아킬레스건 병증을 설명하는 방법이 중요할까요?

소개

아킬레스건 병증은 삶의 질과 스포츠 또는 신체 활동 참여 능력에 영향을 미칠 수 있는 장기간의 증상을 특징으로 하는 질환입니다. 운동 기반 재활이 가장 인기 있는 방법임에도 불구하고, 많은 사람이 재활을 중단한 후에도 증상이 지속됩니다. 이러한 관점에서 통증 교육과 함께 운동 요법을 제공하여 개인이 질환에 대해 배울 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 생물심리사회적 모델은 재활과 연구에 널리 활용되고 있지만 '생물학적' 부분을 잊어버렸다는 비난을 받기도 합니다. 이 연구에서 저자는 생물심리사회적 설명을 통해 제공되는 통증 교육과 생체 해부학 중심의 병리 해부학적 교육을 통증과 기능의 결과에 대해 비교하려고 했습니다.

방법

이 연구는 환자에게 아킬레스건 병증을 설명하는 방식이 중요한지 여부를 조사했습니다. 따라서 연구팀은 운동 프로그램에 참여한 만성 아킬레스 건병증 환자를 대상으로 무작위로 배정하여 생물심리사회학적 통증 설명과 생의학적 통증 설명 중 하나를 듣도록 한 후 비교했습니다. 주요 목표는 8주 후 통증과 기능적 결과의 차이를 비교하는 것이었습니다.

아킬레스건이 주 통증 부위인 경우 중간 부분 및 삽입 아킬레스건 병증이 모두 포함될 수 있습니다. 체중 부하 활동으로 인해 증상이 유발되어야 하며 걷기, 뒤꿈치 들기 또는 뜀뛰기를 할 때 증상이 최소 3/10로 증가해야 합니다.

참가자들은 7주 동안 운동 프로그램에 등록하여 30분씩 6~7회의 감독 세션을 받았습니다. 첫 번째 세션은 45분 동안 진행되었습니다. 발목을 배측 굴곡하는 동안 통증이 심해진 사람들에게는 뒤꿈치를 추가로 들어 올리도록 했습니다. 9주에서 12주 사이의 두 번째 기간 동안 참가자들은 집에서 운동을 하도록 지시받았습니다.

그룹 간의 유일한 차이점은 교육 프로그램의 내용뿐이었습니다. 생물심리사회적 설명은 엄선된 내용을 바탕으로 하되 통증의 신경생리학에 대한 생물심리사회적 관점을 강조했습니다. 또한 통증의 파국적 영향과 운동 공포증에 대해서도 다뤘습니다. 신체 활동을 촉진하여 통증을 개선하여 지속적인 효과를 만들어냅니다. 아킬레스건 병증에 대한 생물의학적 설명을 들은 참가자들은 질환의 병태생리와 통증의 생물의학적 원인에 대해 배웠습니다. 또한 힘줄 로딩 프로그램에 참여하는 동안 지식을 적용해야 했습니다. 다른 그룹과 마찬가지로 이 프로그램도 전반적인 신체 건강을 개선하기 위한 수단으로 운동 참여를 장려했습니다.

운동 프로그램은 무엇으로 구성되었나요? 두 그룹 모두 동일한 프로그램이 진행되었습니다. 1단계에서는 등척성 운동에 중점을 둔 프로그램을 진행했습니다. 2단계와 3단계는 각각 뒤꿈치 올리기와 아킬레스건의 스프링 기능에 초점을 맞췄습니다. 진행 상황은 아래에 설명된 대로 증상과 운동 완료 능력에 따라 시간과 미리 정해진 기준에 따라 이루어졌습니다.

중간 부분 및 삽입 아킬레스건 병증이 있는 참가자가 모두 RCT에 포함되었으므로 뒤꿈치 올리기는 하강 단계 없이 평평한 바닥에서 수행하도록 표준화되었습니다. 참가자들에게 레크리에이션 운동에 참여하도록 권장하고, 몇 주가 지나면서 점차 운동량을 늘리도록 했습니다. 이를 촉진하기 위해 레크리에이션 활동에 참여하는 동안 통증이 악화되는 것을 최소화하기 위해 수정이 이루어졌습니다. 수정의 예로는 뒤꿈치 들어올리기, 보폭 줄이기, 활동 시간 변경 등이 있습니다.

결과 측정은 베이스라인과 8주째의 1차 평가 시점에서 이루어졌습니다. 12주 후에 후속 조사가 진행되었습니다. 총 5개의 도메인을 평가했습니다:

통증: 뒤꿈치를 들어 올리는 동안 움직임으로 인한 통증은 운동 직후 NPRS로 측정합니다. 여기서 임상적으로 중요한 최소한의 차이는 2점입니다.
자체 보고 기능: 환자 보고 결과 측정 정보 시스템(PROMIS) 도구. 이 도구는 임상적으로 최소 7.6~8.4점 정도의 차이가 있습니다.
심리사회적 요인: 탬파 운동공포증 척도(TSK-17)로 측정합니다. 37점 이상이면 이동에 대한 두려움이 높다는 것을 의미하며, 임상적으로 최소한의 차이는 5.5점입니다.
성능 기반 기능: 수행 기반 기능 과제는 스스로 선택한 속도로 걷기, 표준화된 빠른 속도로 걷기(프라우드 471), 뒤꿈치 들고 뛰기, 뜀뛰기 순으로 완료되었습니다. 이러한 동작은 3D 모션 분석을 통해 잘 실행되는지 평가했습니다.
중추 신경계 통각 처리: 압력계를 사용한 감각 테스트 프로토콜을 통해 압력 통증 역치를 측정했습니다.

결과

만성 아킬레스건 병증을 앓고 있는 66명의 참가자가 이 RCT에 참여했습니다. 생물심리사회 교육 그룹과 생의학 교육 그룹은 각각 평균 14개월에서 18개월 동안 아킬레스건 병증을 앓았습니다. 두 그룹 모두에서 삽입성 아킬레스건 병증에 걸린 사람이 약간 더 많았습니다. 평균적으로 2명의 의료진에게 치료를 받았으며, 대부분은 물리치료사였습니다. 평균 5번의 치료를 시도했습니다. 이들 중 60% 이상이 이전에 강화를 시도한 적이 있습니다. 치료 저항성이 높은 집단으로 보입니다.

각 그룹은 뒤꿈치 올리기 동작과 홉 높이를 제외하고는 베이스라인에서 균형이 잘 잡혀 있었습니다. 뒤꿈치 올리기 작업은 발목 높이의 변화와 체중의 합으로 정량화하여 완료할 수 있는 최대 뒤꿈치 올리기 횟수(n)를 측정했습니다. 생물심리사회 교육을 받은 그룹은 평균 619Nm였지만, 생의학 중심 교육을 받은 그룹은 834Nm에 달했습니다. 생의학 교육을 받은 그룹은 기준치에서 키가 약 4cm 더 작았습니다.

8주 후, 생물심리사회적 통증 과학 교육은 생의학 중심의 교육보다 더 효과적이지 않았습니다. 두 그룹 모두 움직임으로 인한 통증이 비슷하게 개선되었으며, 어느 한 그룹이 다른 그룹보다 우월하지 않았습니다. 베이스라인부터 8주차까지 평균 3점 감소가 관찰되었습니다.

PROMIS 신체 기능으로 측정한 기능은 시간이 지나도 증가하지 않았습니다.

두 그룹 모두 시간이 지남에 따라 최대 뒤꿈치 들어올리기 횟수를 향상시킬 수 있었으며, 이 역시 한 그룹이 다른 그룹보다 우월하지 않았습니다.

두 그룹 모두 연구 기간 동안 운동 공포증 수치가 감소했으며, 이러한 개선은 12주 후에도 유지되었습니다. PPT로 측정한 조건부 통증 조절에서는 개선이 나타나지 않았습니다.

질문과 생각

통증이 심해졌을 때 어떻게 했나요? 환자가 진행하던 단계의 운동이 줄어들거나 이전 단계의 운동으로 대체되었습니다. 예를 들어, 뒤꿈치 들기 단계에서 참가자의 증상이 심해지면 참가자는 증상 악화가 해결될 때까지 뒤꿈치 들기 동작의 높이를 낮추거나 반복 횟수를 줄이거나 등척성으로 대체하도록 지시받았습니다.
PROMIS 신체 기능은 크게 개선되지 않은 반면 VISA-A는 개선되었습니다. 삽입형 아킬레스건 병증을 가진 참가자와 중간 부분 아킬레스건 병증을 가진 참가자 사이에는 차이가 없었습니다. 두 도구 모두 신체 기능을 평가하지만, 두 도구 간에는 몇 가지 차이점이 있습니다. PROMIS 신체 기능 도구는 다양한 건강 상태와 인구 집단에서 사용할 수 있는 보다 일반적인 측정 도구인 반면, VISA-A 설문지는 아킬레스건 병증에 특화된 설문지입니다.
- PROMIS 도구는 컴퓨터 적응 테스트를 활용하여 신체 기능을 효율적이고 정확하게 평가할 수 있는 반면, VISA-A 설문지는 고정된 항목으로 구성되어 있습니다.
- 저자들은 이것이 PROMIS 도구의 천장 효과 때문일 가능성이 있다고 말했습니다.
이 집단에서 개선이 이루어진 요인은 무엇인가요? 다변량 선형 회귀 분석을 실시한 결과, 운동 유발 통증의 기저치가 높고 PROMIS 자기 효능감이 높을수록 운동 유발 통증이 더 많이 감소하는 것으로 나타났습니다. 자기 효능감이 10점 증가할 때마다 움직임으로 인한 통증이 0.6점씩 감소했습니다. 이 모델은 움직임 유발 통증 개선의 차이의 거의 60%를 설명했습니다. 아래에 설명된 모델 2는 VISA-A의 변화를 살펴보았지만, 이는 주요 결과가 아니기 때문에 이를 고려하기에는 적절하지 않다고 생각합니다.

모든 사람에게 통증 과학 교육이 필요한 것은 아닐 수도 있습니다. 한 가지 치료법으로 모든 것을 해결할 수 있는 것은 아닙니다. 환자가 설명을 요청할 때 제가 먼저 설명을 해주긴 하지만, 매번 통증의 신경 생리학에 대해 교육하지는 않습니다. 때로는 설명의 약력 부분에 더 많은 주의를 기울일 수도 있습니다. 다른 경우에는 정신적 또는 사회적 측면이 더 중요합니다. 실용적인 연구를 통해 이에 대한 중요한 단서를 찾을 수 있습니다.
최근의 체계적인 검토 및 메타분석에 따르면, 통증 교육과 운동을 병행할 경우 통증과 장애가 더 크게 감소하는 것으로 나타났습니다(Siddall 등, 2022). 이 연구에서 다른 결과가 나타난 이유는 무엇인가요? Siddall의 논문을 읽어보면 아킬레스건 병증을 앓고 있는 사람들과는 다른 집단이 포함되었다는 것을 알 수 있습니다. "만성 근골격계 통증"에 대해 이야기하지만, 연구를 자세히 살펴보면 목, 허리, 척추 통증이 있는 사람들만 연구 대상에 포함되었다는 것을 알 수 있습니다.
환자가 이미 다른 물리치료사에게 조언과 치료를 받았다는 사실을 알고 있는 경우 물리치료 전문가로서 무엇을 할 수 있을까요? 일반적으로 말씀드리고 싶은 것은 이전의 재활이 어떤 식으로, 얼마나 오래, 어떻게 이루어졌는지 살펴보는 것입니다. 최대한 많은 정보를 수집하여 이전 재활에서 '누락된 연결 고리'를 찾으려고 노력하세요. 6주 동안 18회의 물리치료를 마쳤다는 이야기를 종종 듣곤 합니다. 아킬레스건 병증은 빨리 낫지 않는 것으로 알려져 있으므로, 몇 달에 걸쳐 세션을 나누고 세션 사이에 환자에게 자가 관리법을 가르치는 것이 훨씬 더 가치 있어 보입니다. 물리치료는 환자를 치료하는 것에서 벗어나 환자를 안내하고 힘을 실어주는 방향으로 나아가고 있습니다.
생물의학 교육은 위약 치료로 간주되었습니다. 환자가 상태에 대해 더 많이 알게 되고 통증을 유발할 수 있는 원인에 대한 설명을 듣게 되므로 이것이 진짜 위약인지 의심스럽습니다. 이 범위는 생물심리사회학적 관점과는 다르지만 병리 자체에 대한 중요한 정보를 담고 있습니다.

괴상한 이야기

이월 효과가 발생할 수 있나요? 이 논문은 그룹 간 이월 효과가 발생했는지 여부에 대한 정보를 제공하지 않았습니다. 블라인드 테스트를 실시한 결과, 두 그룹 참가자 중 50% 이상이 연구팀이 가장 효과적이라고 생각한 교육 프로그램을 받았다고 답해 좋은 결과를 얻었습니다.
프로그램의 일관성을 유지하기 위해 뒤꿈치 올리기 운동은 하강하지 않고 평평한 바닥에서 실시했습니다. 이는 아킬레스건 삽입증 환자의 통증과 자극을 피하기 위해 시행되었습니다. 삽입부와 중간 부분 아킬레스건 병증을 세분화하는 것이 더 적합했을 수 있습니다.

집으로 메시지 보내기

이 연구는 생물심리사회적 설명을 통한 통증 교육과 병리해부학적 교육을 통한 통증 교육이 통증과 기능의 결과에 미치는 영향을 조사했습니다. 통증 교육은 운동 프로그램에 통합되었습니다. 결과를 보면 아킬레스건 병증에 대해 환자에게 설명하는 방법은 중요하지 않은 것으로 보입니다. 8주 후, 생의학 중심의 교육과 생물심리사회적 통증 과학 교육 중 어느 쪽이 더 유익한지는 알 수 없었습니다. 두 그룹 모두에서 움직임으로 인한 통증이 비슷하게 감소하는 것으로 관찰되었으며, 한 그룹이 다른 그룹에 비해 뚜렷하게 우세하지 않았습니다. 기준점과 8주차 사이에 평균 3점 하락한 것으로 나타났습니다.