신경 관련 경추 상완 통증: 신경 동원

소개

목 통증의 흔한 합병증은 팔 통증의 동반 발생입니다. 신경 관련 경추 상완 통증은 신경 또는 신경근을 따라 기계 민감도가 증가하여 발생하는 팔 통증의 한 유형입니다. 신경 관련 경추상완 통증은 객관적인 신경학적 결손을 동반하는 진정한 신경근병증부터 신경 손상 없이 신경 기계과민성이 높아진 경우까지 다양한 양상으로 나타날 수 있습니다. 신경 동원은 신경계 자체를 동원하고 신경 구조와 주변 조직 간의 움직임을 촉진하도록 설계되었습니다. 이전 연구에서는 경추 상완 통증의 원인이 다른 환자 하위 그룹을 조사하지 않았으며, 이 연구는 그 격차를 메우고자 했습니다.

방법

2024년에 발표된 이 체계적 문헌고찰에는 신경 관련 경추상완 통증 환자의 통증 또는 장애에 대한 신경 가동술의 효과를 연구한 무작위 대조군 임상시험(RCT)이 포함되었습니다. 포함된 연구는 신경 관련 경추 상완 통증의 기저 증상에 따라 다음과 같이 분류되었습니다:

1. 고통스러운 자궁 경부 근병증신경 전도 손실의 징후가 있는 경우. 예를 들어, 근력 약화 또는 피부 감각 상실
2. Wainner 클러스터: 다음에서 양성 판정을 받은 4명 중 3명:
  1. 상지 신경역학 검사
  2. 동측 경추 회전 운동 범위 60° 미만
  3. 주의 산만 테스트를 통한 불만 해소
  4. 전형적인 증상을 재현한 스펄링 테스트

홀과 엘비 클러스터

1. 1. 능동적 또는 수동적 경추 운동 범위 감소
  2. 상지 신경역학 검사 양성으로 신경 기계 민감도가 높아졌다는 증거
  3. 추간 운동 검사로 객관화된 국소 경추 기능 장애

기타

신경 동원의 효과는 평균 차이로 표현하고 임상적으로 중요한 최소 차이(MCID)에 따라 해석했습니다. 평균 차이가 MCID 이하이면 작음, MCID 바로 위이면 보통, MCID의 두 배 이상이면 큰 것으로 분류했습니다. 통증 강도는 VAS 척도에서 10점 만점에 1.3점으로 정의했으며, 장애는 0-100 목 장애 지수에서 10점 만점으로 정의했습니다. 서로 다른 결과 측정값이 결합된 경우, 요약 표준화 평균 차이를 계산하여 작음(0.20-0.50), 보통(0.50-0.80) 또는 큼(>0.80)으로 해석했습니다.

결과

선별된 16,376건의 기록 중 27건의 연구가 포함 기준을 충족하여 체계적 문헌고찰에 포함되었습니다. 포함된 모든 연구는 신경 가동의 효과를 평가하는 RCT였으며, 대부분 표준 물리치료의 보조제로서 이러한 신경 가동의 효과를 표준 물리치료 단독과 비교했습니다. 다른 비교 대상에는 경추 견인, 목 운동, 맥켄지 조작/운동, 멀리건 및 메이틀랜드 경추 운동, 초음파, 레이저, 경구 이부프로펜이 포함되었습니다. 3건의 연구는 신경 운동과 무치료를 비교했습니다.

신경 동원 중재는 대부분 치료사에 의해 수동적으로 유도되었으며 다음과 같은 내용이 포함되었습니다:

경추 측면 활공
상지 슬라이더
상지 텐셔너
상지 슬라이더와 텐셔너의 조합
상지 슬라이더 또는 텐셔너가 있는 경추 측면 미끄럼틀

대부분의 연구에서는 증상을 재현하지 않거나 최소한의 증상을 재현한 상태에서 신경 운동을 사용했습니다. 2건의 연구에서는 증상이 재현되는 시점에 신경 동원을 실시했지만, 14건의 연구에서는 증상 발생 허용 여부가 불분명했습니다. 치료 기간은 최소 1주에서 12주까지 다양했습니다. 주당 치료 세션 수는 주당 2~7회 범위였습니다.

한 연구는 포함 기준에 피부 마비 및/또는 근력 약화가 있어야 하므로 근병증으로 분류되었습니다. 15개의 연구는 Wainner 클러스터로, 4개의 연구는 홀과 엘비 클러스터로, 6개의 연구는 "기타"로 분류되었습니다.

신경 동원 대 무치료

결과 통증의 경우, 159명의 참가자를 평가한 편향 위험이 높은 연구 3건이 포함되었습니다. 메타 분석 결과, 신경 관련 경추 상완 통증에서 신경 동원술은 Wainner 클러스터와 "기타" 하위 분류 환자 모두에서 치료하지 않은 경우에 비해 우수한 효과를 보였습니다. 풀링된 평균 차이는 -2.81이었고 신뢰 구간은 -3.81에서 -1.81이었지만 I-제곱 통계가 79%이므로 효과의 이질성이 높았습니다. 효과의 크기는 웨인너 클러스터 하위 분류에서 더 컸습니다.

159명이 참여한 3건의 고위험군 연구에서는 장애 감소 결과에 대해 신경 동원 치료와 무치료 치료를 비교했습니다. 효과의 방향은 신경 동원에 유리했으며, 평균 차이는 -1.55, 95% 신뢰 구간은 -2.72에서 -0.37 범위였습니다. 여기에서도 I2 통계에 의해 상당한 이질성이 발견되었습니다. 환자를 웨인너 클러스터로 하위 분류한 경우 이질성 없이 가장 큰 효과를 보였습니다. '기타' 하위 분류를 사용한 연구에서는 효과가 나타나지 않았습니다.

신경 동원 대 경추 견인기법

통증의 결과를 고려하여 128명의 참가자를 대상으로 한 4개의 연구가 포함되었습니다. 민감도 분석에서 편향 위험이 높은 연구 2건을 제거한 후에도 신경 동원술과 견인술의 효과에는 차이가 발견되지 않았습니다. 그러나 하위 그룹 분석에서는 와인너 군집으로 분류된 환자에서 신경 동원에 유리한 유의미한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 한 연구에서는 견인 치료가 신경 동원에 비해 더 효과적이라는 결과가 나왔습니다.

장애 감소 결과의 경우 140명이 참여한 4건의 연구가 포함되었습니다. 민감도 분석에서 편향 위험이 높은 연구를 제거한 후에도 두 치료법 간에 전반적인 차이는 발견되지 않았습니다.

신경 동원 대 운동

신경 관련 경추 상완 통증이 있는 78명의 참가자를 대상으로 한 2건의 연구가 포함되었지만 통증의 결과에 대한 메타 분석은 수행되지 않았습니다. 장애 결과에 대해서는 74명이 참여한 두 개의 연구를 메타 분석했습니다. 전반적인 효과는 신경 관련 경추 상완 통증 환자의 장애를 줄이는 데 운동에 비해 신경 가동이 더 효과적이며, 평균 차이는 -18.87, 신뢰 구간은 -20.29에서 -17.44였습니다. I2 통계가 26%이므로 이질성은 낮았습니다. Wainner 군집 기준 또는 기타 기준에 따라 자궁 경부 상완 통증으로 분류 된 환자간에 차이가 발견되지 않았습니다. GRADE는 근거의 확실성을 보통으로 평가했습니다.

신경 동원 및 표준 물리 치료와 표준 물리 치료 비교

통증의 결과와 관련하여 475명의 참가자를 대상으로 한 12개의 연구가 메타 분석에 포함되었습니다. 장애를 줄이기 위해 표준 물리 치료 자체에 비해 표준 물리 치료에 신경 가동을 추가하면 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 전체 효과는 95% 신뢰 구간에서 -1.98에서 -0.89에 이르는 -1.44의 평균 차이를 나타냈습니다. 편향 위험이 높은 4건의 연구를 제거한 결과, 신경 동원술의 효과는 여전히 유의미했습니다. 통증 감소를 위한 신경 동원술의 가장 큰 효과는 Wainner 클러스터 양성으로 분류된 신경 관련 경추통 환자(8개 연구)와 홀 및 엘비 클러스터 양성으로 분류된 환자에서 관찰되었지만, 후자는 단 1개의 연구에서 도출된 결과입니다. 신경 관련 경추상완 통증의 다른 기준에 따라 분류된 환자에서는 효과가 관찰되지 않았습니다.

장애의 결과와 관련하여 337명의 참가자를 포함한 7개의 연구를 메타 분석했습니다. 표준 물리치료에 보조 신경 운동을 추가하는 것이 표준 물리치료만 하는 것보다 신경 관련 경추 상완 통증 환자의 장애 감소에 더 효과적이었습니다. 평균 차이는 -11.07이었고 95% 신뢰 구간은 -16.38에서 -5.75였습니다. 민감도 분석에서 편향 위험이 높은 두 개의 연구를 제거한 후에도 차이는 유의미하게 유지되었습니다. 표준 물리치료에 추가한 보조 신경 운동의 효과는 특히 와이나너 군집 양성으로 확인된 신경 관련 경추 상완 통증 환자에게서 두드러졌습니다.

신경 동원과 다른 치료법 비교

통증 결과에 대한 신경 운동과 맥켄지 조작/운동, 메이틀랜드 경추 운동, 초음파, 레이저, 경구 이부프로펜의 비교를 조사한 연구는 각각 1편에 불과하여 메타 분석이 불가능했습니다.

그럼에도 불구하고 결과 장애의 경우, 신경 관련 경추 상완 통증의 장애 감소에 대한 신경 가동술의 효과를 멀리건 경추 가동술, 레이저, 경구 이부프로펜과 비교한 연구는 각각 1건씩에 불과했습니다.

질문과 생각

신경 동원은 신경 관련 경추 상완 통증을 줄이는 데 효과적이었습니다. 통증 신경 관련 경추부 통증을 줄이는 데 효과적이었으며, 치료하지 않은 경우와 비교했을 때 중간 정도의 효과가 있었습니다. "표준 물리 치료"에 추가하면 중간 정도의 효과가 관찰되지만 신뢰 구간의 하한이 MCID 바로 아래에 있어 후자의 비교의 의미에 대한 불확실성이 있음을 나타냅니다.

결과와 관련하여 장애에 따르면 신경 운동은 목 운동에 비해 더 효과적이었으며 중간 정도의 효과가 있었습니다. 신뢰 구간이 좁고 큰 효과에서 중간 정도의 효과까지 다양하여 추정치가 정확하다는 것을 나타냅니다. 표준 물리치료에 추가했을 때 신경 가동은 장애를 줄이는 데 더 효과적이었지만, 신뢰구간 하한이 MCID보다 낮아 일부 신경 관련 경추 상완 통증 환자의 경우 임상적으로 의미 있는 효과가 관찰되지 않았음을 나타냅니다.

포함된 대부분의 연구는 표준 물리 치료의 보조 요법으로서 신경 가동의 효과를 표준 물리 치료 단독과 비교했습니다. 그렇다면 신경 관련 경추 상완 통증에 대한 표준 물리 치료는 무엇으로 정의될까요? 이 연구들의 정의는 매우 다양했습니다:

Barot et al. (2020) : 간섭 요법 + 심부 경추 굴곡 운동 및 모든 방향의 등척성 목 운동, 승모근 및 세라 투스 강화
Dhuriya et al. (2021) : 간헐적 자궁 경부 견인, 자궁 경부 등척성 운동, 견갑골 강화, 거근 및 상부 승모근 스트레칭
이브라힘 외. (2021): 적외선 및 견인
Kim et al. (2017): 경추 견인
라피크 외. (2021): 등척성 목 강화 운동
랑가나스 외. (2018): 움직임을 통한 동원
Raval et al. (2014): 경추 견인
Savva et al. (2021): 자궁 경부 견인
Kayiran et al. (2021) : 핫팩, TENS, 초음파, 하부 및 중간 승모근 강화, 상지 스트레칭, 등척성 목 운동, 심부 경부 굴곡근 운동, 세라 투스 전방 강화
쿠마르 외. (2010): "매켄지 조작"
Sudhakar et al. (2022): 핫팩, 경추 측면 활강 및 자세 조언

보시다시피, 신경 운동과 표준 물리 치료를 비교한 연구에는 적외선 치료와 같이 현재 증거에 따르면 많은 현대 물리 치료에서 이 질환에 대한 표준 또는 효과적인 치료법으로 간주되지 않는 중재를 활용한 연구가 포함되어 있습니다. 이러한 연구 중 일부는 증거 기반이 제한적이거나 전혀 없는 중재를 사용했기 때문에 표준 물리 치료의 비교 대상이 우리 직업의 현대적이고 현대적인 접근 방식에 더 부합한다면 결론이 바뀔 수 있다고 가정합니다.

이 '표준 물리치료' 비교에서 위에 나열된 일부 연구는 경추 견인만을 사용했지만, 저자들은 여전히 이를 표준 물리치료로 비교에 포함시켰습니다. 다른 메타 분석(그림 5와 6)에서 이미 신경 동원 대 견인 치료를 다루었기 때문에 이것은 이상합니다.

신경 동원의 효과는 다음과 같이 분류된 환자에서 더 뚜렷하게 나타났습니다. 웨인너 클러스터. Wainner 클러스터는 근병증(근근력 상실 및 피부 감각 장애의 객관적인 징후가 특징인)을 예측하도록 설계되었지만, 이 연구에서는 이 하위 그룹에 객관적인 운동 및 감각 전도 손실이 있는 환자를 포함하지 않았습니다. 진정한 운동 손실과 감각 장애가 발생한 경우, 환자들은 '근병증'이라는 용어 아래 하위 그룹으로 분류되었습니다. 웨인너 군집 검사에서 4개 중 3개가 양성인 경우에만 환자를 해당 군집으로 분류했습니다. 신경 기계 민감도 증가, 국소 경추 기능 장애, 능동적 또는 수동적 경추 운동 범위 감소가 있는 참가자는 홀과 엘비 클러스터로 분류되었습니다. 보시다시피 3가지 다른 환자 하위 그룹이 존재할 수 있습니다:

기능 상실(운동, 감각)을 초래하는 진정한 객관적 근병증 환자
신경근 감작으로 인한 기능 향상(통증 유발)을 나타내는 와인너 군집에서 통증 유발이 있는 사람
중추 또는 말초 감작으로 인한 것이든 신경 조직 민감성이 더 많은 특징을 가진 사람들

Wainner 클러스터는 통증 유발 동작을 평가하지만(통증 감소를 찾는 견인 테스트 제외), 이 클러스터는 근병증으로 인한 신경근 기능 장애를 나타내는 EMG 및 MRI 연구에 대해 유효성이 검증되었습니다. 따라서 두 클러스터가 서로 다른 환자 집단을 식별할 가능성이 있습니다.

기능 상실을 동반한 진정한 근병증 환자를 대상으로 한 연구는 단 한 건뿐입니다. 따라서 객관적인 근병증 징후가 있는 사람의 신경 동원을 뒷받침할 수 있는 증거는 아직 없습니다. 환자가 근병증이 의심되는 경우 피부조직 및 근조직 검사를 포함한 객관적인 신경학적 검사와 함께 Wainner 클러스터를 사용할 것을 권장합니다. 웨인너 군집에서는 양성이지만 객관적인 신경학적 검사에서는 음성이면 신경 동원이 신경근 감작을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

괴상한 이야기

대부분의 연구는 마지막 치료 세션 직후에 신경 동원의 효과를 측정했습니다. 마지막 세션 후 1주 및 2주 후에 효과를 측정한 연구는 3건에 불과했습니다. 따라서 신경 동원의 효과에 대한 증거는 대부분 단기간에 대한 것입니다.

효과에서 상당한 이질성이 관찰되어 연구 간에 많은 차이가 있음을 나타냅니다. 연구된 특정 환자 집단, 기술 사용, 중재 시기 등 여러 요인으로 인해 차이가 발생할 수 있습니다.

신경 관련 경추상완 통증에서 신경 동원의 효과는 분류 기준(이 연구의 환자 하위 그룹)에 따라 다를 수 있습니다.

7개의 메타 분석 중 5개의 메타 분석에서 유의미한 하위 그룹 분석이 발견되었으며, 이는 사용된 분류 기준이 신경 관련 경추 상완 통증에 대한 신경 가동술의 효과에 중요한 역할을 한다는 것을 나타냅니다. 14개 연구 중 13개 연구에서 Wainner 클러스터를 사용한 경우 신경 동원술 후 더 좋은 결과가 나타났습니다. 효과 크기는 견인 치료와 비교했을 때 작음(통증)에서 중간 정도(장애), 표준 물리 치료와 비교했을 때 중간 정도(통증 및 장애), 무치료(통증 및 장애) 및 운동(장애)과 비교했을 때 큰 것으로 나타났습니다. 이는 모두 신경 관련 경추 상완 통증 환자의 특정 하위 그룹에서 신경 동원의 효과가 개선되었음을 나타내며, Wainner 클러스터에서 긍정적인 점수를 받았습니다.

12개의 연구가 편향 위험이 높은 것으로 평가되었는데, 이는 전체 연구의 거의 절반에 해당합니다. 15개의 연구가 '일부 우려 사항'이 있는 것으로 평가되었습니다. 출판 편향은 미발표 연구의 프로토콜이 나열된 임상시험 레지스트리를 통해 평가되었으며, 등록되었지만 출판되지 않은 4개의 임상시험이 발견되었습니다. 해당 저자들과 연락을 취했지만 출판되지 않은 이유에 대한 명확한 정보는 제공되지 않았습니다. 체계적 문헌고찰과 메타분석은 현대의 근거 기반 임상 진료에서 의사 결정에 중요한 역할을 합니다. 메타 분석은 발표된 모든 RCT의 데이터를 풀링합니다. 그러나 출판 편향으로 인해 최종 분석에는 출판되지 않았거나 거부된 부정적인 증거가 부족할 수 있으며, 이는 메타 분석에서 도출된 결론에 영향을 미칠 수 있습니다.

집으로 가져갈 메시지

신경 동원 대 치료 없음: 신경 운동과 무치료를 비교했을 때, 신경 운동은 통증과 장애를 모두 줄이는 데 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 효과 크기가 컸습니다.
- 실제 적용 사례: 신경 관련 경추 상완 통증이 있어도 아무런 개입을 받지 못하는 환자에게는 신경 운동이 좋은 출발점이 될 수 있습니다.
표준 물리치료에 대한 보조 요법으로서의 신경 동원: 표준 물리치료에 신경 가동을 추가하면 통증과 장애 감소 모두에 대한 효과가 증가했습니다. 중간 정도의 효과 크기가 관찰되었습니다.
- 실제 적용: 이미 표준 물리치료를 제공하고 있다면 신경 동원 기법을 통합하는 것을 고려해 보세요. 전반적인 결과를 향상시키는 것으로 보입니다.
신경 동원 대.. 운동: 장애 감소를 위해서는 운동보다 신경 동원이 더 효과적이라는 사실이 밝혀졌습니다.
- 실제 적용 사례: 운동만으로 장애에 대한 충분한 효과를 얻지 못하는 경우, 신경 운동을 추가하거나 우선순위를 정하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
신경 동원 대 경추 견인: 흥미롭게도 신경 동원은 통증과 장애를 줄이는 데 경추 견인보다 더 효과적이지 않은 것으로 밝혀졌습니다.

실제 적용: 이는 두 가지 중재가 모두 실행 가능한 옵션이 될 수 있음을 시사하며, 환자의 선호도, 장비의 가용성 또는 특정 프레젠테이션에 대한 임상적 추론에 따라 선택이 달라질 수 있습니다.

하위 그룹의 차이가 핵심입니다: 검토 결과, 신경 동원의 효과는 환자 하위 그룹에 따라 차이가 있다는 사실이 일관되게 밝혀졌습니다:

웨인너 군집 환자: 신경 운동은 다음보다 일관되게 더 효과적이었습니다. 모든 모든 대체 중재(치료, 견인, 운동, 표준 물리치료만)보다 일관되게 더 효과적이었습니다(Wainner 군집 기준을 충족한 환자).
- 실제 적용: 환자가 신경 관련 경추상완 통증을 호소하고 웨인너 군집 기준을 충족하는 경우, 치료 계획에서 신경 가동을 강력히 고려해야 합니다. 증거에 따르면 이 하위 그룹에 특히 유용합니다.
"기타" 하위 그룹 환자: "기타"(근병증 또는 홀/엘베이 클러스터에 속하지 않는 환자)로 분류된 환자의 경우, 결과는 덜 명확하고 다양했습니다. 신경 운동은 무치료와 비교했을 때 통증에는 어느 정도 도움이 되지만 장애에는 도움이 되지 않았으며, 표준 물리치료에 추가했을 때는 효과가 없는 것으로 나타났습니다.
- 실제 적용: 이러한 환자의 경우 신경 동원이 일관되게 효과적이지 않을 수 있으며 다른 중재 또는 조합을 모색해야 할 수 있습니다.
근병증(전도 손실이 있는 경우): 이 리뷰에서는 신경 동원이 가장 신경근병증으로 분류된 환자(즉, 피부 감각 상실, 근력 약화 또는 저반사증과 같은 전도 상실 징후가 있는 환자)에게 가장 효과적이지만 이는 단 1건의 연구만을 근거로 한 것입니다.
- 실제 적용: 환자에게 근병증을 나타내는 명확한 신경학적 결손이 있는 경우, 신경 운동이 가장 효과적인 단독 치료법이 아닐 수 있습니다. 다른 치료법을 고려하고 다른 수단을 통해 신경 기능을 개선하는 데 집중하세요.

이 메타 분석은 귀중한 통찰력을 제공하지만, 일부 연구에는 간섭 요법, 핫팩, 초음파 등의 중재가 포함되어 있어 세계 여러 지역의 현재 근거 기반 물리치료 표준과 일치하지 않을 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 효과가 제한적으로 입증된 치료법을 활용한 이러한 연구의 존재는 관찰된 상당한 이질성에 기여할 수 있으며, 전체 결과를 해석할 때 신중한 고려가 필요합니다. 향후 연구에서 신경 동원을 다른 확립된 근거 기반 기법과 비교하는 데 중점을 두면 최적의 치료 접근법에 대한 이해를 높이는 데 도움이 될 것입니다.