통증 신경과학 교육: 뇌의 구조적 변화

소개

만성 통증은 점점 증가하는 문제이며 뇌 백질의 구조적 변화와 관련이 있습니다. 통증 신경과학 교육은 만성 통증을 치료하는 데 효과적인 방법이지만, 이 접근법이 뇌의 구조적 변화를 해결하는 데도 효과적인지는 불분명합니다. 이 연구는 이전 연구에서 회백질 뇌 구조에는 변화가 없다는 것을 발견한 후 백질에 초점을 맞췄습니다.

방법

이 연구는 다음과 같은 무작위 대조 시험의 2차 분석입니다. Malfliet et al. (2018) 은 18세에서 65세 사이의 비특이적 만성 척추 통증 환자를 대상으로 일반적인 물리 치료와 인지 표적 운동 조절 훈련을 결합한 통증 신경과학 교육의 효과를 조사한 연구입니다. 만성 통증에는 만성 요통, 허리 수술 실패 증후군(3년 이상), 만성 채찍질 또는 만성 비외상성 목 통증이 포함될 수 있습니다. 최소 3개월 동안 주당 3일 이상 통증이 지속되어야 자격이 주어집니다. 참가자들은 연구 참여 기간과 연구 등록 6주 전에는 평소 복용하던 약만 계속 복용하고 새로운 중재나 치료법을 시작하지 않도록 요청받았습니다.

신경병증성 통증, 최근 허리 수술(3년 미만), 골다공증성 척추 골절, 류마티스 질환, 만성 광범위 통증 증후군(섬유근육통 및 만성 피로 증후군 등)은 제외되었습니다.

개입

두 가지 개입을 비교했습니다. 그리고 실험적 개입 에 설명된 현대 통증 신경과학적 접근법이 포함되어 있습니다. Nijs et al. (2014) 의 3단계로 구성되어 있습니다:

통증 신경과학 교육: 통증 메커니즘, 중추 감작 및 신경 가소성을 다루는 세 가지 세션이 진행되었습니다. 통증에 대한 적응적 신념을 획득하면 2단계가 시작됩니다.
인지 표적 신경근 훈련: 시간 제한적인 방식으로 고유 수용성 감각과 근육 조정 능력을 향상시키기 위해 감각 운동 제어 운동이 포함되었습니다. 그 후, 두려운 움직임에 대한 단계적 노출이 이루어졌습니다. 공포 수준이 너무 높은 경우 등급이 매겨진 운동 이미지가 사용될 수 있습니다.
인지를 목표로 하는 역동적이고 기능적인 운동을 통해 참가자들을 도전적이고 육체적으로 힘든 작업과 두려운 움직임에 노출시켰습니다.

대조군 개입은 일반적인 운동 요법과 함께 전통적인 목 또는 등 학교의 생물 의학 중심 치료로 구성되었습니다. 대조군 참가자들은 통증의 신경과학을 배우는 대신 목과 허리 통증의 기계적 원인, 해부학, 생리학 및 생체역학(예: 인체공학, 관절의 힘, 척추 내 압력)에 대해 배웠습니다. 또한 근력, 지구력, 체력, 자세 변화와 관련된 긴장의 중요성에 대한 정보도 제공받았습니다. 그 후, 대조군 참가자들은 척추의 이동성, 근력 등 생의학적으로 발생할 수 있는 기능 장애에 초점을 맞춘 운동을 받았고, 기능적 활동과 육체적으로 힘든 작업으로 진행했습니다. 참가자들은 운동하는 동안 척추를 중립적인 자세로 유지하는 방법을 배웠습니다. 보다 생의학적인 접근 방식 외에도 실험 개입의 또 다른 중요한 차이점은 대조군에서는 증상에 따른 우발적 접근 방식이 사용되었다는 점입니다. 즉, 운동 중 또는 운동 후에 증상이 발생하면 운동의 강도나 빈도를 줄였습니다.

두 개입은 모두 12주 동안 총 18회의 세션으로 진행되었습니다.

이 2차 분석에서 연구진은 통증 신경과학 교육이 뇌, 특히 백질과 회백질과 같은 구조적 구성 요소에 미치는 영향을 조사했습니다. 따라서 연구팀은 원래의 RCT에서 두 그룹을 비교하여 뇌의 구조적 매개변수를 확인했습니다:

전방 코로나 방사,
내부 캡슐,
해마
우수한 소뇌 꽃자루,
우수한 세로 근막

결과

연구 시작 2주 전, 모든 참가자는 기본 자기공명영상(MRI)을 촬영했습니다. 통증 압력 역치(PPT)는 다른 날에 디지털 압력계를 사용하여 평가했습니다. 상부 승모근(C7과 견봉 끝의 중간), L3 극돌기의 측면 5cm, 대퇴사두근에서 두 측정값의 평균을 기록했습니다. 양측 통증의 경우 가장 통증이 심한 쪽이 PPT 평가에 선택되었습니다.

여러 가지 환자 관련 결과 측정값이 수집되었습니다:

지난 3일 동안의 척추 통증을 0~10점 척도로 측정하기 위해 숫자 등급 척도(NRS)를 사용했습니다.
중추감작 인벤토리(CSI) 는 중추감작과 관련된 신체적, 정서적 증상을 평가합니다.
통증 재앙화 척도(PCS) 는 통증 반추에 대한 재앙적 인식의 측면을 측정했습니다.
17개 항목으로 구성된 탬파 운동공포증 척도(TSK) 는 움직임과 재부상에 대한 두려움을 평가합니다.
통증 장애 지수(PDI)는 사회적 역할(가족/가사 책임, 여가, 사회 활동, 직업, 성적 행동, 자기 관리 및 생명 유지 활동)에서 통증과 관련된 장애를 포착했습니다.
단문형 36 건강 상태 설문조사(SF-36)는 기능적 상태와 웰빙 및 건강 관련 삶의 질을 측정하는 설문조사로, 신체 건강(SFPH)과 정신 건강(SFMH)의 두 가지 주요 하위 척도로 구성됩니다.

이러한 측정값은 기준점, 개입 후, 1년 후에 수집되었습니다. 이 연구는 뇌의 구조적 변화(백질)와 만성 척추 통증, 그리고 치료에 대한 잠재적 반응을 확인하는 것을 목표로 했습니다.

결과

120명의 참가자 샘플이 원래의 RCT에 포함되어 통증 신경과학 교육이라는 실험적 개입과 생의학 중심의 대조군 개입으로 동일하게 나뉘어 진행되었습니다. 이 2차 분석에서는 데이터 품질 저하와 중도 탈락이 발생하여 실험 개입 그룹은 40명, 대조 그룹은 43명의 참가자를 분석했습니다. 두 그룹은 베이스라인에서 비슷했습니다.

주요 결과인 백질 뇌 구조의 변화의 경우, 치료의 유의미한 주 효과나 상호작용 효과는 관찰되지 않았습니다. 시간의 흐름에 따른 다양한 유의미한 효과가 있었으며, 연구 기간 동안 두 그룹 모두 치료 그룹에 관계없이 백질 뇌 구조의 변화를 경험한 것으로 나타났습니다.

원래의 임상 시험에서는 두 그룹 모두에서 상당한 임상적 개선이 있었으며, 실험적 통증 신경과학 교육을 받은 그룹에서 더 큰 개선이 있었습니다. 이번 실험에서는 이러한 개선이 뇌의 백질 변화와 관련이 없는 것으로 나타났습니다.

질문과 생각

2018년의 오리지널 RCT는 통증, 중추감작, 장애 및 운동 공포증과 관련된 증상에서 의미 있는 감소를 보여줄 수 있었습니다. 또한 기능이 개선되고 통증 압력 역치가 개선되는 것을 경험했습니다. 그러나 이번 연구에서는 백질 뇌 구조의 변화와 관련하여 유의미한 치료 효과가 나타나지 않았습니다. 이 집단에서 통증 신경과학 교육 후 임상적 개선이 있었음에도 불구하고 뇌에서 효과가 관찰되지 않은 데에는 몇 가지 이유가 있을 수 있습니다.

개입이 임상적 개선을 일으킬 수 있었지만 뇌가 적응하는 데 더 많은 시간이 필요할 수 있습니다. 따라서 통증 신경과학 교육 기간이 뇌의 구조적 변화에 도움이 되는지 여부는 장기적인 연구를 통해 밝혀질 수 있습니다.
또 다른 가능성은 영상이 백질의 변화를 포착할 만큼 충분히 민감하지 않았을 수 있습니다. 변화는 매우 미묘할 수 있으며 최신 이미징은 많은 정보를 캡처할 수 있지만 미묘한 변화는 틈새로 빠져나갔을 수 있습니다.
또한, 여기에서 연구된 뇌 영역이 아닌 다른 뇌 영역이 통증과 기능 개선에 더 많이 관여한다는 것도 또 다른 가능한 설명일 수 있습니다. 또는 뇌의 구조적 변화는 전혀 일어나지 않고 연결성이나 신경전달물질 균형 또는 시냅스 가소성 개선과 같은 기능적 변화만 일어날 수도 있습니다.
기준 백질 무결성도 조사 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 다양한 연령대(18~65세)의 사람들을 대상으로 했기 때문에 혈류나 혈관의 국소적인 변화로 인해 백질이 손상되고 기능이 저하될 수 있습니다. 백질 병변은 무증상(즉, 증상을 일으키지 않는)일 수 있으며 백질의 건강은 본질적으로 심혈관 건강과 관련이 있다는 것을 알고 있습니다. 따라서 18세에서 65세 사이의 사람들을 함께 분석한 결과, 심혈관 건강 상태(예: 죽상경화증 유무)의 많은 변동성이 백질 무결성에 영향을 미쳐 불균형한 그룹을 만들었을 수 있습니다. 곧 예정된 연구는 건강한 중년(40~54세)의 무증상 죽상경화증과 관련된 초기 뇌 변화를 조사하기 위한 것으로, 이것이 이번 연구 결과에 영향을 미쳤을지 궁금해졌습니다. 분석은 연령에 따라 통제되었지만, 무증상 변화가 이러한 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다.
편두통은 배제되지 않았지만, 편두통이 있는 사람에서 백질 병변이 발생할 위험이 증가하고 백질 병변의 유병률이 증가하는 것으로 나타났습니다. 간접적으로 흡연이 편두통의 두통 빈도를 증가시킬 수 있다는 연구 결과가 있습니다. 흡연은 백질에 간접적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 의 뇌에 영향을 미칩니다. 흡연 여부나 편두통에 대한 보정은 이루어지지 않았으며, 이는 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다.
백질 변화가 원래 2018년 RCT의 부차적 결과 변수였다는 사실은 이 연구가 차이를 포착하기에 충분히 강력하지 않은 원인이 되었을 수 있습니다.

괴상한 이야기

이 연구는 통증 신경과학 교육에 따른 뇌의 구조적 변화를 평가한 최초의 연구입니다. 이 연구에는 여러 1차 진료 센터의 참가자가 포함되었습니다. 저자는 여러 비교를 설명하기 위해 본페로니 보정 접근법을 성공적으로 포함시켰습니다. 이러한 접근 방식은 보정 후 사라진 통계적으로 유의미한 결과에만 의존하는 연구를 방지했습니다.

이 연구의 한계는 통증이 없는 대조군이 포함되지 않았다는 점입니다. 마찬가지로 중요한 점은 치료를 받지 않은 그룹은 포함되지 않았다는 점입니다. 1년 추적 조사에서는 통증 압력 역치를 측정하지 않았습니다. 안타깝게도 영상 촬영의 기술적 어려움(MRI 촬영 중 과도한 머리 움직임으로 인한 영상 품질 저하)으로 인해 상당수(n=37)가 추적 조사 대상에서 제외되었습니다.

또한 통증 신경과학 교육이 통증, 장애 및 통증 인식과 같은 임상 결과에 미치는 영향을 연구하기 위해 2018년에 실시한 무작위 대조 시험의 이차 분석이므로 주의가 필요합니다.