소개

자궁내막과 비슷한 조직이 자궁 밖에서 자라나는 질환이 바로 자궁내막증입니다. 이 질환은 골반 통증, 불임, 월경통, 성교통 같은 증상과 연관돼 있습니다. MRI와 초음파 같은 영상검사가 흔히 사용되긴 하지만, 병변은 영상에서 항상 확인되는 것은 아니기 때문에 진단의 골드 스탠다드는 여전히 복강경입니다. 진단은 종종 늦어져 보통 5~8년이 걸립니다. 그 결과 환자 예후가 기대에 못 미칠 수 있습니다.

자궁내막증이 있는 환자도 비특이적인 요통(LBP)을 동반할 수 있어, 두 질환 간에 증상이 겹칠 수 있습니다. 물리치료사는 이러한 유사성을 잘 알고, 요통에서 자궁내막증을 시사하는 신호를 인지해 적절한 관리를 할 수 있도록 도와야 하며, 진단이 늦어지는 시간을 줄이는 데 도움이 됩니다.

방법

요통과 자궁내막증의 관계에 대한 연구는 제한적입니다. 델파이 연구는 근거가 부족한 분야에서 전문가 의견을 바탕으로 근거를 수집·비교하고, 합의에 도달하는 방법을 제공합니다.

이 연구에는 설문지 3차례가 포함되어 있었어요(그림 1). 첫 번째와 두 번째 라운드는 엔도메트리오시스에 특화된 전문가 그룹과 허리 통증(요통)에 특화된 전문가 그룹, 이렇게 두 개의 서로 다른 전문가 집단이 각각 작성했어요. 세 번째 라운드에서는 두 그룹을 합쳐 최종 합의에 도달했어요. 첫 번째 설문지와 함께 문헌 요약본을 제공했고, 이후 각 라운드에서는 이전 라운드들의 요약본을 새로 참여한 라운드에 공유했어요. 이 연구는 설문 라운드를 3차례 포함하도록 계획됐어요.

연구 저자는 자궁내막증과 요통에 대한 지식 요약, 두 질환 간의 확립된 연관성, 그리고 목적과 방법론을 포함한 공유 문서를 준비했습니다. 이 공유 문서를 정리하는 과정에는 앞선 과학 문헌 검토가 포함됐습니다.

전문가 큐레이션

엔도메트리오시스(골반저 물리치료사) 분야의 전문가와 요통(근골격계 물리치료사, MSK 그룹) 분야의 전문가를 포함 기준에 따라 선발해, 각각 최소 9명의 전문가가 포함된 두 개의 별도 하위 그룹으로 나눴습니다. 이 인원 수는 프랑스 국가 보건 당국( HAS )이 제시한 공식화된 합의 지침( RCF )을 위한 최소 권장 참여자 수에 맞춰 선정했습니다.

1차

첫 라운드에는 3개 섹션이 포함돼 있었어요:

1. 참가자 특성과 전문가로서의 지위;
2. 허리통증(LBP) 환자에서 자궁내막증을 시사하는 임상 “플래그(flag)”에 대해 열려 있는 질문입니다. 참여자에게 제공된 항목은 없었습니다. 참여자들은 임상적 추론의 각 단계(병력 청취, 임상 검사, 재평가)마다 최소 3가지 요소를 제안하도록 요청받았고, 임상적 중요도를 평가하도록 했습니다(낮음, 중간, 높음). 임상적 중요도는 다음과 같이 정의했습니다:
   • 낮음: 자궁내막증이 생길 가능성을 약간 높이며, 다른 요소들과 함께 고려해야 합니다.
   • 중간: 가능성을 다소 높이며, 최소한 다른 요소 하나와 함께 사용해야 합니다.
   • 높음: 가능성을 크게 높이며, 단독으로도 자궁내막증을 의심하기에 충분합니다.
3. 환자 의뢰에 관한 진술로, 7점 리커트 척도로 평가합니다.

2차 라운드 

두 번째 라운드는 각 하위 그룹 내에서 별도로 진행됐습니다. 목표는 1라운드에서 제안된 항목들에 대해 합의를 도출하는 것이었습니다. 또한 거의 합의에 도달한 항목들에 대한 전문가들의 동의 수준을 평가하고, 첫 라운드에서 제안된 재구성(수정)으로 인해 새로 나온 항목들도 함께 평가했습니다.

3라운드 

3차 라운드의 목표는 두 하위 그룹 간의 합의에 도달하는 것이었습니다. 따라서 설문지에는 1~2차 라운드에서 두 하위 그룹 모두에게서 채택되었거나 불확실한 상태로 남아 있던 항목들뿐 아니라, 재구성(reformulation)과 코멘트에서 도출된 항목들도 포함되었습니다.

분석 기준 

1라운드

제안된 모든 항목은 2차 라운드에 그대로 유지됐습니다. 이를 표로 정리한 뒤, 제안된 빈도에 따라 순위를 매겼습니다. 이 표는 2차 설문지와 함께 전문가들에게 전달됐습니다. 해석이 불가능하거나 부적절한 응답은 제외했습니다. 리커트 척도로 평가한 환자 의뢰와 관련된 항목은 2·3차 라운드에 대해 정의된 기준에 따라 분석했습니다.

2라운드와 3라운드

전문가가 각 항목을 7점 리커트 척도(1~7점)로 평가했습니다. 평가는 모든 점수가 ≤ 4 또는 ≥ 4인 경우에 한해 일치(동의)로 정의했습니다. 그 밖의 분포는 불일치로 간주했습니다.

각 항목은 다음과 같이 분류되었습니다.

• 강하게 동의(승인됨): 중앙값 ≥ 6, 전문가 간 합의, 그리고 모든 평정이 [6–7] 범위 내
• 상대적 동의(승인): 중앙값 ≥ 5, 전문가들 간의 합의가 있으며, 모든 평점이 [4–7] 범위 내에 있거나 모든 평점이 [4–7] 범위 내에 있지만 1개만 예외인 경우
• 불확실: 전문가 중 최대 3명이 4점 이하로 평가한 경우, 4점과 7점 사이의 중앙값
• 거절됨: 그 밖의 모든 경우

이상치의 영향이 커지는 것을 줄이기 위한 특수한 경우

• 중앙값이 > 5.5이고, 모든 평정이 [6–7] 범위에 있었으며(단, 1개는 제외: 2라운드의 더 낮은 평정 또는 2개는 제외: 3라운드의 더 낮은 평정(< 7)), 해당 문항은 강한 합의로 적절하다고 판단했습니다
• 모든 평점이 [4–7] 범위에 있었고, 라운드 2에서 하나만(또는 라운드 3에서 두 개만) 평점이 < 4인 경우에는, 해당 항목은 상대적 일치도가 있는 것으로 간주되어 적절하다고 판단했습니다

추가 기준

임상적 중요도 수준의 합의 기준은 75%로 설정했습니다.

결과

참여

MSK 하위그룹에서는 전문가 10명 중 9명(90%)이 1라운드에, 7명(70%)이 2·3라운드에 응답했습니다. PP 하위그룹에서는 11명 중 10명(90.9%)이 1·2라운드에, 7명(63.6%)이 3라운드에 응답했습니다. 모든 전문가는 자궁내막증 또는 요통(허리 통증) 관련으로 대학원(전공) 수준의 추가 훈련을 마쳤습니다. 대략 절반은 교육자였거나 강의를 진행한 경험이 있었고, 47%는 과학 학회 회원이었으며, 37%는 물리치료 학교에서 가르쳤고, 3명은 출판물에 기여했습니다.

라운드 결과

1라운드에서 MSK 64개, PP 61개가 생성됐습니다. 2라운드 이후, MSK 43개와 PP 27개가 3라운드로 진출했습니다.

3라운드에서는 12개 항목이 승인됐습니다(요추통(LBP)에서 자궁내막증을 시사하는 임상 표지 9개 및 의뢰 권고 3개).

소개 합의 내용이 포함돼 있습니다:

• 자궁내막증이 의심된다는 점을 환자에게 안내하고, 의사와 상담을 제안하기(강한 동의)
• 서면 요약과 함께 주치의(일반의)에게 의뢰하고, 추가적인 물리치료 관리(상대적 합의)를 지속하는 경우

라운드 분석

2회차와 3회차 사이의 결과는 안정적이었습니다(유의한 변화 없음).

대부분의 최종 항목(82%)은 처음부터 두 그룹 모두가 제안했으며, 18%는 MSK 그룹에서만 제안했습니다.

집단 간 차이:

• PP 전문가는 병력청취 항목을 더 선별적으로 골랐습니다
• MSK 전문가들은 임상 진찰 항목을 더 엄격하게(선별해) 선택했어요
• 재평가 및 의뢰 항목에서 불일치가 줄어듭니다

질문과 생각

골반 통증과 관련해, 골반 건강과 소화기 증상에 관한 병력 항목만 합의에 도달했습니다. 심한 월경통만이 자궁내막증을 시사하는 요통(LBP)에서의 ‘경고 신호’로 합의되어, 환자 의뢰로 이어졌습니다. 요통과 관련해서는, ‘주기적인 통증’의 존재만이 합의에 도달했습니다. 다만, 위에서 언급한 다른 병력 요소들도 여전히 임상적으로 관련이 있을 수 있으며, 요통 환자의 평가에 쉽게 포함할 수 있습니다.

이러한 결과는 기존 문헌과 일치합니다. 서사적 문헌고찰 월경과 관련된 증상이 핵심 지표라는 점을 강조하며, 이런 경우에는 진료 의뢰를 고려해야 한다고 합니다. 소화기 증상과 잠재적인 유전적 요인도 문헌에서 뒷받침되고 있으며, 월경통, 만성 골반 통증, 성교통, 불임 같은 잘 알려진 증상들과 함께 다뤄집니다.

엔도메트리오시스와 요통의 연관을 단 하나의 명확한 기전으로 설명할 수는 없지만, 몇 가지 가설이 존재합니다. 그중 한 가지 설명으로는 골반에서 요천추 부위로의 방사통(연관통)이 거론됩니다. 또한 엔도메트리오시스 환자에게서 흔히 관찰되는 중추성 감작이, 요통의 존재에 추가로 기여할 수 있습니다.

흥미롭게도, 증례 보고는 33세 환자에서, 주기적이고 재발하는 요통을 호소하며 MRI와 수술적 생검으로 확인된 L3 척추체에 위치한 자궁내막 조직을 기술했습니다.

괴상한 이야기

이 연구는 석사학위 논문에서 출발했기 때문에, 태생적으로 한계가 있습니다. 연구를 단 한 명의 연구자가 수행했으며, 이로 인해 연구 범위가 제한됐을 수 있습니다. 저자가 인정하듯, 이 과정에서 확인 편향이 개입했을 가능성도 있습니다. 일부 질문이 특정 방향으로 구성되어 있었고, 그 결과 주관적으로 해석될 여지가 있었을 수 있습니다.

이러한 한계에도 불구하고, 이 연구는 요통으로 내원한 환자에서 자궁내막증을 시사하는 임상적 특징을 파악하는 데 유용한 기반을 제공합니다. 다만, 프랑스의 물리치료사만 포함한 점은 결과의 일반화 가능성을 제한할 수 있습니다. 향후에는 다양한 지역과 배경을 가진 전문가들(산부인과 전문의, 조산사, 그리고 관련 보건의료 전문가 등)을 더 폭넓고 다양하게 포함한 Delphi 연구를 진행한다면, 보다 포괄적인 인사이트를 얻을 수 있고, 이러한 질환들 간에 겹치는 특징을 더 철저하게 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

방법론적으로 구조화된 질문의 사용이 편향을 유발했을 수 있습니다. 질적 방법(예: 주제 분석)과 함께 개방형 응답을 포함하면, 요통과 자궁내막증 간의 관계를 보다 깊이 있게 탐색할 수 있을 것입니다. 또한, 확인된 임상적 특징의 민감도와 특이도를 평가하기 위해 추가 검증 연구가 필요합니다.

집으로 가져갈 메시지

요점 자궁내막증을 시사하는 요통(LBP) 관련 징후

• 심한 월경곤란증(심한 통증, 결석·결근, 또는 1차 진통제에 대한 반응 저항) – 의뢰에 대한 합의가 가장 강합니다.
• 월경 주기에 따라 달라지는 요통 — 주기적인 양상이라면 자궁내막증을 의심해볼 수 있어요.
• 심한 성교통(성관계 중 통증).
• 아랫배에 국한된 만성 골반 통증.
• 복부팽만, 변비, 설사, 구역감, 또는 소화 중 통증 같은 위장관 증상.
• 자궁내막증이 있는 1차 친족(어머니, 자매)의 가족력.
• 다른 동반 통증 부위도 의심을 높일 수는 있지만, 특정성은 떨어집니다.

임상 검사에서 확인하는 소견

• 복부(저복부) 내장 촉진 시 요통이 재현되거나 악화된다면, 내장성(장기) 원인의 개입을 시사할 수 있습니다.

재평가 시 고려사항

• 월경 주기가 요통을 유발하거나 악화시키는지, 특히 항문직장, 비뇨(소변), 또는 성 관련 증상이 동반되는 경우를 확인하세요.

임상 적용

• 요통 평가에는 겉으로는 근골격계 통증으로 보이더라도 월경 및 골반 증상 선별을 포함하세요.
• 골반에서 전해지는 통증과 중추성 감작이 자궁내막증에서 요통의 원인에 기여할 수 있다는 점을 알고 계세요.

명심해야 할 한계

• 대부분의 근거는 프랑스 물리치료사들의 전문가 합의에 기반합니다. 따라서 전 세계에 그대로 일반화되지는 않을 수 있어요.
• 요통과 자궁내막증의 연관성을 더 자세히 확인하려면 고품질 연구가 필요합니다. 

참조

Cély, J. (2025). 지속되는 요통: 내분비(endometriosis)를 의심하기 위한 근골격계 평가 소견과 치료 접근의 ‘경고 신호(플래그)’는 무엇인가? 델파이(Delphi) 연구를 통한 권고안 제안. 물리치료(킨ésithérapie), 저널.