 분류되고 약 90%는 비특이적 요통으로 분류되기 때문에 환자를 이러한 범주 중 하나로 분류하는 것은 매우 쉬워 보입니다. 최근 Abe 등은 요추면 관절에서 발생하는 통증은 특정 구조가 이 통증에 기여함에도 불구하고 종종 간과되어 비특이적 요통으로 잘못 진단되는 경우가 많다는 점에 주목했습니다. 요추 패싯 관절에서 발생하는 통증의 경우 패싯 블록을 통해 통증의 정확한 원인을 정확히 찾아낼 수 있는 전문 진단 경로가 존재합니다. 그러나 이러한 환자의 대부분은 "비특이적 요통"으로 분류되기 때문에 요추면 관절 통증이 있는 사람에게 국소적인 면관절 탈신경을 통해 좋은 결과를 얻을 수 있음에도 불구하고 전문 치료를 의뢰하지 않고 있습니다. 따라서 본 연구는 요추면 관절 통증을 인식하기 위한 전문 조사가 필요하지 않은 일반 진료에서 사용할 수 있는 실용적인 접근법을 개발하고자 했습니다.

방법

Abe et al. 2025는 구조화된 다단계 접근 방식을 사용했습니다. 첫 번째 단계는 문헌 검색과 진단 항목 추출이었습니다. PubMed 검색(2000~2023년)을 통해 2682개의 논문이 확인되었으며, 이 중 8개의 적격 연구에서 안면 통증의 징후/증상을 설명하는 71개의 진단 항목이 추출되었습니다. 그런 다음 위원회 위원들은 임상적으로 관련된 6가지 항목(예: 패트릭 테스트, 위험 신호, 추간판 탈출증, 모딕 변화)을 추가하여 총 77가지 항목이 되었습니다.

요추 관절 통증 인식 — From: Abe et al., Pain Ther. (2025)

문헌에서 이러한 가능한 진단 지표를 추출한 후, 정형외과 척추 전문의 39명에게 "다른 원인이 강하게 의심됨"에서 "안면 관절 통증이 강하게 의심됨"에 이르는 5점 리커트 척도로 각 지표를 평가하도록 요청했습니다. 60% 이상의 외과의가 다음과 같이 평가한 항목은 유지되었습니다:

안면 관절 통증(4-5점), 또는
대체 병리의 징후(1-2점).

이 필터링 프로세스를 통해 실제 진료에서 진단적으로 의미 있는 것으로 간주되는 목록이 77개에서 25개로 줄었습니다.

두 번째 단계에서는 이 25개 진단 항목을 요인 분석에 도입했습니다. 이는 25개 항목을 기본 임상 영역으로 그룹화하는 방법입니다. 위원회는 2, 3, 4, 5요인 모델을 비교하여 4요인 모델이 가장 임상적으로 해석 가능한 모델이라는 데 100%의 합의를 이루었으며, 분산의 65%를 설명했습니다(표 3).

결과 요인은 다음과 같습니다:

요인 1: 신경병증성 통증을 나타내는 다리/사타구니의 신경학적 증상
요인 2: 비면역성 원인을 시사하는 영상 소견 비 패싯 원인
요인 3: 안면 관절 통증을 암시하는 신체적 징후
요인 4: 디스크성 통증을 암시하는 신체적 징후

이러한 요소는 임상의가 경쟁하는 LBP 원인을 자연스럽게 구별하는 방법에 해당합니다.

3단계는 델파이 전문가 합의를 통해 진단 기준을 개발하는 단계로 구성되었습니다. 여러 차례의 합의 라운드(80% 이상의 합의 임계값)를 통해 각 요인 내 항목을 단순하고 실용적인 진단 기준(A-D)으로 결합했습니다. 마지막으로 아래를 참조하여 의사 결정 규칙이 수립되었습니다.

결과

모든 델파이 라운드에서 다음 네 가지 기준을 사용하여 요추부 관절 통증을 인식하는 데 100% 합의에 도달했습니다.

기준 A가 양성이면서 기준 B-D 중 하나 이상에 해당하지 않는 경우 안면 관절 통증으로 진단됩니다.

요추부 관절 통증을 진단하려면 다음 증상 중 최소 두 가지가 있어야 합니다. 기준 A 중 최소 두 가지 증상이 있어야 합니다:

척추 부위의 국소 압통(여러 위치 및 양측 침범이 허용됨)
편측성 통증
요추 확장으로 인한 통증 악화

전문가들은 이러한 기준 중 두 가지 이상이 존재하고 다음 기준 중 하나 이상(B-C 또는 D)이 양성인 경우 요추부 관절 통증을 진단할 수 있다고 강조했습니다.

기준 B: 다리 또는 사타구니의 신경학적 증상. 이 기준은 다음 증상 중 하나 이상이 나타나면 양성입니다:

방사성 다리 통증, 다음에 의해 유발 된 똑바로 다리 들기(SLR) 테스트 또는 대퇴 신경 스트레치 테스트
다리 또는 사타구니의 저림 또는 감각 이상

기준 C: 패싯 관절 병리 이외의 원인으로 인한 요통을 시사하는 영상 소견. 이 기준은 다음 징후 중 하나 이상이 있을 때 양성입니다:

엑스레이상 요추 압박 골절
MRI에서 척추 또는 추간판의 신호 변화 알아보기

기준 D: 추간판 탈출성 LBP를 시사하는 신체적 소견

요추 굴곡에 의해 악화되는 통증

이 기준은 물리치료사가 자주 관찰하는 핵심 임상 패턴을 포착합니다:

신전 유발성, 국소성, 편측성 통증
신경학적 결함 최소화
강력한 경쟁적 디스크 또는 구조적 병리 신호의 부재

양성 기준 A 옆에 하나 이상의 기준 B, C 또는 D가 있는 경우, 전문가들은 요통이 패싯 관절 병리 이외의 원인으로 인한 것으로 합의에 도달했습니다.

질문과 생각

저자들은 노인의 경우 요통의 원인이 여러 가지가 공존하는 경우가 많다고 지적했습니다:

일부 안면 관절 자극
일부 디스크 퇴행
가벼운 신경 자극
일부 수정 사항 변경
일부 관절염 변화

이는 순수하게 "깨끗한" 임상상은 거의 존재하지 않는다는 것을 의미합니다. 연구자가 디스크 또는 신경학적 징후가 있는 사람을 배제하는 기준을 만든 경우:

특이도(비측면 통증을 정확하게 배제)가 올라갈 것입니다.
그러나 민감도(안면 통증을 정확하게 식별)가 떨어질 수 있습니다.
많은 진정한 안면 통증 환자는 단순히 디스크 소견이나 경미한 신경 증상이 있기 때문에 놓칠 수 있습니다.

실생활에서는 이런 일이 매우 자주 발생합니다. 이 연구의 목적은 일차 진료 의사(일반의, 물리치료사 및 기타 비척추 전문의 포함)가 안면 관절 통증이 있을 수 있는 환자를 발견할 수 있는 실용적인 선별 도구를 개발하는 것이었으므로 기준은 지나치게 엄격하지 않으면서도 다른 경미한 소견이 공존하는 경우 진정한 안면 통증을 놓치지 않을 만큼 민감해야 했습니다. 따라서 전문가 패널은 패싯 관절 문제를 나타내는 주요 징후와 증상이 존재하는 한 다른 통증의 원인을 시사하는 소수의 징후가 허용된다는 데 동의합니다.

그래서 그들은 규칙을 선택했습니다:

패싯 관절 통증은 기준 A(패싯 징후)가 존재하고 B, C, D 중 하나 이상에 해당하지 않는 경우 진단됩니다.

의미: 의미:

기준 A = 필수 항목: (국소 압통, 편측 통증, 신전 유발 통증)
기준 B-D = "경쟁" 징후: 신경학적 징후, 다른 구조를 가리키는 영상, 굴곡 유발 통증

환자에게 하나의 상충되는 소견이 있을 수 있지만 두 개 또는 세 개가 있을 수는 없습니다. 따라서 이 도구는 더 많은 안면 통증 환자를 포착할 수 있을 만큼 민감하고, 실제 혼합 프레젠테이션에 실용적이며, 의뢰 결정을 안내하는 데 유용합니다.

전문가들은 두 차례의 델파이 라운드 끝에 이 규칙에 100% 동의했습니다. 임상적 확률 시스템이라고 생각하면 됩니다: 누군가 핵심 패싯 클러스터(일측성, 국소화, 확장성 악화)가 있고 다음과 같은 증상이 없는 경우 너무 많은 디스크나 신경 침범을 가리키는 위험 신호가 너무 많지 않다면, 안면 관절 통증은 여전히 합리적인 가설로 남아 있습니다. 그러나 패싯이 아닌 여러 지표가 누적되기 시작하면, 가능성은 패싯 원점에서 멀어집니다.

괴상한 이야기

이러한 기준은 임상의가 요추부 관절 통증을 인식하는 데 도움이 되며 모든 정형외과 전문의와 척추 전문의의 지지를 받았습니다. 따라서 전문 진단 장비에 접근할 수 없는 임상의에게 큰 가치가 있습니다. 그러나 저자들이 지적했듯이 이러한 진단 기준은 아직 검증되지 않았기 때문에 신중한 태도를 유지해야 합니다. 이러한 연구 결과를 완전히 이해하고 실무에 적용하기 위해 가까운 시일 내에 이를 조사해야 합니다. 하지만 델파이 연구는 우리의 이해를 높이고 정형외과 척추 전문의의 진단 프로세스를 간소화할 수 있는 좋은 출발점입니다.

요인 분석에서 실용적 기준으로의 전환 실용적인 기준 전문가의 해석이 필요했습니다. 따라서 전문가들이 100% 합의에 도달할 때까지 요인 수, 요인 명명, 실질적인 의사 결정 규칙을 반복적으로 개선하는 수정 델파이 방법이 필수적이었습니다. 델파이 방법은 본질적으로 전문가의 편견을 포함하지만, 금본위 데이터가 존재하지 않거나 금본위법이 너무 침습적인 분야에서는 여전히 표준으로 남아 있습니다.

이 연구는 일차 진료를 위한 패싯 관절 진단을 운영하려는 선구적인 시도이지만, 합의 기반 특성에는 내재된 단점이 있습니다. 요인 분석은 진단 항목에 대한 임상의의 인식을 조직화하지만 하지 이러한 클러스터가 환자의 안면 통증을 실제로 예측하는지 여부를 확인하지는 않습니다. 이 기준은 논리적이고 임상적으로 일관성이 있으며 실현 가능성을 위해 설계되었지만, 이중 진단 블록이라는 황금 표준에 대한 외부 검증을 기다리고 있습니다. 즉, 물리치료사는 이 기준을 유망하지만 예비적인 것으로 해석해야 하며, 확정적인 진단을 내리기보다는 의심과 의뢰를 안내하는 데 적합해야 합니다.

집으로 가져갈 메시지

Abe 등은 1차 진료 임상의와 물리치료사가 종종 놓치기 쉬운 치료 가능한 구조인 패싯 관절에서 허리 통증이 발생할 수 있는 시기를 인식하는 데 도움이 되는 간단한 진단 기준을 만들었습니다. 환자에게 2개의 패싯과 유사한 징후(국소 압통, 편측 통증, 신전 유발 통증)가 있고 신경 침범이나 디스크 문제를 가리키는 징후가 너무 많지 않은 경우 패싯 관절 통증이 발생할 가능성이 높습니다.

그러나 가장 큰 한계는 이러한 기준이 아직 표준 진단 블록에 대해 검증되지 않았다는 것입니다. 향후 검증 결과 정확도가 떨어지는 것으로 나타나면 전체 의사 결정 규칙을 수정해야 할 수 있습니다. 그때까지 이 기준은 임상적 의심을 안내해야 합니다.