소개

만성 요통은 장애의 주요 원인이며 사회경제적 부담이 큰 질환입니다. 만성 요통은 장기간(3개월 이상) 지속되는 통증과 장애를 특징으로 합니다. 통증의 해부학적 원인을 파악하기 어려운 경우가 많으며 만성 요통은 생물물리학적, 사회경제적, 유전적, 정서적 고통과 같은 다차원적인 특징과 관련이 있습니다. 만성 요통의 복잡성과 관련하여 환자의 증상에 맞게 치료를 조정하는 데 사용되는 전통적인 분류 체계는 이 병리의 다차원성을 평가할 때 종종 부족합니다.

만성 요통의 다차원적 측면에 초점을 맞춘 치료가 요통 결과에 영향을 미치는 것으로 입증되었으므로 요통 발현에 따라 환자를 분류하는 검증된 시스템을 개발하는 것이 남아 있습니다. 통증 및 장애 유발 요인 모델(PDDM )은 신체적 요인과 심리사회적 요인을 모두 통합하여 기존의 해부학적 체계를 뛰어넘는 다차원적 요통 표현형 분류를 제공합니다.

이러한 격차를 해소하기 위해 이 연구에서는 먼저 통증 및 장애 결과에 대한 PDDM의 예후적 가치를 조사합니다. 둘째, 연구진은 CLBP 환자에 대한 PDDM의 분석적 가치를 확인하는 것을 목표로 삼았습니다.

방법

연구 설계

이 연구는 후향적 단일 중심 코호트 설계를 채택하여 연구자들이 미리 정의된 중재 프로토콜 없이 단일 병원의 환자 데이터를 후향적으로 평가하여 결과를 평가하고 다차원 요통 표현형 분류 시스템의 예후적 가치를 결정했습니다.

인구

모든 참가자는 만성 비특이적 요통(CLBP)을 위한 다학제적 재활 프로그램에 등록되어 있었습니다:

1. 최소 3주 이상의 프로그램 완료
2. 모든 프로그램 참가 요건을 충족했습니다:
   • 만성 비특이적 요통이 있었습니다
   • CLBP로 인해 업무상 어려움을 경험한 경우(지난 1년간 1개월 이상 결근했거나 현재 병가 중)
   • 업무 복귀에 대한 동기 부여

프로그램 개요

이 4주간의 집중 재활 프로그램에서 환자들은 주 5일, 매일 6시간씩 세션에 참석해야 했습니다. 물리치료사, 의사, 작업치료사, 심리학자 및 기타 전문가를 포함한 전문 의료팀이 신체 재활(스트레칭, 근력 강화, 유산소 운동, 수중 치료), 통증 교육(척추 병리 생리학, 통증 메커니즘, 인체공학), 웰빙 워크숍(요가, 기공, 이완 기법)의 세 가지 핵심 요소로 포괄적인 개입을 제공했습니다. 환자들은 4~6명으로 구성된 소규모 그룹에 참여했으며, 선택적으로 개별 상담(영양사, 심리학자 또는 사회 복지사)을 받을 수 있었습니다. 이 연구에서는 두려운 움직임에 대한 단계적 노출, 활동 기록, 거울 요법과 같은 전문 요법이 환자에게 제공되지 않았다는 점에 유의해야 합니다.

평가 프로토콜

프로그램은 임상 검사, 신체 검사, 업무 관련 스트레스(카라섹), 정신 건강(병원 불안 및 우울증 척도), 기능적 제한(오스웨스트리 장애 지수), 통증 관련 신념(공포 회피 신념 설문지, 통증 파국화 척도)을 측정하는 검증된 심리사회적 설문지를 포함한 철저한 평가로 시작과 끝을 맺었습니다. 환자들은 프로그램 후 1, 3, 6개월에 신체 활동과 직장 복귀를 유지하도록 독려하는 체계적인 후속 조치를 받았습니다.

데이터 수집 프로토콜

이 연구에서는 기본 사회인구학적 정보(연령, 성별, 통증 지속 기간, 결근 여부)와 함께 PDDM 프레임워크를 사용한 포괄적인 생물심리사회학적 프로파일링을 수집했습니다. 두 명의 의료 전문가(의사와 물리치료사)가 독립적으로 다차원 요통 표현형 분류를 적용하여 환자를 PDDM 영역(O, A 또는 B)으로 분류하고, 필요한 경우 합의 회의와 제3자 중재를 통해 불일치를 해결했습니다. 평가자 간 신뢰도는 일반적인 사례의 경우 보통에서 좋음까지 다양했지만, 비정형 프레젠테이션의 경우 더 가변적인 것으로 나타났습니다. 사전 교육을 실시하지 않아 분류의 타당성을 떨어뜨렸을 수 있습니다.

결과 측정

측정된 결과에는 기준점(T0)과 프로그램 종료 시점(T4)의 인지 기능(ODI)과 통증 강도(VAS, 0-100)가 포함되었습니다. 환자가 추가 치료를 위해 재방문한 경우 예정된 1/3/6개월 체크포인트를 넘어 연장된 최종 추적관찰까지 업무 상태를 모니터링했습니다.

통계 분석에 대한 자세한 내용은 괴짜에게 물어보기 섹션에서 자세히 설명합니다.

결과

다학제 재활 프로그램에 등록한 322명의 환자 중 317명이 분석 대상에 포함되었습니다. 참가자의 평균 연령은 41세였으며 여성이 54%였습니다. 환자들은 평균 40개월 동안 만성 요통을 앓았으며 약 14개월 동안 직장을 쉬었습니다. 기준 장애(ODI)는 41/100으로 중증 장애를 나타냅니다. 주요 임상 프로필은 다음과 같습니다: 37%는 통각 분류에 맞지 않는 경우, 36%는 중추 민감화 징후, 33%는 신체적 또는 정신적 동반 질환, 58%는 부적응 인지-정서적 요인, 44%는 업무 또는 사회적 어려움이 있는 경우였습니다. 이 프로그램을 통해 장애가 현저히 감소했습니다(평균 변화: 7.2) 및 통증 강도(평균 변화: 9.8).

주요 목표 PDDM의 예후적 가치

주요 다변량 분석에서 부적응 통증 행동에 해당하는 인지-정서 영역의 범주 B로 분류된 환자는 범주 O로 분류된 환자에 비해 장애 개선이 유의미하게 작았습니다(추정 차이: -7.8%).

반면, 통각, 신경계 기능 장애, 동반 질환, 상황적 등 다른 영역의 분류는 프로그램 기간 동안 장애 변화에 큰 영향을 미치지 않았습니다(표 3 참조). 완전한 사례만을 사용한 별도의 분석에서도 시간 경과에 따른 장애 변화와 도메인 분류 간에는 유의미한 연관성이 발견되지 않았습니다.

이변량 분석에서도 동일한 경향이 관찰되었습니다. 인지-정서 영역의 범주 B에 속하는 환자는 범주 O에 속하는 환자에 비해 장애가 더 적게 감소했습니다. 다른 영역의 차이는 통계적으로 유의미하지 않았습니다. 그림 1은 프로그램 시작(T0)과 종료(T4) 시점의 ODI 점수를 여러 범주에 걸쳐 보여줍니다.

2차 결과

통증 강도의 경우, 통각 영역의 카테고리 O에 속하는 환자들은 통증이 더 크게 감소(-53.8%)한 반면, 환경 영역의 카테고리 A에 속하는 환자들은 통증 강도가 약간 증가(+16.8%)한 것으로 나타났습니다. 다른 영역 분류는 통증 강도의 변화와 유의미한 연관성을 보이지 않았습니다(표 4).

마지막으로 로지스틱 회귀 분석 결과, 최종 추적 관찰 시 직장 복귀 결과는 다차원 요통 표현형 모델의 어떤 영역과도 유의미한 연관성이 없는 것으로 나타났습니다.

2차 목표: PDDM의 분석적 가치

프로그램 시작 시(T0의 ODI, 100점 척도) 기준 장애 수준은 PDDM 도메인 분류에 따라 다양했습니다:

• 통각 영역에서 카테고리 O에 속하는 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 기준 장애가 유의하게 낮았습니다(평균 차이: -14.4점).
• 신경계 기능 장애 영역에서는 범주 A 또는 B에 속하는 것이 기준 장애가 더 높은 것과 관련이 있었습니다:
  • 카테고리 A: +5.9점
  • 카테고리 B: +7.0점
• 인지-정서 영역에서 카테고리 A 또는 B에 속하는 환자들은 기준 장애도 더 높게 나타났습니다:
  • 카테고리 A: +5.0점
  • 카테고리 B: +9.2점
• 반면, 동반 질환 및 상황적 영역 내 분류는 기준 장애 수준과 유의미한 연관성을 보이지 않았습니다.

질문과 생각

이 연구는 케빈 스프랫이 제안한 환자 치료를 위한 ADTO 모델의 렌즈를 통해 분석할 수 있습니다. 이 프레임워크는 네 가지 핵심 단계로 구성된 구조적이고 엄격한 임상 추론 프로세스의 개요를 설명합니다:

• A - 평가: 임상의는 환자의 증상, 건강 상태, 병력 및 기대치에 대한 포괄적인 정보를 수집합니다.
• D - 진단: 평가에 따라 임상의는 구조화된 진단 접근법을 사용하여 환자의 상태를 파악합니다.
• T - 치료: 진단 및 평가 결과에 따라 치료 결정이 내려집니다.
• O - 결과: 환자 결과를 모니터링하고 재평가하여 치료의 효능을 평가하고 필요에 따라 전략을 조정합니다.

이 연구에서 다차원 요통 표현형 모델의 평가 구성 요소에는 통증과 장애에 기여하는 요인을 식별하는 것이 포함됩니다. 저자들은 검증된 설문지를 사용하여 PDDM의 다섯 가지 영역(통각, 신경계 기능 장애, 동반 질환, 인지-정서, 상황적 요인)을 평가했습니다. 여기에는 카라섹 설문지(심리사회적 위험), 병원 불안 및 우울증 척도(HAD), 통증 재앙화 척도(PCS), 공포 회피 신념 설문지(FABQ) 등이 포함됩니다. 이러한 도구는 인지-정서, 상황 및 동반 질환 영역에 대한 귀중한 정량적 데이터를 제공하지만, 통각 및 신경계 기능 장애 영역에 대한 통찰력은 제한적입니다. 또한, 이러한 후자의 영역에 대한 정량적 평가 또는 고급 검사가 없기 때문에 평가의 신뢰성과 일관성이 제한됩니다.

진단 단계와 관련하여 PDDM 모델의 주요 한계는 다섯 가지 영역 내에서 환자를 분류하기 위한 정량적 임계값이 부족하여 분류 도구로서의 신뢰성이 저하된다는 점입니다. 통각 영역에서 이 연구는 치료 기반 분류(TBC) 시스템에 의존합니다. 그러나 연구에 따르면 TBC에 대한 신뢰도는 중간 정도이며, 범주 일치율은 66%에서 81%에 이르는 것으로 나타났습니다. 이러한 변동성은 요통의 생물심리사회적 분류의 진단적 일관성, 더 나아가 이를 기반으로 한 치료의 적절성에 의문을 제기합니다.

이에 비해 기계적 진단 및 치료(MDT) 시스템은 훈련된 임상의들 사이에서 보통에서 양호한 신뢰도를 보였지만, 정식 MDT 교육을 받지 않은 임상의들 사이에서는 신뢰도가 현저히 낮았습니다 1. 분류 도구가 신뢰할 수 없거나 일관성 없이 적용되면 그 결과 치료 전략은 본질적으로 편향될 수밖에 없습니다. 이는 환자 경과에 대한 해석을 복잡하게 만듭니다: 치료 효과, 상황적 요인, 위약 효과, 또는 단순히 자연 회복으로 인한 개선일까요?

이러한 불확실성은 이 연구에서 통각 및 신경계 기능 장애 영역으로 분류된 환자에서 실질적인 개선이 관찰되지 않은 이유를 설명할 수 있습니다. 또한 이 연구에서는 중추 감작을 직접 평가하지 않았기 때문에 등급별 운동 영상과 같은 고급 치료법으로 해결할 수 있는 기회가 제한적이었습니다. 이 치료 프로토콜은 주 5일, 하루 6시간씩 집중적인 세션을 포함했기 때문에 일반화하기는 어렵습니다. 또한 환자 중심의 치료, 개별화된 치료 및 전문화된 개입이 부족하여 그 효과가 제한되었을 수 있습니다. PDDM(통증 및 장애 유발 요인 모델)은 환자의 통증과 장애를 유발하는 생물심리사회적 요인을 파악하는 데 유용한 도구이므로 표적화된 개입을 안내할 수 있습니다. 이전 Physiotutors 리뷰 2, 3. 만성 비특이적 요통 환자의 통증과 장애를 줄이는 데있어 인지 기능 치료 (CFT)의 효과를 입증했습니다.

결과 측면에서 이 연구는 장애(ODI), 통증 수준, 직장 복귀 상태만을 재평가했습니다. 심리적 고통과 공포 회피 행동(Karasek, HADS, PCS, FABQ로 측정)과 같이 환자가 보고한 다른 중요한 결과는 개입 후 재평가되지 않았습니다. 이러한 누락으로 인해 이러한 심리사회적 및 정서적 영역이 개선되었는지 여부와 개선되었다면 통증 및 장애 결과에 영향을 미쳤는지 여부를 판단하기 어렵습니다. 반대로, 지속적인 심리적 요인이나 상황적 요인이 회복을 제한할 수 있는지는 아직 불분명합니다.

모든 영역을 재평가하면 보다 개별화된 인사이트를 얻을 수 있었을 것입니다. 예를 들어, 환자가 처음에 HADS에서 높은 수준의 정서적 고통을 보였고 적절한 심리사회적 개입을 받았다면 우울증이나 불안의 양적 감소가 관찰될 수 있습니다. 이것이 통증이나 기능 개선과 관련이 없는 경우, 임상의는 임상적 추론을 다시 검토하고 새로운 가설을 세우고 치료 계획을 조정할 수 있습니다.

괴상한 이야기

설명 분석

연구자들은 연구 표본을 요약하기 위해 기술 통계를 사용했습니다. 정량적 변수(예: 연령 또는 장애 점수)의 경우 평균과 표준 편차를 보고하고 범주적 변수(예: 성별 또는 PDDM 영역 내 분류)는 백분율로 표현했습니다.

시간 경과에 따른 변화를 평가하기 위해 프로그램 시작부터 종료까지 장애의 평균 변화와 통증 강도의 평균 변화를 계산했습니다. 이러한 변화는 탐색적 목적으로 쌍을 이룬 학생의 t-검정을 사용하여 테스트했습니다.

주요 목표 - 주요 분석

연구진은 PDDM 기반 다차원 요통 표현형 분석이 장애 변화를 예측할 수 있는지 평가하기 위해 다변량 선형 회귀 분석을 수행했습니다. 결과는 T0와 T4 사이의 장애 변화 비율이었습니다. 설명 변수로 PDDM 모델의 5가지 영역을 포함했으며, 각 영역은 3단계로 구성된 범주형 변수로 코딩되었습니다:

• O: 도메인 관련 문제 없음
• A: 보통의 존재감
• B: 강한 존재감

 연구팀은 다중 선형 회귀 모델을 사용하여 각 PDDM 영역의 범주가 장애의 변화율과 어떻게 연관되어 있는지 조사했습니다. 이를 통해 다른 영역의 영향을 조정하면서 각 영역의 개별적인 기여도를 평가할 수 있었습니다.

PDDM 프레임워크는 통증 및 장애와 관련된 모든 관련 생물심리사회적 요인을 통합하기 위한 것이므로 추가 공변인(예: 나이 또는 성별)은 포함되지 않았습니다.

보조 및 탐색 분석

1차 분석을 보완하기 위해 이변량 비교를 실시하여 각 PDDM 영역과 장애 변화율 간의 관계를 탐색했습니다. 이러한 비교는 각 영역 내에서 장애 결과가 세 가지 수준(O, A, B) 간에 어떻게 다른지에 대한 조정되지 않은 예비적 시각을 제공하기 위한 것이었습니다. 데이터 분포에 따라 학생 t-검정 또는 윌콕슨 순위 합계 검정을 사용했습니다.

연구자들은 추가적인 임상 관련 결과에 대한 다차원 요통 표현형 영역의 예후적 가치를 조사하기 위해 보충 다변량 분석을 실시했습니다:

• 추론된 데이터에 대해 다중 선형 회귀를 수행하여 PDDM 도메인 분류가 프로그램 진행 중 통증 강도(VAS)의 백분율 변화를 예측하는지 여부를 평가했습니다.
• 최종 추적 관찰 시 PDDM 분류가 직장 복귀 상태(예/아니오)와 관련이 있는지 여부를 조사하기 위해 완료된 사례에 대해 다중 로지스틱 회귀 분석을 실시했습니다.

이러한 탐색적 분석은 통증 감소와 직장 복귀를 예측할 수 있는 잠재력을 평가하여 PDDM 프레임워크가 장애 결과 이상의 예후 인사이트도 제공할 수 있는지 여부를 결정하기 위한 것입니다.

누락된 데이터 처리

누락된 데이터가 무작위 누락(MAR)이라고 가정하고 통계적 추정치를 사용하여 이를 해결했습니다.

• 범주형 변수는 비례 확률 모델을 사용하여 추정했습니다.
• 예측 평균 매칭을 사용하여 연속형 변수를 추정했습니다.

또한 연구진은 1차 분석에 대해 완전한 사례만을 사용하여 민감도 분석도 수행하여 결과의 신뢰성을 테스트했습니다. 주 분석과 민감도 분석 간의 일관성을 보면 누락된 데이터가 결과에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다.

모델 사양

모든 다변량 회귀 모델에서 연구진은 일반적인 범주 O가 아닌 통각 영역의 범주 A를 기준 그룹으로 선택했는데, 이는 프로그램에 포함된 모든 환자가 요통이 있어 범주 A가 임상적으로 가장 대표적인 그룹이라는 사실에 근거한 선택이었습니다. 그러나 카테고리 O(즉, 통각 입력이 없는)에 해당하는 몇몇 환자도 분석에 포함되었습니다.

나머지 PDDM 도메인의 경우, 각 도메인에 관련 기능이 없음을 나타내는 카테고리 O를 참조 수준으로 사용했습니다.

집으로 메시지 보내기

PDDM 분류를 통한 예후 인사이트:

• 부적응 행동(인지-정서 영역 B)은 장기적으로 더 나쁜 장애 결과를 예측합니다.
• 기준 장애 수준은 하위 유형에 따라 다릅니다:
  • 통각성 통증이 없는 경우 기준 장애가 낮은 것으로 나타났습니다.
  • 신경계 기능 장애 및 인지-정서적 문제는 더 높은 기준 장애와 관련이 있었습니다.
  • 동반 질환은 기준 장애 증가와 관련이 없습니다.

평가 및 치료 우선순위: 평가 및 치료 우선순위

• 엄격하게 선별합니다: 검증된 도구를 사용하여 인지적-정서적 동인(예: 공포 회피, 재앙화)을 조기에식별하고 이를 장기적으로 모니터링합니다.
• 협업적으로 진단합니다: 환자가 보고한 증상에 따라 하위 유형(예: 통각 수용성 대 신경 병증)을 정렬하고
• 동적으로 치료합니다: 지배적인 동인에 맞게 개입을 조정한 다음(예: 부적응 행동에 대한 등급별 노출), 재평가를 통해 하위 유형 분류를 검증합니다.

실무에서 해결해야 할 연구 한계

• 치료 중심리사회적 요인을 재평가합니다(기준선뿐만 아니라).
• 치료 프로토콜을 체계적으로 문서화하여 각 PDDM 하위 유형에 적합한 치료법을 명확히 합니다.

PDDM에 대해 더 자세히 알고 싶으신가요? 이 연구의 공동 저자 중 한 명인 Yannick Tousignant-Laflamme과의 Physiotutors 팟캐스트 토론을 들어보세요.

참조

통증 및 장애 동인 관리 모델을 사용한 만성 요통 환자의 생체심리사회적 표현형 분석(Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F): 후 향적 코호트 연구. J 등 근골격 재활. 2025 Jul 15:10538127251357279: 10.1177/10538127251357279. Epub 앞서 인쇄. PMID: 40660851.