외측 팔꿈치 건 병증에 대한 HSR

소개

외측 상 과염이라고도 하는 외측 팔꿈치 건 병증에는 다양한 치료법이 존재합니다. 우수한 치료 조합에 대한 불확실성이 있기 때문에 임상의는 통증 및 기능 개선 관점과 구조적 무결성 관점 모두에서 사용 가능한 최상의 치료법에 대해 사람들에게 정보를 제공하기가 어렵습니다. 물리 치료 실습에서 가장 많이 접하는 치료 옵션 중에는 HSR(헤비 슬로우 저항) 훈련과 힘줄 건식 니들링이 있습니다. 이러한 옵션은 종종 코르티코스테로이드 주사로 보완됩니다.

HSR과 같은 단독 점진적 저항 훈련에 대한 연구는 슬개골 및 아킬레스 건 병증에서 장단기적으로 우수한 효과를 입증한 반면, 외측 팔꿈치 건 병증에 대한 결과는 상반된 결과를 보였습니다. 마찬가지로, 외측 팔꿈치 건병증에 대해 코르티코스테로이드 주사 또는 HSR 프로그램과 결합된 건식 니들링이 HSR 프로그램 단독보다 우수한지 여부는 아직 알려지지 않았습니다. 따라서 현재 연구가 설정되었습니다.

방법

이 연구는 외측 팔꿈치 건병증 관리의 중요한 질문인 고강도 저속 저항(HSR) 훈련 프로그램에 코르티코스테로이드 주사(CSI) 또는 건 니들링(TN)을 추가하는 것이 HSR 단독에 비해 우수한 결과를 제공하는지 여부에 대해 다룹니다.

덴마크에서 만성 일측 외측 팔꿈치 건병증에 대해 코르티코스테로이드 주사(CSI), 건 건침(TN) 또는 위약 건침(PN)과 병행한 HSR(중저속 저항) 훈련의 효과를 조사하기 위해 3군 무작위 이중맹검 위약 대조 시험이 실시되었습니다.

이 연구에는 최소 3개월 이상 외측 팔꿈치 건병증 증상이 있는 18세에서 70세 사이의 성인이 참여했습니다. 주요 진단 기준에는 외측 팔꿈치 통증 및/또는 팔뚝 통증의 임상 증상과 외측 상완골 상과 촉진 시 압통이 포함되었습니다. 이러한 임상 증상은 세 가지 특정 검사 중 최소 두 가지 검사에서 재현되어야 합니다:

또한 팔, 어깨 및 손의 장애(DASH) 점수가 기준선에서 완료되었습니다. 포함 요건은 30점 이상의 DASH 점수였습니다. 임상 요건 외에도, 신전근 힘줄 기원 내에서 힘줄 두께 증가, 저에코 신호 또는 병리학적 파워 도플러 활동의 초음파학적 증거가 있어야 포함 자격이 주어집니다.

이전에 골절, 골관절염, 양측 증상, 전신 관절염, 당뇨병이 있거나 이전 3개월 이내에 CSI 또는 건식 니들링을 받은 적이 있는 환자는 제외되었습니다.

1차 결과는 52주(1년)에 상지 기능 및 증상을 평가하는 DASH 점수였습니다. 이 설문지는 지난 일주일 동안의 기능 및 증상에 관한 30개 문항으로 구성되어 있으며, 1~5점 척도로 평가합니다. 총점 범위는 0점(장애 없음)에서 100점(중증 장애)입니다.

DASH 점수가 15점 미만이면 문제가 없음을 의미하고, 16~40점은 문제가 있지만 여전히 업무에 복귀할 수 있음을 나타냅니다. 40점 이상의 점수는 업무 수행이 불가능하고 기능적으로 심각한 장애가 있음을 의미합니다. DASH 점수가 30점 미만이면 환자가 더 이상 상지 장애를 문제라고 생각하지 않는다고 제안되었습니다. 10~29점 사이의 점수는 환자가 한계를 인식하고 있지만 문제가 되지 않는 직장에 복귀할 수 있는 기준입니다. DASH 점수에 대한 임상적으로 중요한 최소 차이는 12점입니다.

이차 결과에는 단축된 QuickDASH 점수, 11점 숫자 평가 척도(NRS)로 측정한 통증 강도, 무통 악력(디지털 손 동력계로 측정), 과혈관화(파워 도플러 초음파로 평가)가 포함되었습니다. 이는 베이스라인, 12주, 26주, 52주째에 측정했습니다.

개입

모든 참가자는 '주사'를 맞은 후 12주간의 HSR 프로토콜을 따랐습니다.

그룹이 3개였기 때문에 세 가지 다른 "주사"가 사용되었습니다.

코르티코스테로이드 주사(CSI): 초음파로 유도하여 Depo-Medrol(40 mg/mL) 1mL 및 리도카인(10 mg/mL) 1mL를 해당 힘줄 아래에 주입합니다.
힘줄 자침(TN): 바늘은 초음파로 유도하여 0.9% 생리 식염수 1mL를 주입한 후 0.9% 생리 식염수 1mL와 함께 2-3개 부위의 힘줄을 통해 삽입되었습니다.
플라시보 니들링(PN): 0.9% 생리식염수 1mL를 피부 바로 아래에 주입하여 힘줄과 접촉하지 않도록 하고 초음파로 유도합니다.

중요 참고 사항: 모든 주사 시에는 주사기를 가리고 초음파 화면을 가려서 참가자의 눈을 가리지 않도록 했습니다.

그런 다음 모든 참가자는 주사를 맞은 후 의무적으로 2일간의 휴식 기간을 가진 후 HSR(Heavy Slow Resistance) 훈련 프로그램을 시작했습니다. 이 프로그램은 일주일에 세 번 집에서 실시했으며, 세션 사이에는 최소 하루의 휴식 시간을 가졌습니다.

운동: 이 프로그램은 슬개골 및 아킬레스건 병증에 사용되는 원리를 응용하여 손의 신전, 굴곡, 외전/내전을 목표로 하는 세 가지 운동으로 구성되었습니다. 다양한 저항의 탄력 밴드를 사용하여 훈련 부하를 점진적으로 증가시켰습니다:

1주차 각 운동에 대해 최대 15회 반복(RM) 3세트.
2-3주차: 12 RM으로 구성된 3세트.
4-5주차 10 RM씩 3세트.
6-8주차 8 RM으로 구성된 3세트.
8주차 이후 6 RM 3세트.

모든 운동은 각 방향(동심 및 편심 단계)에서 3~4초씩 천천히 수행했습니다(동심 및 편심 단계). 각 세트 사이에는 2분의 휴식이 제공되었습니다.

환자들은 운동 직후 통증이 가라앉거나 운동 부하가 조정된 경우 HSR 중과 후에 NRS에서 10점 만점에 5점까지의 통증이 허용될 수 있다고 안내받았습니다. 또한 통증을 이 수준 이상으로 증가시키는 다른 활동이나 운동은 피하도록 권고받았습니다. 훈련 일기는 진행 상황을 추적하는 데 사용되었습니다. 4주차에 물리 치료사와 함께 대조군 방문을 통해 올바른 운동 수행과 진행 상황을 확인했습니다.

결과

총 58명의 참가자 샘플을 분석했으며, CSI 그룹은 21명, 건식 자침 그룹은 17명, 위약 자침 그룹은 20명이었습니다. 저자에 따르면 기준 시점에 두 그룹은 인구 통계, 증상 지속 기간, 활동 수준, 일차 및 이차 결과 측정에서 동일했습니다.

외측 팔꿈치 건 병증에 대한 HSR — 출처: Couppé et al. (2022)

그룹 내 비교 결과 모든 그룹이 12주, 26주, 52주 후 모든 환자 보고 결과(DASH, QuickDASH, NRS)에서 개선된 것으로 나타났습니다. 모든 그룹에서 통증 없는 악력이 베이스라인에서 12주까지 개선되었으며, 과혈관화는 CSI 그룹에서 현저하게 감소했지만 PN 및 TN 그룹에서는 감소하지 않았습니다.

그룹 간 효과에서는 12주 또는 26주 후 DASH 개선에 전반적으로 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 52주째에 전체 비교는 여전히 통계적 유의성에 도달하지 못했지만(p=.0581), 쌍별 분석(표 2)에서는 CSI 그룹이 PN 그룹에 비해 DASH 점수가 유의하게 더 높은(더 나쁜) 것으로 나타났습니다(p=.0176).

2차 결과

52주 시점의 QuickDASH는 DASH와 동일한 패턴을 보였으며, CSI 그룹이 PN에 비해 유의하게 나쁜 점수를 받았습니다(p=.0427).

통증(NRS)의 경우, 12주 또는 26주 시점에서 그룹 간 차이가 관찰되지 않았습니다. 52주째에 CSI 그룹은 PN 그룹보다 더 많은 통증을 보고했지만(쌍대비 p=.0259), 세 그룹 모두에 대한 전반적인 테스트는 유의하지 않았습니다. 이는 CSI의 장기적인 효과가 HSR과 위약에 비해 해로울 수 있음을 시사합니다.

12주째에 CSI 그룹에서 PN에 비해 유의하게 높은 악력(p=.0466)과 함께 과혈관이 급격히 감소하는 등 단기적인 이점이 관찰되었습니다. 그러나 이러한 구조적 및 근력 변화는 지속적인 임상적 이점으로 이어지지는 않았습니다.

저자들은 또한 곡선 아래 면적(AUC) 를 모든 시점(베이스라인, 12주, 26주, 52주)에 걸쳐 분석한 결과, 그룹 간에 전반적인 차이는 발견되지 않았습니다. 이는 52주간의 쌍별 효과에도 불구하고 그룹 간의 일반적인 유사성을 강조하는 이유를 설명합니다. 중요한 것은 CSI 그룹에서 나타난 악화가 통계적으로 유의미할 뿐만 아니라 임상적으로 의미 있는 (≥MCID 임계값).

요약하면, 모든 참가자는 추가 개입에 관계없이 외측 팔꿈치 건병증에 대한 HSR을 통해 개선되었습니다. 그러나 CSI는 장기적으로 자가 보고 기능 및 통증 악화와 관련이 있었습니다.

질문과 생각

이제 모든 환자에게 외측 팔꿈치 건병증에 대해 HSR을 처방해야 할까요? 이 임상시험은 HSR을 1차 전략으로 강력히 지지합니다. 모든 결과에서 일관되고 임상적으로 의미 있는 개선을 보였기 때문입니다. 그럼에도 불구하고 급성 통증이 있는 환자는 여전히 "빠른 치료"를 요청할 수 있습니다. 코르티코스테로이드 주사는 과혈관화를 줄이고 단기적인 변화를 가져올 수 있지만, 이 연구는 52주째에 CSI가 통증과 기능을 악화시킨다는 것을 보여주었습니다. CSI를 고려할 때 환자에게 이러한 위험성을 알려야 합니다.

모든 참가자가 그룹 내에서 개선되어 외측 팔꿈치 건병증에 대한 HSR의 가치를 강화했습니다. 그럼에도 불구하고 이 연구는 다중 비교에 대해 보정하지 않음를 보정하지 않았으며, 이는 저자들이 인정한 한계입니다. 즉, 통계적으로 "긍정적"인 일부 쌍별 결과(예: 12주 시점의 악력)는 주의해서 해석해야 한다는 의미입니다.

또 다른 요점은 과혈관화입니다. CSI 그룹만 뚜렷한 감소를 보였지만 이는 기능적 결과에는 반영되지 않았습니다. 이는 구조적 영상 변화가 반드시 환자가 보고한 결과와 일치하는 것은 아니며, 기능성이 병리학적 해결보다 더 중요할 수 있다는 보다 광범위한 문제를 강조합니다.

참가자들은 83%(평균 269/324회)의 세션을 완료하는 등 HSR 프로그램의 순응도는 매우 높았습니다. 이는 부하가 큰 프로그램에서는 놀라운 수치로, 물리치료사의 세심한 교육과 모니터링이 매우 중요하다는 것을 시사합니다. 이와 대조적으로, 타당성 연구에 따르면 스베인올 외. (2024)은 통증 악화로 인해 비감독 HSR에서 32%의 순응도만 보고했습니다. 이는 HSR이 잘 작동할 수 있지만 환자가 지원과 교육을 받는 경우에만 잘 작동할 수 있음을 강조합니다.

괴상한 이야기

무작위 배정은 성별과 기준 DASH 점수에 따라 계층화되었습니다. 참가자, 통계학자, 연구 보조원, 물리치료사는 블라인드 처리되었고 임상시험 의사만 할당량을 알고 있었습니다. 여전히 블라인드는 완벽하지 않았습니다: CSI 참가자의 52%와 PN 참가자의 58%가 정답을 맞혔으며, 이는 우연히 예상되는 33%보다 높은 수치입니다. 이로 인해 환자가 보고한 결과가 편향되었을 수 있습니다.

두 그룹은 베이스라인에서 동일한 것으로 보고되었지만 진통제 사용량은 고르지 않았습니다. 예를 들어, 모르핀 사용률은 CSI 그룹에서는 23.8%였지만 PN 그룹에서는 5%에 불과했습니다. NSAID와 아세트아미노펜 사용도 CSI에서 더 높았습니다. 이러한 불균형은 다음을 위협합니다. 내부 타당성모르핀을 복용하면 참가자가 통증을 인식하거나 보고하는 방식이 달라져 개입 효과가 가려지거나 부풀려질 수 있습니다. 무작위 배정은 이러한 요소의 균형을 맞추기 위한 것이지만, 소규모 임상시험에서 우연한 불균형은 결과를 혼동할 수 있습니다.

전체 비교와 쌍별 비교 사이에 몇 가지 명백한 모순이 있음을 지적했습니다. 명확히 하기 위해

전체 테스트 (모든 그룹에 대한 분산분석 또는 혼합 모델 등)은 세 그룹이 서로 다른지 여부를 묻습니다. 세 그룹 모두 함께 차이가 있는지. 여기에서는 52주 후 DASH, QuickDASH 또는 NRS에 대한 전반적인 차이가 발견되지 않았습니다.
쌍별 테스트 특정 대비를 살펴봅니다(CSI 대 PN, CSI 대 TN, TN 대 PN). 예를 들어, 52주 시점의 CSI 대 PN과 같은 유의미한 차이가 나타났습니다.
이러한 불일치는 전체 테스트가 고립된 그룹 차이를 감지할 수 있는 검정력이 낮고, 여러 쌍으로 이루어진 테스트가 유형 I 오류의 위험을 부풀리기 때문에 발생합니다. 저자는 다중 비교를 조정하지 않았기 때문에 해석이 더욱 복잡해집니다.

보고 문제점은 표에 유의미한 쌍별 p값(예: 12주째의 CSI 대 PN 악력, p=.0466)이 표시되어 있는데도 텍스트에서 "차이 없음"을 강조하는 경우가 있다는 것입니다. 조정이 이루어졌는지 명확히 밝히지 않으면 오해의 소지가 있을 수 있습니다. CONSORT에 따르면 모든 중요한 결과는 투명하게 보고되어야 합니다. 저자들은 부풀려진 I형 오류의 위험을 인정했지만 이상적인 관행이 아닌 독자의 조정에 맡겼습니다.

마지막으로 저자들은 DASH가 이 질환에 대해 충분히 민감한지 의문을 제기했습니다. 연구진은 환자 평가 테니스 엘보 평가가 더 구체적인 도구가 될 수 있었겠지만 검증된 덴마크어 버전이 부족하다고 지적했습니다. 이러한 제한으로 인해 미묘하지만 실제적인 그룹 간 차이를 감지하는 능력이 무뎌졌을 수 있습니다.

집으로 가져갈 메시지

외측 팔꿈치 건병증 환자의 경우, 간단한 탄력 밴드 운동을 이용한 가정 기반의 HSR(Heavy Slow Resistance) 훈련 프로그램이 장단기적으로 증상과 기능을 개선하는 데 효과적인 것으로 보입니다. 이 HSR 프로그램에 코르티코스테로이드 주사(CSI)나 건건침(TN)을 추가해도 효과가 향상되지 않았으며, CSI의 경우 장기적으로 환자가 보고한 결과에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 따라서 통증 수준 및 진행에 대한 올바른 지침과 함께 HSR 교육에 집중하는 것이 가장 유익한 접근 방식일 수 있습니다.