소개

전통적으로 가벼운 외상성 뇌 손상(mTBI)의 관리는 수동적인 휴식과 점진적인 활동 재개에 의존합니다. 대부분의 환자는 4주 이내에 회복되지만, 최대 30%는 물리 치료가 필요할 수 있는 지속적인 증상을 경험합니다. 최근의 연구에 따르면 외상성 뇌 손상 후 물리 치료가 회복을 가속화할 수 있다고 하지만, 대부분의 증거는 젊은 운동선수들을 대상으로 한 비무작위 시험에서 나온 것입니다.

이 연구는 외상성 뇌손상 후 조기 물리치료와 지연 물리치료가 지역사회 거주 성인을 포함한 더 넓은 인구의 균형 조절에 미치는 영향을 조사하여 그 차이를 메우는 것을 목표로 합니다(mTBI 치료에서 종종 간과되는 성인 포함).

연구자들은 자가 보고된 증상과 중추감각운동통합(CSMI) 테스트와 같은 객관적인 측정치를 통합하여 조기 물리치료가 더 빠른 증상 해결과 운동 능력 향상을 위한 열쇠가 될 수 있는지 알아보고자 합니다.

방법

연구 디자인:

이 무작위 대조 시험(RCT)은 외상성 뇌 손상(mTBI) 후 물리 치료가 회복에 영향을 미치는 시기를 조사했습니다. 참가자들은 무작위로 두 그룹으로 나뉘었습니다. 조기 물리치료 그룹은 기준 검사 후 일주일 이내에 물리치료를 시작했고, 후기 물리치료 그룹은 6주간의 대기 기간을 거친 후 물리치료를 시작했습니다. 모든 참가자는 중재 전후에 평가를 받았으며, 후기 치료 그룹은 치료를 시작하기 전에 추가 평가를 받았습니다.

참가자:

참가자는 오리건주 포틀랜드의 클리닉에서 모집되었으며, 2주~12주 이내에 의사가 확인한 mTBI 진단, 18~60세 연령대, SCAT5 중증도 점수 15점 이상의 중등도 증상(증상 중증도 점수 범위는...) 등의 기준을 충족해야 했습니다: 0-132). 스포츠 뇌진탕 평가 도구 5(SCAT5)는 뇌진탕 증상, 인지 기능, 균형 감각, 신경학적 징후를 점수화하여 회복 및 경기 복귀 결정을 내리는 데 도움을 주는 표준화된 도구입니다. 또한 심각한 인지 장애나 균형 감각 관련 질환이 없어야 했습니다. 제외 기준에는 심한 통증, 신경학적 장애, 약물 사용 장애, 임신 또는 현재 전정 치료를 받고 있는 경우 등이 포함됩니다.

샘플 크기 및 무작위 추출:

충분한 통계적 힘을 확보하기 위해 총 160명(그룹당 80명)의 참가자를 모집하여 20%의 중도 탈락률을 기록했습니다. 연령과 성별 분포의 균형을 맞추기 위해 적응적 무작위 추출 방법을 사용했습니다. 중도 탈락률이 높을 것으로 예상되어 참가자의 60%가 물리치료 후기 그룹에 배정되어 대조군 121명, 중재군 82명의 환자가 참여하게 되었습니다. 중재를 시행하는 물리치료사들은 환자 그룹을 알고 있었지만, 연구 결과 평가자들은 맹목적인 태도를 유지했습니다.

개입:

조기 치료 그룹은 검사 후 1주일 이내에 재활 치료를 받은 반면, 후기 치료 그룹은 치료를 시작하기 전 6주 동안 교육 브로셔만 받았습니다. 그런 다음 두 그룹 모두 6주 동안 60분씩 8회의 물리 치료를 받았는데, 처음 2주 동안은 주당 2회, 나머지 4주 동안은 매주 1회씩 진행했습니다. 별도의 간행물에 자세히 설명된 재활 중재는 경추 재활, 관절 위치 감각 훈련, 강화 및 운동 조절 운동, 버팔로 트레드밀 프로토콜을 사용한 심혈관 훈련, 균형 훈련(가변 표면에서의 정적 및 동적) 등 네 가지 핵심 영역에 초점을 맞췄습니다.

운동은 참가자의 능력에 따라 점진적으로 조정되었으며, 가정 운동 프로그램도 포함되었습니다.

결과 조치:

주요 결과: 어지럼증 핸디캡 인벤토리(DHI)는 어지럼증 관련 장애를 측정하고 재검사를 위해 신뢰할 수 있는 자가 관리 설문지입니다. 점수는 0점에서 100점까지이며, 점수가 높을수록 어지럼증으로 인한 장애가 더 크다는 것을 나타냅니다.

2차 결과: 2차 결과는 표 1에 나와 있습니다. 스포츠 뇌진탕 평가 도구 5판(SCAT5)의 증상 평가는 14주간의 연구 기간 동안 매주 완료되었습니다.

이 연구는 초기 물리 치료 그룹과 후기 물리 치료 그룹 간의 인구 통계를 비교하고 치료 의도 설계가 포함된 선형 혼합 효과 모델(LME)을 사용하여 결과를 분석했습니다. 이 모델은 그룹, 부상 이후 시간, 상호작용과 같은 요인을 고려하는 동시에 연령, 성별, 초기 SCAT 증상 중증도 등의 공변수를 조정했습니다. 중도 탈락을 처리하기 위해 이 연구에서는 역확률 가중치를 사용하여 중도 탈락할 가능성이 높은 참가자에게는 더 많은 가중치를 부여하고 연구를 완료한 참가자에게는 더 적은 가중치를 부여하여 결과가 대표성을 유지하도록 했습니다.

결과는 95% 신뢰 구간(CI) 및 상호 작용 p값과 함께 변화율 및 평균 ±표준편차(SD)와 함께 일일 변화로 보고되어 회복 추세를 명확하게 파악할 수 있습니다. 더 자세히 알아보기 위해, 각 그룹 내의 변화를 평가하기 위해 짝을 이룬 t 검정과 헤지스의 G 효과 크기(ESg)를 사용했습니다. 효과 크기는 작은(0.2-0.5), 중간(0.5-0.8), 큰(>0.8)으로 분류되어 결과의 임상적 중요성을 측정하는 데 도움이 됩니다. 모든 분석에서 유의 수준은 α = 0.05를 사용했습니다.

결과

2018년 7월부터 2023년 3월까지 203명의 참가자를 초기 물리치료 그룹(n = 82)과 후기 물리치료 그룹(n = 121)으로 무작위 배정했습니다. 중도 탈락률은 후기 그룹(48%)이 초기 그룹(23%)에 비해 더 높았으며, 각 그룹에서 63명의 참가자가 개입 후 평가를 완료했습니다.

주요 결과(DHI 점수):

두 그룹 모두 유의미한 개선을 보였지만, 초기 치료 그룹은 후기 그룹에 비해 어지럼증 장애 지수(DHI) 점수의 일일 감소 폭이 더 컸습니다. 즉, 초기 그룹에서 인지된 어지럼증 증상이 더 빨리 감소했으며, 개입 전과 후의 DHI 점수가 유의미하게 감소했습니다. 나중에 물리치료를 받은 그룹은 6주 동안의 대기 기간(기준치에서 치료 전으로)과 치료 전에서 치료 후로 나누어 DHI 점수가 유의하게 감소한 것으로 나타났습니다. 그러나 초기 그룹과 달리 효과 크기는 크지 않아 초기 그룹에서 증상 개선의 정도가 더 컸음을 나타냅니다.

2차 결과(환자 보고 및 임상적으로 평가된 측정값):

초기 그룹은 후기 그룹에 비해 증상 중증도(NSI)와 삶의 질(QOLIBRI)이 더 크게 개선된 것으로 나타났습니다. 두 그룹 모두 전정안구운동검사(VOMS)와 미니베스트 점수에서 개선되었지만, 두 그룹 간 개선 속도에는 큰 차이가 없었습니다. 주간 SCAT5 증상 척도의 데이터에 따르면 두 그룹 모두 14주 시점에 비슷한 증상 수준에 도달했지만, 초기 그룹이 더 빨리 이 수준에 도달했으며, 이는 어지럼증 장애 인벤토리(DHI)의 결과와 일치했습니다.

2차 결과(객관적 및 기계적 측정):

초기 물리치료 그룹은 후기 그룹에 비해 눈을 감고 거품 표면(EcFo)에 서서 균형을 잡을 때 흔들리는 면적이 매일 유의하게 감소한 것으로 나타났습니다. 후기 그룹은 베이스라인에서 치료 전까지는 큰 변화가 없었지만 치료 후에는 개선된 것으로 나타났습니다. 눈을 감고 단단한 표면 흔들림 영역에서는 그룹 간 차이가 발견되지 않았습니다.

두 그룹 모두 시각적 감각 가중치가 향상되어 균형을 유지하기 위해 시각적 입력에 덜 의존하게 되었습니다. 초기 그룹은 일일 감소량이 훨씬 더 컸지만 후기 그룹은 큰 변화가 없었습니다. 전정 감각 체중의 경우 두 그룹 모두 비슷한 비율로 개선되었으며 그룹 간 차이는 없었으며, 이는 경미한 TBI 후 전정 기능이 자연적으로 회복될 수 있음을 시사합니다.

또한 초기 그룹은 시각 서라운드/눈 뜨기(VS/EO) 및 복합 자극: 자세 표면 + 시각 서라운드/눈 뜨기(SS + VS/EO) 조건의 시간 지연이 매일 유의미하게 개선된 반면, 후기 그룹은 큰 변화가 나타나지 않았습니다.

SS + VS/EO 조건에서 운동 활성화 매개변수(강성 및 댐핑)의 경우, 초기 그룹은 변화가 없었지만 후기 그룹은 매일 유의미하게 악화되었습니다. 이는 후자의 그룹이 이 작업을 수행하는 동안 안정적인 균형을 유지하기 위해 '브레이싱'을 통해 보상했음을 시사합니다. 또한, 후기 그룹은 기준치부터 치료 전까지 VS/EO 상태의 경직도가 더 악화되었습니다. 마지막으로, 초기 그룹은 후기 그룹에 비해 자극 유발 질량 중심 흔들림 및 내부 감각 소음 측정에서 매일 유의하게 더 큰 개선을 보였으며, 이는 운동 조절이 외상성 뇌 손상 후 초기 물리 치료의 중요한 초점임을 나타냅니다.

질문과 생각

데이터에 따르면, 초기 그룹의 19명(23%)과 후기 그룹의 58명(48%)이 개입 후 평가를 완료하지 않아 후기 그룹의 참가자가 연구를 중단할 가능성이 더 높았음을 시사합니다. 저자들은 중도 탈락의 주된 이유가 두 그룹 모두 시간 부족, 후자 그룹은 질병 때문이라고 보고했습니다. 이후 그룹의 일부 참가자도 무작위 배정 후 탈퇴했습니다. 이러한 낮은 순응도는 환자의 증상과 능력에 대한 인식을 반영하여 환자가 자신의 한계를 과소평가하고 물리 치료 개입의 필요성을 덜 인식하게 만들 수 있습니다. 이러한 장벽을 해결하기 위해 세션 단축, 유연한 스케줄링, 환자 교육 강화와 같은 전략을 통해 순응도를 높이고 실제 환경에서 개입을 더 실현 가능하게 만들 수 있습니다.

또한 이 연구에서는 가정 운동 프로그램의 낮은 준수율(초기 그룹 52.1%, 후기 그룹 50.9%)이 보고되어 임상에서 상당한 어려움을 겪을 수 있습니다. 이러한 낮은 순응도는 너무 많은 운동이 포함된 중재 프로토콜이나 불충분한 후속 조치 때문일 수 있습니다. 후기 그룹의 부적응적인 운동 활성화 패턴에도 불구하고 두 그룹의 어지럼증 장애 인벤토리(DHI) 점수가 개선된 것은 환자의 인지 능력과 실제 기능 제한 사이에 잠재적인 불일치가 있음을 시사합니다. 이는 정확한 자가 평가와 순응도를 보장하기 위해 더 나은 환자 교육과 면밀한 모니터링의 필요성을 강조합니다.

마지막으로, 이 연구는 외상성 뇌 손상 후 조기 물리 치료의 이점을 입증했지만, 중재 설계는 실질적인 우려를 불러일으킵니다. 각 세션은 60분 동안 진행되었는데, 후속 세션이 일반적으로 30분으로 짧은 많은 임상 환경에서는 비현실적일 수 있습니다. 이러한 불일치로 인해 연구 결과를 일상 업무에 적용하는 데 한계가 있을 수 있습니다.

괴상한 이야기

이 연구에서는 고급 통계 도구를 조합하여 조기 물리 치료와 후기 물리 치료가 회복 결과에 미치는 영향을 분석했습니다. 주요 방법은 치료 의도(ITT) 설계를 사용한 선형 혼합 효과 모델(LME)이었습니다. LME는 시간에 따른 반복 측정을 처리하고 고정 효과(예: 그룹 배정, 부상 이후 시간)와 무작위 효과(예: 개인 변동성)를 모두 고려하기 때문에 특히 종단 연구에 적합합니다. ITT 접근 방식은 모든 참가자가 중도 탈락하거나 프로토콜에서 벗어나더라도 원래 그룹 할당에 따라 분석되므로 편향을 최소화할 수 있습니다. LME 모델에는 그룹(초기 치료 대 후기 치료), 부상 이후 시간, 상호작용에 대한 고정 효과가 포함되었으며 후기 그룹이 기준이 되었습니다. 결과에 대한 잠재적 영향을 통제하기 위해 연령, 성별, 초기 SCAT 증상 심각도와 같은 공변수를 통합했습니다. 참가자 내 상관관계를 설명하기 위해 무작위 인터셉트가 포함되었습니다. 중도 탈락으로 인한 데이터 누락을 해결하기 위해 역확률 가중치(IPW)가 적용되었습니다. IPW는 연구 완료 가능성에 따라 참가자에게 가중치를 부여하여 중도 탈락할 가능성이 높은 참가자에게는 가중치를 높이고 완료할 가능성이 높은 참가자에게는 가중치를 낮추어 분석이 전체 연구 집단을 대표할 수 있도록 합니다. 민감도 분석은 IPW 접근 방식의 견고성을 확인하기 위해 수행되었습니다.

정규성 가정을 위반한 결과(데이터가 왜곡되어 종 모양의 곡선을 따르지 않는 경우)의 경우 로그 변환이 적용되었습니다. 이러한 수학적 조정을 통해 데이터의 정규분포가 개선되어 통계적 테스트의 유효성과 신뢰성을 확보할 수 있었습니다. 선형 혼합 효과 모델(LME)의 결과는 실제 변화에 대한 그럴듯한 범위의 값을 제공하는 95% 신뢰 구간(CI)과 함께 일일 예상 변화(예: 매일 증상 중증도가 얼마나 개선되었는지)로 보고되었습니다. 또한, 그룹 간(예: 조기 치료 대 후기 치료) 변화율이 유의미하게 다른지 테스트하기 위해 상호작용 p값이 보고되었습니다. 유의미한 상호작용 p값(예: p <0.05)은 시간이 지남에 따라 그룹이 서로 다른 속도로 개선되었음을 나타냅니다.

집단 수준의 추세에 초점을 맞춘 LME 결과를 보완하기 위해 모든 연구 시점을 완료한 참가자의 그룹 내 변화(예: 치료 전과 후)를 평가하기 위해 짝을 이룬 t-검정을 사용했습니다. 이 테스트는 두 시점의 동일한 개인을 비교하여 유의미한 변화가 있었는지 확인합니다. 예를 들어, 짝을 이룬 t-검정을 통해 초기 치료 그룹에서 치료 전과 후의 증상 심각도가 유의미하게 감소했음을 알 수 있습니다. 이러한 변화의 규모를 정량화하기 위해 헤지스의 G 효과 크기(ESg)를 계산했습니다. 효과 크기는 작음(0.2-0.5), 중간(0.5-0.8) 또는 큼(>0.8)으로 해석되어 관찰된 변화가 통계적으로 유의할 뿐만 아니라 임상적으로도 의미 있는지에 대한 맥락을 제공했습니다.

요약하자면, 코로나19 팬데믹으로 인한 높은 중도 탈락률에도 불구하고 이 연구는 편향을 최소화하기 위해 강력한 통계적 방법을 사용했습니다. 누락된 데이터는 추정하거나 전치하지 않고, 선형 혼합 효과 모델(LME)은 사용 가능한 모든 관측 데이터를 사용하여 개별 누락 값을 예측하지 않고 모집단 수준의 추세를 추론했습니다. 민감도 분석을 통해 결과의 견고성을 확인하여 다양한 가정 하에서도 조사 결과가 신뢰할 수 있음을 입증했습니다. 또한 효과 크기(헤지스 G)를 사용하여 환자 증상에 대한 개입의 영향력을 정량화하여 통계적 유의성과 임상적 관련성에 대한 인사이트를 제공했습니다.

집으로 가져갈 메시지

외상성 뇌 손상 후 조기 물리 치료를 받으면 특히 운동 활성화 및 균형 조절과 같은 주요 결과의 개선 속도가 빨라집니다. 이 연구는 초기 평가 및 검사-재검사 목적으로 임상 진료에 쉽게 통합할 수 있는 SCAT5, 전정 안구 운동 검사(VOMS), Mini-BESTest, 중추 감각 운동 통합 검사(CSMI)와 같은 유용한 임상 도구를 강조합니다. 이러한 도구는 복구 진행 상황을 종합적으로 평가하는 데 도움이 됩니다.

환자의 활동 복귀를 허가하기 전에 증상 해결과 기능 회복을 모두 평가하는 것이 중요합니다. 환자는 증상이 없더라도 기능적 제한을 보여 재상해의 위험에 처할 수 있습니다. 이는 mTBI 관리에 있어 철저하고 다차원적인 평가의 필요성을 강조합니다.

이번 연구 결과는 외상성 뇌 손상 후 물리 치료의 이점을 강조하며 의료 시스템 내에서 물리 치료사의 역할을 옹호하는 것이 중요하다는 점을 강조합니다. 물리 치료사는 치료에 대한 조기 접근을 촉진하고 증거 기반 도구를 활용함으로써 회복을 최적화하고 장기적인 합병증의 위험을 줄이는 데 중추적인 역할을 할 수 있습니다.

참조

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, 시팅 첸, 루시 패링턴, 피터 C 피노, 제임스 C 체스넛, 페이 B 호락, 티모시 E 헐라, 로리 A 킹, 아 급성 경증 외상성 뇌손상 환자의 경우 초기 물리 치료가 후기 물리 치료보다 빠른 속도로 증상을 개선시켰습니다: 무작위 대조 시험, 물리 치료, 105권 2호, 2025년 2월, pzae180,