소개

아킬레스건 삽입 부위에 국한된 통증은 종종 아킬레스건 병증에 기인합니다. 그러나 건 병증에 대한 증거 기반 중재에 반응하지 않는 환자는 다음에 대한 평가가 필요할 수 있습니다. 후방 발목 충돌 증후군 를 중요한 감별 진단으로 고려해야 합니다. 이 서술형 전문가 의견 검토에서는 다음에 대한 포괄적인 검토를 제공합니다. 후방 발목 충돌 증후군에 대한 해부학적 근거, 병태생리, 임상 및 감별 진단, 진단 평가, 관리 전략 등 포괄적인 내용을 담고 있습니다.

후방 발목 충돌 증후군 는 주로 후외측 거골 과정이나 거골 삼지골과 같은 골 구조와 관련이 있지만 활막염 및 후부 인대 병리를 포함한 연조직 침범도 자주 관찰됩니다. 또한, 장무지 환각근(FHL) 힘줄은 건병증성 변화를 보일 수 있습니다. 후방 발목 충돌 진단을 위해 쉽게 시행할 수 있는 임상 검사도 이 리뷰에 자세히 설명되어 있습니다.

방법

이 문서는 내러티브 전문가 의견 검토 한 명의 임상의사(J.-C. Moati)가 작성하고 동료 심사 저널에 게재되었습니다. 검색 전략, 연구 선택 기준 또는 문헌에 대한 비판적 평가를 포함한 방법론적 프레임워크는 설명되어 있지 않습니다. 따라서 본 내용은 체계적이거나 재현 가능한 근거를 기반으로 한 것이 아니라 주로 저자의 임상 경험과 선택된 참고 문헌에 대한 해석을 반영합니다. 따라서 이 문서에서 제공하는 전반적인 근거 수준은 낮습니다.

결과 

해부학적 고려 사항

후방 발목 구획은 경골 주상골의 원위 가장자리에 의해 상방으로, 후방 종골 종골 측면에 의해 하방으로 구분됩니다. 

그림 1 

발목 후방 수납공간: 골의학. 

후방 측면

경골의 후방 가장자리와 종골 사이에는 거골의 후방 측면이 있으며, 이는 다소 두드러질 수 있습니다(그림 2). 두 개의 후방 결절이 있는데, 작은 후방 내측 결절과 큰 후방 외측 결절이 있습니다. 후자는 8세에서 13세 사이에 나타나는 이차 골화 센터의 융합에서 비롯됩니다. 크기는 다양하며 때로는 1cm를 초과하여 커질 수 있습니다(Stieda 과정). 두 결절 사이에는 결절 간 홈이 있으며, 이곳에서 장무지 환각근(FHL) 힘줄이 지나갑니다.

그림 2: 거골의 후방 측면: 1 후외측 결절 2: 결절 간 홈

삼각형 뼈 

거골의 이차 골화 중심이 융합에 실패하면 오삼지골이 형성됩니다(그림 3). 이 보조 뼈는 인구의 8~13%에서 발견되며 2% 미만의 경우에만 양측성입니다. 크기는 다양하지만 보통 1cm 미만이며, 두 갈래로 갈라지거나 심지어 조각난 경우도 있습니다. 이 부위는 거골의 후외측 결절과 유합을 통해 연결되며, 때로는 하부 표면의 종골과도 연결됩니다. 발바닥 굴곡의 반복적 인 미세 외상에 의해 융합 실패가 촉진되는 것으로 보이며, 이는 어린 시절에 훈련을 시작한 축구 선수의 더 높은 빈도를 설명 할 수 있습니다.

그림 3: 삼각형 뼈. 

인대

후방 발목 구획 내에는 다음이 있습니다. 후방 하 경골 섬유 인대의 깊은 부분의 깊은 부분이 있습니다. 후방 경골 섬유 인대, 비골 연골에서 거골의 후외측 결절까지 이어지고 후방 비골 간 인대모든 개인에게 존재하는 것은 아닙니다. 비골 연골에서 내측 연골로 뻗어 있으며 때때로 후방 탈골 함몰 부쪽으로 돌출 될 수 있습니다.

장무지 환각근(FHL) 힘줄

활액막으로 둘러싸인 힘줄은 경골 홈을 수직으로 통과한 다음 후방 환형 인대에 의해 닫히는 관골 간 홈을 통과합니다. 그런 다음 방향을 바꾸어 서스텐타큘럼 탈리 아래에서 아래쪽과 앞으로 흐릅니다(그림 4). 그 바로 안쪽에는 후경골 신경혈관 다발이 있습니다.

그림 4: 환각 장근 힘줄. 

생리병리학

급성 부상 메커니즘 

• 거시적 외상: 발바닥이 구부러진 발로 수신. 

후외측 결절 골절(셰퍼드 골절), 드물게는 후내측 결절 골절(세델 골절) 또는 삼지골 골절과 같이 후방 압박 메커니즘에 의해 발생하는 골절 부상이 대부분입니다.

만성적 부상 메커니즘  

• 미세 외상: 반복적인 범위 끝 발바닥 굴곡. 

후방 발목 복합체 내의 여러 구조물이 반복적인 압박에 노출되기 때문입니다. 발바닥을 극단적으로 구부리는 동작을 자주 하는 발레 무용수나 달리기 선수, 펜싱 선수와 같은 운동선수들은 특히 발목 후방 충돌 증후군이 발생하기 쉽습니다.

통증의 구조적 원인

충돌은 대부분 길쭉한 후외측 결절 또는 오스 삼각골의 존재로 인해 뼈로 된 경우가 많습니다.

눈에 띄는 뼈 구조가 없는 경우 연조직이나 연골이 덜 일반적으로 손상됩니다:

• 경골-거골 충돌, 후부 거골과 경골의 하부 가장자리 사이의 반복적 인 접촉으로 인해 국소 연골 병증.
• 후방 활액낭의 압박 후방 활액낭후방 활액낭의 압박은 특히 발레 무용수에게 종종 팽창하고 비대해져 심각한 활막염을 유발하는 질환입니다.
• 후방 인대 압박을 압박하여 두꺼워지고 이차적인 섬유화를 유발합니다. 후방 악골간 인대가 있는 경우 특히 취약합니다.
• 장무지 환각근(FHL) 힘줄 침범건초염, 피막 삼출액 또는 두꺼운 건간 인대에 의한 협착으로 인한 부분 파열이 동반될 수 있습니다. 이는 뼈 충돌의 30% 이상에서 발생하며 큰 골극에 의해 촉진될 수 있습니다. 낮은 위치의 근육 섬유가 인대에 충돌할 때도 고립된 FHL 손상이 발생할 수 있습니다.
• 가자미근은 은 일반적으로 증상이 없지만 지나치게 크면 문제가 될 수 있습니다.

임상 진단

후방 발목 충돌 증후군을 암시하는 주관적 소견 후방 발목 충돌 증후군을 시사하는 주관적 소견: 

• 부상의 메커니즘. 
• 진행: 말단부 통증이 발목 족저 굴곡의 더 낮은 정도에서 발생하는 통증으로 진행되었습니다.
• 클릭/크래킹의 존재 여부.
• 이전의 발목 부상.

임상 시험 

• 부종 
• 후방 발목 충격 테스트.

연구 저자에 따르면 이 검사는 뼈의 충돌을 더 잘 나타냅니다. 이 검사는 환자의 증상을 재현하고 두 가지 다른 기술을 사용하여 수행할 수 있는 경우 양성으로 간주됩니다: 

앉은 환자: 환자는 검사 테이블 가장자리에 다리를 걸고 무릎을 90° 구부린 채로 앉습니다. 검사자는 다른 한 손으로 뒤꿈치를 안정시키면서 발을 강하게 발바닥 굴곡시킵니다.

엎드린 환자: 환자가 무릎을 90° 구부린 채 엎드린 상태로 누워 발을 같은 방식으로 발바닥 굴곡 상태로 이동합니다(그림 5).

그림 5: 후방 충격 테스트. 환자가 엎드린 자세. 

이 Physiotutors의 비디오는 세 번째 기술을 추가로 소개합니다.

• 무릎을 편 상태에서 발목 및 무지외반증 배측 굴곡 시 발목 후방 통증이 재현되는 경우, 특히 후외측 말초 부위의 압박과 함께 동반되는 경우 FHL 건병증을 의심할 수 있습니다.
• 발목 운동 범위 평가 및 거골 관절의 전방 서랍 검사는 압박으로 인한 환자의 증상을 재현할 수 있습니다. 
• 국소 마취제(자일로카인) 침투와 같은 고급 진단 기법을 사용할 수 있으며, 후방 발목 충돌 검사 중 증상 완화를 통해 진단을 확인하는 데 도움이 됩니다.

보완 시험

후방 발목 충돌에 대한 보완 검사는 주로 뼈와 연조직 평가에 중점을 둡니다. 표준 방사선 사진 는 후외측 결절을 평가하고, 중족골을 식별하며, 후족골하 골관절염 또는 골화를 감지하는 데 필수적입니다. CT 스캔 은 상세한 뼈 영상과 3D 재구성을 제공하여 골절이나 가성 관절염을 구별하고 후방 경골 및 거골 하 관절을 평가하는 데 도움이 됩니다. MRI 는 뼈와 연조직을 모두 평가하여 뼈 부종, 활막염, 후방 인대 또는 캡슐 비후, FHL 건초염, 저층 FHL 근섬유를 확인할 수 있습니다. 초음파 는 제한적으로 사용되지만 연조직 병변을 감지하고 아킬레스건 병증을 배제할 수 있습니다. 뼈 신티그래피 는 후방 발목의 흡수 증가를 보여줄 수 있으며 필요한 경우 정확한 국소화를 위해 CT와 결합할 수 있습니다.

감별 진단

배제해야 할 주요 조건은 후방 거골하 관절증와 유사한 증상이 나타날 수 있습니다. 오삼첨 또는 후방 돌기 비대증과 공존할 수 있으며, 이를 인지하지 못하면 뼈 절제 후 결과가 좋지 않을 수 있으므로 이러한 경우 CT와 결합된 골 신티그래피가 특히 유용합니다.

아킬레스 건 병증 는 또 다른 전형적인 감별 진단으로, 일반적으로 힘줄의 통증 촉진으로 진단하고 초음파 또는 MR로 확인합니다.I. 아킬레스 전 점액낭염 은 발견하기가 더 어려울 수 있으며 영상 촬영(초음파 또는 주사를 이용한 MRI)이 필요할 수 있습니다. 종골 스트레스 골절 은 후방 발목 충돌을 모방할 수 있으며, 측면 방사선 사진에서 비골에 수직인 특징적인 조밀한 선이 나타나며, 필요한 경우 CT 또는 MRI를 사용하여 확인할 수 있습니다.

후방 발목 통증의 감별 진단에 대한 자세한 논의는 이 델파이 합의 연구에 대한 Physiotutors의 리뷰를 참조하세요.

치료 

급성 후방 발목 충돌 증후군 

연구 저자에 따르면, 후방 거골 골절 또는 오삼골 골절은 4~6주 동안 고정해야 한다고 합니다.

만성 후방 발목 충돌 증후군 

의료 관리

통증이 현저하거나 지속되는 환자의 경우 보조기나 깁스를 사용하여 1~3주 정도의 짧은 고정 기간이 적절할 수 있습니다. 의학적 관리에는 경구 진통제 및 항염증제와 함께 냉동 요법 및 항염증 폐색 드레싱도 포함됩니다. 대부분의 경우 코르티코스테로이드 주사를 고려해야 하며, 특히 연조직이 관련된 경우 반복할 수 있습니다.

보수적 관리

레두가 설명한 재활은 발목 운동 범위를 회복하고 특히 족저굴곡근의 깊은 마사지를 통해 근육의 긴장을 줄이는 데 중점을 둡니다. 초음파 같은 물리 치료도 도움이 될 수 있습니다. 뒤꿈치 제어와 적절한 발 롤오버를 강조하는 보행 재훈련이 필수적입니다. 관련 근육 사슬의 자세 스트레칭은 대퇴사두근, 둔근, 삼두근의 강화와 결합됩니다. 특히 경골 이완이 있는 경우 고유 수용성 훈련이 매우 중요합니다. 운동선수의 경우 훈련 조건의 조정과 부하 관리를 간과해서는 안 됩니다.

수술 관리

보존적 관리가 실패하면 수술적 개입을 고려할 수 있습니다. 수술을 진행하기 전에 위에서 설명한 보완 검사를 바탕으로 통증의 원인을 정확하게 파악하는 것이 필수적입니다. 관절경 수술이 선호되는 수술 기법입니다. 수술 후 관리에는 일반적으로 4~6주의 상대적 휴식을 취한 후 규칙적인 활동을 재개하며, 스포츠 복귀는 일반적으로 6~8주 정도 예상됩니다.

질문과 생각  

보존적 관리에 대한 정보를 얻기 위해 1991년에 발표된 논문에 의존하는 것은 중요한 방법론적 한계를 강조합니다. 이 글은 문헌을 체계적으로 종합한 것이 아니라 서술적인 전문가 의견 검토입니다. 따라서 출처를 식별하거나 선택하는 데 있어 투명하거나 재현 가능한 방법론을 따르지 않으며, 권장 사항은 대부분 저자의 임상 경험을 반영합니다. 이러한 관점은 특히 개선되지 않는 환자의 후방 발목 충돌을 고려하도록 임상의를 독려하는 데 유용할 수 있지만, 신중하게 해석해야 합니다.

또한 보존적 관리 섹션은 이제 구식으로 간주되는 물리 치료 방식에 의존하고 있습니다. 지난 20년 동안 임상 진료는 크게 발전했으며, 치료 초음파 또는 심부 마찰 마사지와 같은 중재는 더 이상 후방 발목 충돌 증후군에 대한 일차 치료법으로 간주되지 않습니다. 후방 발목 충돌 증후군따라서 현대 진료에서 이러한 권장 사항의 관련성이 제한됩니다.

최근 연구에서는 다음과 같은 추가 정보를 제공하지만 후방 발목 충돌 증후군에 대한 추가적인 통찰력을 제공하지만, 전반적인 증거는 여전히 제한적입니다. 2011년 전문 발레 무용수의 보존적 관리에 초점을 맞춘 리뷰에서는 부하 감소와 자극적인 동작, 특히 발바닥 굴곡을 피함으로써 염증 조절을 목표로 하는 초기 단계를 강조하고 있습니다. 이 초기 단계에서는 염증을 줄이기 위해 주사를 고려할 수 있습니다. 발목 이동성을 회복하기 위해 도수 치료를 사용한 다음 발목 안정성을 개선하기 위한 활동별 전략을 사용할 수 있습니다. 코어 안정성 장애와 하지 부상 사이의 연관성을 고려할 때, 개별화된 코어 안정성 운동도 권장됩니다. 근력 운동은 개방 운동 사슬에서 폐쇄 운동 사슬, 일반 운동에서 스포츠별 운동, 무부하 운동에서 부하 운동으로 논리적으로 진행해야 하며, 점프 훈련을 적절히 통합해야 합니다. 특히 치료용 초음파는 권장하지 않습니다.

마지막으로, 기존 문헌의 대부분은 주로 구조적 관점을 채택하고 있으며, 이는 임상적 추론에 영향을 미칠 수 있다는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 환자는 해부학적 진단의 관점에서만 관리되어서는 안 되며, 보다 폭넓고 개별화된 생물심리사회적 틀 안에서 관리되어야 합니다.

괴짜에게 말 걸기

이 논문은 발목 후부 충돌 증후군에 대한 포괄적이고 임상적으로 유용한 개요를 제공하지만, 내러티브 전문가 의견 설계는 상위 수준의 근거 프레임워크와 현저하게 대조됩니다. 메타분석과 달리 체계적 문헌고찰 또는 메타 분석와는 달리 문헌 식별, 선택 또는 평가를 위해 미리 정의된 방법론을 따르지 않으므로 투명성과 재현성이 제한됩니다. 반면, 체계적 문헌고찰은 명시적인 검색 전략, 포함 기준, 편향성 위험 평가를 사용하여 저자 의존적 해석을 최소화하는 것을 목표로 합니다.

마찬가지로 이 논문은 다음과 같이 다릅니다. 무작위 대조 시험(RCT) 및 전향적 코호트 연구와는 달리 인과관계를 추론하고 치료 효과를 비교 평가할 수 있습니다. 이러한 설계는 정량화 가능한 결과 데이터를 제공하고 중재 효과를 평가할 수 있는 반면, 본 논문은 비교 결과 측정 없이 설명적인 권장 사항을 제공합니다.

또한 임상 진단, 해부학, 병리 생리학, 의학적 및 보존적 관리 등 다루는 주제의 특성을 고려할 때 무작위 대조군 시험이나 전향적 코호트 연구와 같은 전통적인 연구 설계가 항상 적절하거나 실현 가능한 것은 아니라는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 후방 발목 충돌 증후군의 많은 측면은 임상적 추론, 전문가의 패턴 인식, 실험 설계 내에서 표준화하거나 분리하기 어려운 해부학적 고려사항에 의존합니다. 이러한 맥락에서 내러티브 리뷰는 임상 지식을 종합하고 전문가의 경험을 실용적인 지침으로 변환하는 데 적합한 형식이 될 수 있습니다.

그러나 내러티브 리뷰의 품질과 신뢰성은 보다 체계적인 방법론적 접근 방식을 통해 크게 향상될 수 있습니다. 예를 들어 델파이 합의 연구는 전문가의 임상적 판단과 투명하고 재현 가능한 프레임워크를 결합하여 강력한 대안을 제시합니다. 델파이 방법은 반복적인 전문가 입력, 사전 정의된 합의 임계값, 추천 등급을 통해 전문가가 도출한 결론의 신뢰성과 적용 가능성을 강화하면서 개별 작성자의 편견을 줄이는 데 도움이 됩니다.

따라서 검토된 논문은 주제의 임상적 특성을 고려할 때 형식은 적절하지만, 향후 이 분야의 연구에서는 방법론적 엄격성과 임상적 관련성을 높이기 위해 구조화된 전문가 합의 방법론을 활용하는 것이 도움이 될 것입니다.

집으로 가져갈 메시지

아킬레스건 병증 그 이상을 생각하세요

• 근거에 기반한 아킬레스건병증 관리로 개선되지 않는 후방 발목 통증은 다음을 고려해야 합니다. 후방 발목 충돌 증후군.

위험에 처한 인구 파악

• 반복적이거나 지속적인 족저굴곡에 노출된 운동선수에게 흔합니다. 족저 끝 굴곡 (예: 발레 댄서, 축구 선수, 달리기 선수, 펜싱 선수).
• 다음 두 가지 모두와 관련될 수 있습니다. 뼈(삼지골, 후방 설골 돌기 비대) 및 연조직 구조와 관련이 있을 수 있습니다.

표적 임상 평가 사용

• 발바닥 굴곡 말기부터 초기 증상 발병까지 점진적인 통증은 암시합니다.
• A 후방 발목 충돌 검사 양성은 는 진단을 강력하게 뒷받침합니다.
• 발목 및 무지외반증 동작과 후방 비골 압박으로 재현되는 통증은 다음을 나타낼 수 있습니다. FHL 관련.
• 발목 불안정성 및 이전의 발목 염좌를 고려하세요.

적절한 영상 촬영 및 의뢰 안내

• 지속적이거나 불분명한 사례는 뼈 및 연조직 기여자를 식별하기 위해 영상 촬영(X-레이, CT, MRI)이 필요할 수 있습니다.

적극적이고 현대적인 보존적 관리 우선 순위 지정

• 초기 초점 부하 관리 및 자극적인 발바닥 굴곡 방지.
• 발목의 이동성을 회복하고 점진적으로 발목의 발목 안정성과 근력.
• 논리적으로 재활을 진행합니다(로드되지 않음 → 로드됨, 일반 → 활동별).
• 통합 코어 안정성 및 점프 훈련 통합하세요.
• 오래된 문헌에 나오는 수동적 치료법(예: 초음파, 심부 힘줄 마찰 마사지)은 일차 치료법으로 간주해서는 안 됩니다.

에스컬레이션이 필요한 시기 인식

• 보존적 치료에 실패하면 의학적 개입(예: 주사) 또는 수술적 소견이 필요할 수 있습니다.
• 조기 인식은 증상 장기화와 부적절한 치료 경로를 예방할 수 있습니다.

참조

J.-C. Moati, 증후군 뒤 카푸어 포스트 테리 드 라 쉐빌. 리뷰 뒤 류머티즘. 2024. 도이: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.