소개

대퇴비구 충돌은 고관절의 운동 관련 장애로 증상, 임상 징후, 영상 소견의 세 가지가 나타나는 질환으로 활동적인 사람들에게 자주 발생하는 질환입니다. 이는 근위 대퇴골이 비구 림에 반복적으로 맞닿아 비구 순 및/또는 연골에 전단력이 가해져 향후 고관절염을 유발하는 요인으로 작용할 수 있다고 여겨집니다. 치료 방법은 보존적 치료와 수술적 치료가 있으며, 이러한 치료법은 자주 비교되어 왔지만 대부분의 RCT의 주요 결과는 자가 보고된 것이며 위약 효과의 영향을 받았을 가능성이 있습니다. 이를 극복하기 위해 이 시험은 대퇴골두 충돌에 대한 물리치료와 관절경 고관절 수술을 객관적인 결과 척도인 고관절 연골 대사와 비교하는 것을 목표로 했습니다.

방법

평가자와 통계학자가 맹검된 다기관 무작위 대조군 임상시험을 통해 대퇴골두 충돌에 대한 관절경적 수술과 물리 치료 사이의 고관절 연골 대사 변화를 비교했습니다. 주요 결과는 고관절 연골 대사량으로, 기준치와 12개월의 추적 관찰 기간 사이에 지연 가돌리늄 강화 연골 MRI(dGEMRIC)로 측정했습니다.

수술은 모양 이상과 그에 따른 골반 및 연골 병리를 표준화된 방식으로 치료하는 것으로 구성되었습니다. 비구 테두리와 머리-목 접합부의 뼈 절제술은 수술 중 이미지 강화 방사선 사진 및/또는 고관절의 만족스러운 무충돌 운동 범위로 평가했습니다.

물리 치료 그룹 참가자들은 환자의 통증, 기능 및 고관절 운동 범위 평가부터 시작하여 다각적인 접근 방식을 받았습니다. 또한 이 프로그램에는 (i) 물리치료사가 감독하는 개별화된 점진적 운동 프로그램, (ii) 질환 및 관리에 대한 교육, (iii) 통증 완화에 관한 조언(참가자의 일반의에게 의뢰하거나 필요한 경우 초음파 유도 관절강 내 스테로이드 주사를 의뢰하여 통증으로 인해 운동 프로그램에 참여하지 못하는 참가자가 참여할 수 있도록 하는 것 포함)이 포함되었습니다.

1차 결과(고관절 연골의 글리코사미노글리칸(GAG) 함량 변화) 외에 2차 결과로는 반정량적 전체 고관절 OA MRI 점수(HOAMS)로 측정한 고관절 구조 변화, 국제 고관절 결과 도구-33(iHOT-33)으로 측정한 고관절 관련 삶의 질이 있었습니다, 고관절 장애 및 골관절염 결과 점수(HOOS), 12개 항목 단문 건강 설문조사(SF-12), 글로벌 개선 척도(GIS)를 사용한 환자가 인지하는 전반적인 개선도, 5점 리커트 척도로 측정한 환자 만족도 등을 측정합니다.

결과

이 임상시험에는 총 99명의 환자가 참여했으며, 이 중 49명은 관절경 검사에, 50명은 물리치료에 배정되었습니다. 환자들의 평균 연령은 33세였으며 20개월 동안 대퇴골두 골절 증상을 겪었습니다. 가장 흔한 고관절 형태는 캠(63%)이었습니다. 피험자 5명 중 1명은 양측성 증상이 있었습니다.

무작위 배정 후 고관절경 검사 그룹의 피험자들은 평균 12.5(SD(8.1))주 후에 치료를 받은 반면, 물리 치료는 평균 4.7(SD 2.3)주에 더 일찍 시작되었습니다. 물리 치료 프로그램 환자 3명이 수술 그룹으로 넘어갔습니다. 12개월 후, 고관절 연골 대사의 조정된 그룹 간 차이는 물리치료에 유리하게 작용했지만 이 효과는 통계적으로 유의하지 않았습니다.

2차 결과 측정과 관련하여 고관절 관련 삶의 질은 두 그룹 모두 개선된 것으로 나타났지만, iHOT-33의 조정된 그룹 차이는 관절경 검사 그룹에서 14.2 단위로 통계적으로나 임상적으로 더 큰 개선이 나타났습니다. 관절경 검사 그룹에서도 삶의 질(EQ-5D-5L), HOOS 통증 및 증상이 비슷하게 개선된 것으로 나타났습니다. 호암스 점수는 관절경 검사 그룹에서 연골 및 연골판 점수가 악화되었지만 이는 수술 중 사용된 기술(비구 연골 성형술, 미세 골절, 연골 복구, 연골판 유착 분리 및 흉터 조직 제거) 또는 연골 생화학 성분에 악영향을 미칠 수 있는 일시적인 염증 상태로 설명할 수 있습니다. 골다공증의 영향을 받는 부위가 개선되었습니다. 고관절 관절경 검사 중에 의사가 제거한 것이기 때문에 완전히 이해가 됩니다.

괴상한 이야기

이 연구의 좋은 측면으로는 치료 의도 분석(환자 배제로 인한 잠재적 편향을 피하기 위해 원래 무작위 배정 방식에 따라 모든 피험자를 조사)과 분석이 베이스라인 dGEMRIC 점수 및 관련 베이스라인 특성에 맞게 조정되었다는 점을 들 수 있습니다. 저자들은 또한 프로토콜별 분석을 수행했는데, 이는 원래 할당된 치료를 완료한 환자만 비교함으로써 결과에 편향이 생길 수 있기 때문에 조금 더 까다로운 방식입니다. 그러나 이러한 프로토콜별 분석은 사전에 지정되어 완전 준수 환자만을 대상으로 분석했을 때 차이가 있는지 비교하는 데 사용되었습니다. 프로토콜별 분석은 치료 의도 분석과 비교했을 때 일관된 결과를 보여주었습니다. 하위 그룹 분석에서는 두 치료 그룹 간에 유의미한 차이가 나타나지 않았으나, 기준치 dGEMRIC 지수 중간값이 높은(고관절 연골 대사가 더 나은) 피험자의 경우 -110.7ms의 유의미한 그룹 간 변화 차이를 보여 물리 치료가 유리한 것으로 나타났습니다.

필요한 샘플 크기를 달성하지 못하면 큰 물음표가 붙을 수 있습니다. 대상자의 중도 탈락과 교차 참여를 고려하여 표본 규모를 계산할 때 140명의 참가자가 포함되어야 했습니다. 하지만 저자는 99개의 주제만 포함시키는 데 성공했습니다. 저자들은 호주 정부의 고관절 경 검사에 대한 지원금이 변경되었기 때문이라고 설명했습니다.

질문과 생각

해당 임상시험은 선험적으로 정의된 표본 크기를 포함하지 못했으며, 1차 결과 측정값의 기준 표준편차가 표본 크기 계산에 사용된 표준편차보다 컸습니다. 이로 인해 이질성이 발생하여 1차 결과 분석에서 유의미한 차이를 감지하는 능력이 더욱 떨어졌을 수 있습니다. 이는 통계적 유의성 부족이 귀무 가설이 옳다고 잘못 가정하는 유형 2 오류일 가능성을 높입니다. 따라서 물리치료가 고관절 연골 대사를 개선하는 데 유의미한 경향을 보이는 것이 원하는 표본 규모에 도달했을 때 실제 효과였을지 확신할 수 없기 때문에 1차 결과에 대한 불확실성이 남아 있습니다. 또한, 많은 2차 결과를 조사하여 위음성 및 위양성 결과를 발견할 위험이 증가했습니다.

집으로 메시지 보내기

12개월 후 고관절 연골 대사는 관절경과 물리치료 사이에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 대퇴골두 충돌에 대한 물리 치료의 경우 통계적으로 유의미한 경향이 관찰될 수 있습니다. 그러나 1차 결과 측정값(고관절 연골 대사)의 경우 표본 크기 요건이 충족되지 않았기 때문에 통계적 유의성이 부족하다는 것은 유형 2 오류를 반영할 수 있으며, 이는 분석력이 부족하여 귀무가설을 거부할 힘이 부족하다는 의미입니다. 따라서 운동은 물리 치료 그룹의 글리코사미노글리칸 함량에 긍정적인 영향을 미쳤을 수 있습니다.

물리치료는 수술보다 일찍 시작되었는데, 이는 물리치료가 더 쉽게 접근할 수 있고 대기 시간이 짧기 때문일 것입니다. 따라서 이 시험에서는 고관절경 검사 후 1차 결과 측정에서 우수한 효과를 입증할 수 없었으므로 환자를 더 침습적인 치료로 보내기 전에 물리 치료를 시작할 것을 권장합니다. 물리치료는 경미한 부작용(근육통)만 동반하기 때문에 대부분의 환자들이 잘 견딜 수 있다고 확신할 수 있습니다. 반면 관절경 검사 후 부작용을 호소하는 환자 수는 관절경 검사 그룹이 33%, 물리치료 그룹이 53%로 더 적었습니다(관절경 검사 그룹 33% 대 물리치료 그룹 53%). 관절경 검사에서 보고된 부작용으로는 사타구니, 다리 또는 발의 마비, 근육통에 비해 더 심각한 진통제 복용으로 인한 문제 등이 있습니다.

참조

Hunter 등, 고관절 연골 대사에 대한 대퇴골 비구 충돌(FAI) 증후군에 대한 관절경 고관절 수술과 물리치료사 주도 치료를 비교한 다기관 무작위 대조군 시험: 호주 FASHIoN 시험. BMC 근골격계 질환 (2021) 22:697.