외상성 반월상 연골판 파열에 대한 물리 치료

소개

활동적인 젊은 나이에 외상성 반월상 연골판 파열이 발생하면 관절경 수술을 받을 가능성이 높습니다. 대부분의 경우 부분 반월판 절제술을 시행합니다. 젊은 운동선수에게 수술이 필요하다고 여겨지지만, 관절경 부분 반월판 절제술이 선호되는 옵션이라는 것은 고품질 임상시험에서 확인된 적이 없습니다. 중년 및 노인 환자에서 이 분야의 연구가 부족하지 않기 때문에 반월판 절제술을 받지 말라는 설득은 이 환자 그룹에 대한 지침에 명확하게 설명되어 있습니다. 하지만 이 권장 사항을 단순히 다른 도메인으로 확장할 수는 없습니다. 이는 젊은 활동적인 사람들에게 수술이 필요하다는 믿음과 함께 이 RCT가 외상성 반월판 파열에 대한 물리 치료와 관절경 부분 반월판 절제술을 조사하는 것을 목표로 한 이유를 정당화합니다.

방법

2014년부터 2018년까지 네덜란드의 8개 병원에서 다기관 무작위 대조 임상시험이 실시되었습니다. 의뢰 후 외래 진료소에서 최근 무릎 외상(이전 6개월)이 있는 18~45세 환자를 모집했습니다. MRI에서 관절 표면에 도달하는 신호 변화가 나타나는 완전 반월상 연골 파열(3등급)만 포함되었습니다.

참가자들은 계층화된 무작위 배정 과정을 통해 관절경 부분 반월판 절제술 또는 외상성 반월판 파열에 대한 물리 치료 중 한 가지에 배정되었습니다. 관절경 검사 그룹의 환자들은 무작위 배정 후 6주 이내에 치료를 받았지만 물리 치료 그룹도 똑같이 치료를 받았는지는 명시되지 않았습니다.

관절경 부분 반월상 연골 절제술을 받은 모든 환자가 수술 후 물리 치료를 받은 것은 아니지만, 물리 치료를 받을 수 있도록 허용되었습니다. 관절경 검사 후 환자는 일상적인 임상 진료와 네덜란드 국가 가이드라인에 따라 치료받았습니다. 물리치료 그룹에 무작위로 배정된 환자들은 무릎 삼출액 감소, 운동 범위 최적화, 활동 및 스포츠 참여 자극에 중점을 둔 표준화된 프로그램에 최소 3개월 동안 참여했습니다. 감독 세션과 함께 가정 운동 프로그램도 제공되었습니다.

평가 결과는 환자의 증상 인식, 무릎 기능 및 스포츠 참여 능력을 측정하는 2년간의 IKDC 점수로 이루어졌습니다. 점수의 범위는 0~100점이며, 100점은 최적의 점수를 나타냅니다.

결과

총 100명의 환자를 외상성 반월상 연골 파열에 대한 관절경 검사 또는 물리 치료로 무작위 배정하여 각 그룹에 각각 49명, 51명을 배정했습니다. 91%의 데이터를 추적 조사 시 분석할 수 있었습니다. 관절경 부분 반월판 절제술 그룹 중 총 6명(12%)의 환자는 수술적 치료를 받지 않았으며, 수술 그룹 중 4명(8%)의 환자는 관절경 검사 결과에 따라 수술 중 의사가 반월판 부분 절제술 대신 반월판 재건술을 시행하기로 결정했습니다.

물리 치료 그룹에서는 환자당 8.5회의 물리 치료 세션이 기록된 반면, 수술 그룹에서는 20명(42%)의 환자가 첫 3개월 동안 최소 1회 이상 물리 치료를 받았으며 세션의 중앙값은 5.0회였습니다.

물리 치료 그룹의 환자 중 21명(41%)은 지속적인 통증으로 인해 추적 관찰 기간 동안 정형외과 전문의와 상의하여 관절경 부분 반월상 연골판 절제술을 받았습니다. 무작위 배정 후 관절경 부분 반월판 절제술까지 걸린 시간은 3~21개월, 중앙값은 5.5개월이었습니다.

24개월 후, 관절경 부분 반월상 연골 절제술 그룹과 물리치료 그룹 간에는 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 두 그룹 모두 IKDC에서 30점 가까이 향상되어 최소 중요도 차이인 13.9점을 넘어섰습니다. 이차적 결과를 살펴볼 때도 마찬가지로 관절경 검사 그룹과 물리 치료 그룹 간에는 차이가 없었습니다.

외상성 반월상 연골 파열에 대한 물리 치료 — 출처: 반 데어 그라프 외, Br J 스포츠 의학(2022)

질문과 생각

어느 그룹도 최대 IKDC 점수를 획득하지 못했습니다. 이를 통해 보다 목표화된 재활을 통해 개선의 여지가 있을 수 있다는 결론을 내릴 수 있습니다. 물리 치료 세션이 더 자주 열렸다면 더 좋았을지도 모릅니다. 앞서 읽은 것처럼 물리 치료 그룹에서는 3개월 동안 평균 8.5회의 세션이 진행되었습니다. 이는 한 달에 3건 미만이며 충분하지 않을 수 있습니다. 물론 이 프로그램은 가정 운동 프로그램으로 보완되었지만, 프로그램 준수 여부는 측정되거나 언급되지 않았습니다. 따라서 운동량을 평가할 수 없으므로 몇 가지 의문이 남습니다. 또한 개인에게 맞춤화된 프로그램과 관련해서도 마찬가지입니다. 저자는 물리 치료 프로그램이 표준화되어 있다고 언급했지만, 환자의 기능 수준과 무릎 상태에 따라 개별화되었습니다. 그러나 저자들은 이 맞춤화가 어떻게 이루어졌는지에 대해 더 이상 자세한 설명을 제공하지 않았습니다.

무릎이 잠겨 있거나 후방 또는 전방 십자인대가 동시에 파열된 환자, 방사선 사진상 OA 징후(켈그렌 로렌스 2등급 이상)가 있는 환자는 임상시험에서 제외되었습니다. 연구자들이 두 가지 치료 옵션을 비교할 수 있는 동질적인 그룹을 구성할 수 있었기 때문에 이는 실제로 좋은 일이었습니다. 반대로 실제 환경에서는 반월상 연골판 파열 이상의 경험을 할 수 있으므로 이러한 결과를 일반화하기에는 한계가 있습니다. 또한 MRI 소견상 봉합수술에 적합한 반월상 연골 파열은 제외되었는데, 이는 초기 퇴행성 변화를 피하기 위해 반월상 연골을 보존하는 것이 중요하기 때문에 저자들의 좋은 선택입니다. 반면에 반월상 연골판 파열과 함께 MRI에서 보이지 않는 경미한 연골 손상이 동반될 수도 있습니다.

포함된 환자의 3분의 1 이상이 하키, 스쿼시, 알파인 스키, 축구 등과 같은 경쟁적인 고강도 스포츠에 참여하는 것을 의미하는 테그너 점수가 8점 이상인 경쟁 또는 엘리트 운동선수였습니다... 이 환자들은 종종 처음으로 관절경 관리를 받기 때문에 이전 수준의 스포츠 참여로 돌아갈 가능성이 높아질 것으로 생각되므로 특히 중요한 의미를 갖습니다. 따라서 높은 수준의 운동선수를 즉시 관절경으로 치료할 필요는 없는 것으로 보입니다! 하지만 수준 높은 운동선수들의 경우 가능한 한 빨리 최고 수준으로 돌아가고 싶은 욕구가 매우 높을 수 있습니다. IKDC는 어느 그룹에서도 최대 값에 도달하지 못했지만 시간이 지남에 따라 비슷하게 진화했습니다. 그렇다면 수준 높은 운동선수들에게도 외상성 반월상 연골판 파열에 대한 고용량 물리 치료가 필요할 수 있을까요?

괴상한 이야기

많은 참가자가 물리 치료를 받던 그룹에서 관절경 검사로 전환했습니다. 총 21개! 따라서 치료 의향 분석과 치료 후 분석 결과를 비교하는 것은 흥미로운 일입니다. 두 분석 결과 모두 차이가 없으므로(나란히 표시된 기본 그래프에서 볼 수 있듯이) 참가자의 수술 전환이 1차 결과에 영향을 미치지 않았다고 결론을 내릴 수 있습니다.

관절경 반월상 연골 절제술을 받거나 외상성 반월상 연골 파열로 물리치료를 받은 환자 모두 2년 후 IKDC 점수가 동일한 수준에 도달했습니다. 또한 관절경 검사나 물리치료를 받지 않은 환자(5명)와 물리치료에서 관절경 검사로 전환한 환자(지연 관절경 검사, 21명)에서도 마찬가지 결과가 나타났습니다. 이는 매우 놀라운 수치이며 훨씬 더 높은 수준의 개선이 이루어질 수 있었음을 시사합니다. 물리 치료가 더 잘 투여되었을지 누가 알겠습니까?

집으로 메시지 보내기

여기서 연구된 반월상 연골판 파열은 모두 3등급의 완전 파열이었으며 무릎이 잠기는 증상이 있는 환자는 제외되었다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 현재 이러한 결과는 관절 잠김 증상이 없는 3등급 반월상 연골판 파열로만 추정할 수 있습니다. 참가자의 3분의 1이 테그너 점수가 8점 이상으로, 베이스라인에서 높은 수준의 스포츠에 참여했음을 의미하는 이 표본에서도 외상성 반월상 연골 파열에 대한 관절경 검사나 물리 치료 사이에 차이가 나타나지 않았습니다. 참고로 24개월 추적 관찰 결과 두 그룹의 평균 테그너 점수가 모두 1점씩 감소했습니다. 앞으로의 시험에서 더 잘할 수 있는 가능성을 다시 한 번 확인했습니다!