만성 RCRSP에 대한 고통스러운 운동 - 고통스러워야 할까?

소개

"이 운동이 그렇게 고통스러워야 하나요?" 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP) 환자에게 운동을 처방할 때 들어봤을 법한 질문입니다. 운동으로 인한 약간의 통증은 괜찮지만 대부분 견디기 힘든 통증은 꺼려합니다. 만성 RCRSP에 대한 고통스러운 운동의 잠재적 이점을 조사하는 것이 목적이었던 이 연구에서는 그 반대의 결과가 나왔습니다. 이 질환에 대한 저항 운동의 이점은 광범위하게 연구되었으므로 어깨의 부하 용량과 내성을 높이기 위해 RCRSP 재활에 사용됩니다. 저항 운동은 또한 내인성 통각 과민증을 유도하고 하향식 통증 억제 메커니즘을 활성화합니다. 2017년 Smith의 체계적 검토 및 메타 분석에 따르면, 중간 정도의 증거에 따르면 통증이 있는 운동은 단기적으로 통증이 없는 운동보다 잠재적으로 이점이 있을 수 있다고 합니다. 운동 시합에서 통증이 증가할수록 통증 억제가 더 많이 일어날 수 있다는 가설이 있습니다.

방법

이 연구는 네 가지 주요 목표를 가진 타당성 조사였습니다. 첫 번째는 순응도와 부작용을 살펴보는 것이었습니다. 두 번째는 데이터 수집에 필요한 시간을 연구하는 것이었습니다. 세 번째 목표로, 이 연구는 참가자와 물리치료사로부터 피드백을 구했습니다. 네 번째 목표는 만성 RCRSP 완화를 위한 고통스러운 운동의 효과를 조사하는 것이었습니다.

참가 대상은 18세에서 65세 사이였습니다. 최소 3개월 동안 전외측 어깨 부위에 어깨 통증이 있었습니다. 휴식 중 최대 통증 수준은 언어적 NRS에서 2/10이었습니다. 다음 중 3개 이상의 양성 테스트가 필요했습니다:

니어 검사 중 통증
호킨스-케네디 검사 중 통증
조베 테스트를 통한 통증
60°에서 120° 사이의 고통스러운 아크
외부 회전 저항 테스트 중 통증 또는 약화

모든 물리 치료는 15~20분의 운동 치료(통증 완화 운동)와 10~15분의 도수 치료(어깨 후방 연부 조직 스트레칭에 집중)를 포함해 약 30분간 진행되었습니다.

12주 동안 총 9번의 감독 운동 세션이 진행되었습니다. 처음 5주 동안 매주 감독 운동 세션이 진행되었고, 두 번의 비감독 가정 운동 세션이 완료되었습니다. 나머지 세션은 다음 7주에 걸쳐 진행되었으며, 비감독 주에는 3번의 비감독 세션이 예정되어 있었습니다.

치료 물리치료사는 각 참가자에게 처방할 운동 4가지를 선택할 수 있으며, 이는 가능한 운동 목록에서 선택했습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다:

의자에 앉은 상태에서 팔을 뻗어 바깥쪽으로 회전하고 무릎을 90° 구부린 상태에서 양쪽 발을 완전히 지탱합니다.
의자, 양쪽 발끝 지지대 위로 누르기
의자, 한쪽 발 지지대(예: 한쪽 다리 뻗기)를 위로 누릅니다.
의자, 일방적인 발끝 지지대 위로 누르기
양쪽 발끝을 받쳐주는 테이블을 위로 누릅니다.
테이블, 일방적인 발끝 지지대 위로 누르기
발 받침대 없이 테이블 위에 올려놓기
주방 카운터, 양쪽 발끝 지지대 위로 누르기
주방 카운터, 일방적인 발끝 지지대 위로 누르기
주방 카운터에서 위로 누르면 발 지지대 없음

만성 RCRS에 대한 고통스러운 운동 — 에서: 카바기온 외, BMJ 오픈(2023)

밀어내기

양팔로 벽을 밀고 나가기
영향을 받은 팔로 벽을 밀어냅니다(사진에 표시되지 않음).
아픈 팔로 벽을 밀고 반대쪽 다리를 쭉 뻗습니다.
양팔로 주방 카운터에서 밀어내기
영향을 받은 팔로 주방 카운터에서 밀어냅니다.
아픈 팔로 반대쪽 다리를 뻗은 채 주방 카운터에서 밀어냅니다.
양팔로 테이블/책상 위로 밀기
영향을 받은 팔로 테이블/책상 위로 밀어냅니다.
아픈 팔을 테이블/책상 위로 밀고 반대쪽 다리를 쭉 뻗습니다.
낮은 높이/계단에서 밀어내기
바닥에 밀어내기

벽에 대한 외부 회전

벽에 기대어 서서 측면 판자 위에서 외부 회전(거리 1피트)
2와 동일한 운동, 한 발로 지지하기
벽과의 발 거리 늘리기(2피트)
3과 동일한 운동, 한 발로 지지하기
주방 카운터/소파 뒷면의 외부 회전 측면 판자
5와 동일한 운동, 한 발로 지지하기
테이블/책상의 외부 회전 측면 판자
7과 동일한 운동, 한 발로 지지하기
수평 위치(바닥, 침대...)의 외부 회전 측면 판자
9와 동일한 운동, 한 발로 지지하기

오버헤드 롤오버

양팔을 벽에 대고 벽에서 약간* 거리를 두고 활공합니다(사진에 표시되지 않음).
양팔을 벽에 대고 벽에서 약간 거리를 두고 한쪽 다리를 뻗은 상태로 벽을 활공합니다(사진에 표시되지 않음).
양팔을 벽에 대고 벽에서 더 큰* 거리를 두고 미끄러지듯 이동합니다.
양팔을 벽에 대고 벽에서 더 큰 거리를 두고 한쪽 다리를 쭉 뻗은 상태로 벽을 미끄러지듯 이동합니다.
영향을 받은 팔로 벽에서 약간의 거리를 두고 벽을 미끄러지듯 이동합니다.
영향을 받은 팔로 벽에서 약간 거리를 두고 한쪽 다리를 뻗은 상태로 벽을 미끄러지듯 이동합니다.
영향을 받은 팔을 벽에 대고 벽에서 더 큰 거리를 두고 미끄러지듯 이동합니다.
영향을 받은 팔을 벽에 대고 벽에서 더 큰 거리를 두고 한쪽 다리를 쭉 뻗은 상태로 벽을 미끄러지듯 이동합니다.
양팔로 주방 카운터에서 미끄러지듯 이동
영향을 받은 팔로 주방 카운터에서 미끄러지듯 움직입니다.
양팔로 테이블/책상 위에서 미끄러지듯 움직이기
영향을 받은 팔로 테이블/책상 위에서 미끄러지듯 움직입니다.
양팔로 무릎을 받치고 바닥에서 미끄러지듯 이동합니다.
영향을 받은 팔로 무릎을 받치고 바닥에서 미끄러지듯 움직입니다.

벽에 폼롤을 붙이거나 집에서는 베개 커버를 사용하여 같은 방법으로 진행할 수 있습니다.

*작은 거리는 1피트, 큰 거리는 2피트에 해당합니다.

등급별 탄력 밴드로 운동하기

납치 0°에서 외부 회전
등급별 신축성 밴드(10kg)를 사용한 외부 회전, 팔꿈치 구부림
등급별 신축성 밴드(15kg)를 사용한 외부 회전, 팔꿈치 구부림
등급별 신축성 밴드(20kg)를 사용한 외부 회전, 팔꿈치 구부림
등급별 신축성 밴드(25kg)를 사용한 외부 회전, 팔꿈치 구부림

90° 납치 시 외부 회전

등급이 지정된 탄성 밴드(10kg)를 사용한 오버헤드 자세에서 팔꿈치를 구부린 상태에서 외부 회전
등급이 지정된 탄성 밴드(15kg)를 사용한 오버헤드 자세에서 팔꿈치를 구부린 상태에서 외부 회전
등급이 지정된 탄성 밴드(20kg)를 사용한 오버헤드 자세에서 팔꿈치를 구부린 상태에서 외부 회전
등급이 지정된 탄성 밴드(25kg)를 사용한 오버헤드 자세에서 팔꿈치를 구부린 상태에서 외부 회전

수평 내전

등급별 신축성 밴드(10kg)를 사용한 수평 내전, 팔꿈치 구부림
등급별 신축성 밴드(15kg)를 사용한 수평 내전, 팔꿈치 구부림
등급별 신축성 밴드(20kg)를 사용한 수평 내전, 팔꿈치 구부림
등급별 신축성 밴드가 있는 수평 내전(25kg), 팔꿈치 구부림

운동하는 동안 구두 NRS에서 4에서 7 사이의 통증 수준이 필요했습니다. 네 가지 운동 중 한 가지는 통증을 유발하는 방향으로 수행해야 했고, 나머지 세 가지 운동은 통증이 없는 방향으로 수행하되 저항을 가하여 통증을 유발하도록 했습니다.

프로그램 마지막 3주 동안 운동 중 통증이 감소했습니다. 이는 "이전 단계에서 신경 근육 적응이 이루어진 후 환자가 덜 고통스러운 범위에서 운동할 수 있도록 하기 위한 것"입니다.

결과

이 연구에는 12명의 참가자가 참여했으며 평균 연령은 50세였습니다. 이들은 약 6.5개월 동안 증상이 지속되었으며 대부분의 경우 우세한 팔이 영향을 받았습니다.

첫 번째 목표를 고려했을 때, 참가자의 88%가 9회의 감독 운동 세션 중 7회 이상을 준수한 반면, 비감독 가정 운동 세션 27회 중 22회 이상을 완료한 참가자의 경우 이 수치는 50%로 떨어졌습니다.

물리치료사들은 연구 과정 내내 4가지의 고통스러운 운동을 제공하는 것이 어렵다고 지적했습니다. 일부 참가자는 매우 빠르게 회복한 반면, 다른 참가자는 견딜 수 없는 통증으로 인해 의욕을 잃었습니다. 가정 운동의 순응도를 고려할 때, 중간에 휴식을 취하면서 운동을 수행하라는 조언을 무시하거나 스포츠 참여가 증가하여 통증 수준에 영향을 미치는 경우가 종종 있습니다.

준수한 참가자의 환자가 보고한 결과 측정에 따르면 8명 중 3명이 SPADI가 크게 감소하여 그 차이가 MCID 20점을 초과하는 것으로 나타났습니다. 그 중 하나는 MCID 이하로 크게 변경되었습니다.

질문과 생각

숄더 테스트 5회 중 3회의 조합이 양성이어야 합니다. RCRSP의 유무를 확인하기 위한 검사였나요, 아니면 구조화된 표준 어깨 검사를 포함하기 위한 검사였나요?

RCRSP를 위해 운동을 해야 하는 이유에 대해 P에게 어떻게 알렸나요? 통증을 참아가며 운동하는 것이 실제로 개선에 도움이 될 수 있다는 설명을 들었나요? 왜냐하면 누군가에게 고통을 겪게 하려면 정말 좋은 동기를 부여해야 하는데, 그러면 긍정적인 기대감을 주어 효과를 혼동할 수 있기 때문입니다. 이 주제에 대한 추가 연구를 보는 것은 매우 흥미롭습니다.

후속 조치에 대한 손실이 컸기 때문에 프로그램의 타당성에 의문이 제기될 수 있습니다. 너무 강렬했나요? 더 많은 감독이 포함되어야 하나요?

괴상한 이야기

이 연구는 타당성 조사였기 때문에 무작위 배정을 하지 않았고, 블라인드 처리도 하지 않았습니다. 하지만, 이를 통해 무엇을 배울 수 있으며 첫 번째 결과는 무엇일까요? 이 연구의 근거는 통증이 있는 운동이 통증이 없는 활동보다 작지만 상당한 이점을 제공한다는 것을 발견한 Smith 등(2017)의 체계적인 검토에 의해 뒷받침됩니다. 그러나 중장기적으로 한 치료법이 다른 치료법에 비해 확실한 이점이 없다는 점도 지적했습니다. 따라서 연구팀은 만성 근골격계 통증에 대한 치료 운동 중 반드시 통증이 있어야만 성공적인 결과를 얻을 수 있는 것은 아니라고 결론지었습니다.

연습 문제는 8가지 가능한 연습 문제 목록에서 실용적으로 선택했습니다. 운동이 어떻게 선택되었는지는 언급되지 않았습니다. 그러나 모든 것을 한 가지 방법으로 처리하는 것은 피하는 것이 실제 사례를 더 가깝게 복제하는 것보다 낫습니다.

12명의 참가자가 포함된 동안 8명의 참가자만 연구에 대한 순응도를 측정했습니다. 따라서 준수율은 보고된 88%와 50%보다 훨씬 낮을 가능성이 높습니다. 참가자들이 고통스럽게 운동을 계속하도록 동기를 부여하는 것은 어려운 것 같습니다.

모든 참가자가 4~7/10 사이의 미리 정해진 NRS 통증 범위에 도달한 것은 아닙니다. 첫 9주 동안 모든 감독 세션에서 4번의 운동에 대한 평균 통증을 고려했을 때, 4명의 환자(57%)가 언어적 NRS에서 4~7점 사이를 훈련한 반면, 3명(43%)은 이 범위에 도달하지 못했습니다. 이는 연구 목적(만성 RCRSP에 대한 고통스러운 운동)을 달성하지 못했기 때문에 연구 절차의 유효성에 대한 우려입니다. 따라서 고통을 견딜 수 있는 참가자 그룹이 있는 반면, 진행을 꺼려하는 참가자 그룹도 있을 수 있습니다.

운동이 통증에 미치는 영향은 연구되었지만 수동 요법으로 보완됩니다. 이는 치료 시간의 절반이 걸렸기 때문에 보충제 그 이상입니다. "운동이 도수 치료와 결합된 통증에 미치는 효과"를 참조하는 것이 좋습니다. 도수 치료는 어깨 후방 연부 조직의 스트레칭에 중점을 두었지만 더 자세한 내용은 제공되지 않았습니다.

집으로 메시지 보내기

이는 만성 RCRSP의 통증에 대한 운동의 가능성을 확인하기 위한 첫 번째 단계였습니다. 연구 결과, 운동이 어렵고 환자가 빨리 회복되거나 통증이 견디기 힘들어 운동을 중단하는 것으로 나타났습니다. 제공된 수기 치료가 결과를 혼동했을 가능성이 있습니다. 비감독 세션에서는 준수도가 좋지 않았고, 감독 세션의 준수도는 12명의 참가자 중 8명만 조사되었습니다. 이 시험에는 한 그룹만 참여했고 절차가 무작위로 진행되지 않았기 때문에 만성 RCRSP의 통증에 대한 운동의 효과를 결론 내릴 수 있는 유일한 방법은 이것뿐인 것 같습니다.