삽입성 아킬레스 건 병증: 힘줄 압박 감소

소개

아킬레스 건 병증은 흔하며 삽입성 또는 중간 부분 건 병증으로 분류됩니다. 중간 부분 건 병증은 운동 요법에 더 잘 반응하지만, 삽입성 아킬레스 건 병증은 치료가 어려울 수 있습니다. Cook et al. (2012)는 압박이 아킬레스건 삽입증에 대한 운동 요법 후 최적의 결과를 얻지 못하는 근본적인 요인일 수 있다고 제안했습니다. 이 논문은 타당한 근거를 제시하고 있지만, 아직까지 이를 입증한 연구는 없습니다. 따라서 이 무작위 대조 시험의 목적은 낮은 힘줄 압박(LTCR)과 높은 힘줄 압박 재활(HTCR) 프로그램의 효과를 조사하는 것이었습니다.

방법

이 무작위 대조 시험에는 만성(3개월 이상 3년 미만) 삽입성 아킬레스건 병증을 앓고 있는 18세에서 60세 사이의 스포츠 활동적인 사람들이 포함되었습니다. 참가 자격을 얻으려면 VISA-A 설문조사에서 80점 이하를 받아야 하고, 일주일에 최소 2회 이상 달리기 기반 스포츠에 참여해야 했습니다.

삽입성 아킬레스건 병증의 진단을 위해서는 종골에 삽입 시 양성 촉진이 있어야 하고, 싱글 레그 홉 테스트 중 통증이 재현되어야 합니다. 초음파 검사를 통해 힘줄 내 저에코 변화 및/또는 힘줄 비후 및/또는 파워 도플러를 통한 힘줄 내 혈관 형성의 존재 여부도 확인해야 했습니다. 마지막으로 체중을 지탱하는 측면 방사선 사진을 촬영하여 하글룬드 기형과 같은 뼈의 이상 유무를 평가했지만, 이상이 있는 경우에도 대상자는 여전히 포함될 수 있었습니다.

저자는 재활 내내 배측 굴곡 위치를 피함으로써 종골의 아킬레스건 삽입에 대한 압박을 최소화할 수 있도록 LTCR 프로그램을 설계했습니다. 비교 대상은 고압축 변형이었습니다. 참가자들은 무작위로 LTCR 또는 HTCR 재활 프로그램에 배정되어 물리치료사의 감독 하에 집에서 프로그램을 수행했습니다. 두 그룹 모두 비슷한 구조의 점진적 운동 계획에 참여했지만 주요 구성 요소는 달랐습니다.

두 프로그램의 구조는 비슷했습니다:

1단계: 최대 자발적 등척성 수축(MVIC)의 50%에서 등척성 운동을 합니다: 30초씩 5회 반복, 70% MVIC에서 60초씩 5회 반복으로 진행합니다.
2단계: 첫날에는 1단계의 고부하 등척성 운동을, 둘째 날에는 새로운 등장성 운동을 합니다. 등장성 운동은 최대 1회 반복 횟수(1RM)의 65%에서 15회 반복 4세트로 시작하여 1RM의 85%에서 6회 반복 4세트로 진행했습니다.
3단계: 첫날에는 고부하 등척성 운동, 둘째 날에는 고부하 등장성 운동, 셋째 날에는 에너지 저장 및 방출 운동(1RM의 75%에서 10회 반복 3세트로 시작하여 1RM의 85%에서 6회 반복 3세트까지 진행)을 실시합니다.
4단계: 둘째 또는 셋째 날에는 달리기 및 점프 운동을 하고, 다른 날에는 고부하 등척성 운동을 합니다.

그러나 LTCR 그룹은 발목 배측 굴곡을 피하여 힘줄 압박 없이 프로그램을 수행한 반면, HTCR 그룹은 모든 운동을 발목 배측 굴곡 말단 범위에서 수행했습니다.

진행 기준은 다음을 기준으로 만들어졌습니다:

통증은 운동 중과 완료 후 1시간, 다음날 아침 모두 5/10 NRPS 미만으로 유지되었으며, 매주 평균 통증과 뻣뻣함의 증가는 없었으며, 참가자들은 모든 단계에서 최소 2주, 최소 1주 이상의 고부하 운동을 완료했습니다.

이 RCT에 참여하는 동안 참가자들은 1~3단계 동안 힘줄에 부하가 걸리는 운동을 피하도록 요청받았습니다. 스포츠 복귀까지 최소 8주가 걸렸습니다. 운동 복귀 단계에서는 참가자들에게 일주일에 두 번씩 1단계와 2단계의 유지 운동을 수행하도록 지시했습니다.

그룹 간의 주요 차이점

LTCR 그룹은 발목 배측 굴곡을 제한한 상태에서 운동을 수행했고, HTCR 그룹은 종아리 배측 굴곡을 제한한 상태에서 운동을 수행했습니다.LTCR 그룹은 매일 단단한 공을 사용하여 자가 종아리 근육 마사지를 수행한 반면, HTCR 그룹은 매일 종아리 스트레칭을 하도록 지시받았습니다. LTCR 그룹의 참가자들은 4단계 동안 점차적으로 높이를 낮추는 조절식 발 뒤꿈치 리프트를 받았지만 HTCR 그룹은 이러한 발 뒤꿈치 리프트를 받지 않았습니다. 또한 두 그룹 모두 병리 자체, 건 부하와 통증의 관계, 근건 단위의 부하 지지력 향상을 위한 점진적 운동 치료의 이점 및 통증 모니터링의 중요성을 다루는 삽입성 아킬레스 건병증에 대한 교육을 받았습니다. 또한 LTCR 그룹에서는 삽입성 아킬레스건 병증의 발병에서 압박의 역할에 대한 추가 정보와 함께 재활 중 이러한 부하를 줄이는 것이 중요하다는 설명이 제공되었습니다.

관심 있는 주요 결과는 12주 및 24주 시점의 0-100 VISA-A 설문지였습니다. 임상적으로 중요한 최소한의 차이는 10점으로 설정되었습니다.

결과

총 42명의 환자가 참여했으며 그 중 20명은 LTCR 그룹에, 22명은 HTCR 그룹에 배정되었습니다. 이들의 평균 연령은 41.6세와 42.6세였으며, 인구의 70%가 남성이었습니다. 평균 증상 지속 기간은 LTCR 그룹이 46주, HCTR 그룹이 40주로 각각 나타났습니다. 기준선의 주요 VISA-A 점수는 LTCR 그룹이 60.4점, HTCR 그룹이 60.6점으로 각각 나타났습니다. 이들 중 대부분(약 60%)은 이전에 치료를 받은 적이 없었고, 약 20%는 물리치료를 받은 적이 있었습니다.

1차 결과 분석 결과, 유의미한 상호작용 효과가 나타나 그룹 간 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났습니다. 두 그룹 모두에서 VISA-A가 증가한 것으로 나타나 삽입형 아킬레스건 병증의 중증도가 개선되었습니다. LTCR 그룹은 59.8점에서 84.2점으로, HTCR 그룹은 59.1점에서 71.3점으로 개선되어 12주 후 그룹 간 차이가 12.9점으로 LTCR 그룹에 유리하게 나타났습니다.

그 효과는 24주 동안 유지되었습니다. LTCR 그룹은 88.8로 더 개선되었고 HTCR은 78.4로 더 증가하여 그룹 간 차이가 10.4점으로 역시 힘줄 압박이 낮은 그룹에 유리했습니다.

질문과 생각

그룹 간 차이 신뢰 구간의 하한은 MCID보다 낮은 값을 나타내며, 이는 관찰된 효과가 아직 불확실하다는 것을 나타냅니다. 이차적인 결과를 살펴보면, 두 그룹 간의 운동 순응도는 동일했지만 LTCR 그룹이 더 높은 만족도를 보였고 운동 복귀율도 더 높았습니다.

효과의 크기는 처음 12주 동안 가장 컸으며, 이 효과는 12주에서 24주 사이에 정체를 보였습니다. 처음 12주 동안 힘줄에 점진적으로 부하가 걸렸고 12주 후에는 운동 프로그램을 중단했습니다. 점진적 로딩 기간을 연장하면 관찰된 결과가 향상될 수 있다고 말하는 것이 합리적일 수 있습니다.

또한 초음파 평가 결과, 24주 후 LTCR 그룹에서만 힘줄 두께가 유의미하게 감소한 것으로 나타났습니다. 저자는 재활 중 압박 요소를 제거하면 자극이 덜하기 때문에 아킬레스건을 둔감하게 만들어 하중 능력 회복을 촉진할 수 있다고 제안합니다. 동시에, LTCR 그룹의 재활 프로그램 동안 힘줄에 가해지는 인장 하중은 섬유 연골 전이로 인해 글리코사미노글리칸과 프로테오글리칸 합성이 낮아져 힘줄의 체액 축적을 감소시키는 연쇄적인 효과를 가져옵니다.

괴상한 이야기

한 가지 명심해야 할 점은 어떤 개입 요소가 LTCR 그룹에 대한 선호도에 유의미한 차이를 가져왔는지 확실하지 않다는 점입니다. LTCR 그룹은 HTCR 그룹과 달리 뒤꿈치 올리기와 테라피 볼을 이용한 종아리 마사지도 받았기 때문에, 이러한 중재의 조합이 주로 수정된 운동 자체의 결과로 나타난 효과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 추가 연구를 통해 발목 배측 굴곡만 제거했을 때의 효과를 조사할 수 있습니다. 연구 참여자들은 LTCR 또는 HTCR 그룹에 관계없이 개입이 신뢰할 만하다고 생각했으며, 개입을 통해 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대했기 때문에 이러한 기대가 결과에 영향을 미치지 않았다고 답했습니다.

연구 결과의 일반화 가능성은 스포츠 활동을 하는 참가자로 제한됩니다. 또한 현재 연구 집단은 최소 3개월 이상 지속되는 만성 삽입성 아킬레스 건 병증이 있었으므로 이 효과를 급성 건 병증으로 옮기는 것은 타당하지 않습니다.

최근 새로운 설문지, 즉 건초병증 중증도 평가 아킬레스(TENDINS-A)가 등장했습니다. 구성 타당도와 내용 타당도가 부족한 VISA-A와 달리 TENDINS-A는 구성 타당도와 우수한 신뢰도 측면에서 모두 우수한 것으로 나타났습니다. 따라서 아킬레스건병증 환자의 장애를 평가하기 위한 주요 환자 보고 결과 측정은 TENDINS-A를 권장합니다 (Murphy et al., 2024).

집으로 가져갈 메시지

이 실험은 발목 배측 굴곡을 제거하여 운동 중 압박 요소를 제거함으로써 삽입성 아킬레스건 병증을 개선하는 효과적인 전략을 보여주었습니다. 이 효과는 24주 후에도 지속되었지만, 신뢰 구간의 하한이 불분명한 효과를 가리키고 있습니다. 뒤꿈치를 들어 올리고 재활 내내 종아리 스트레칭과 발목 배측 굴곡을 피하면 아킬레스건 삽입에 대한 압박을 제거할 수 있습니다. 4단계에 걸쳐 힘줄에 점진적으로 부하를 가함으로써 하중 지지력이 점차 회복됩니다.