RCRSP를 위한 통증 운동 - 더 좋거나 나쁠까?

소개

작년 11월에 저희는 연구 검토 를 통해 회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP)에 대한 운동의 타당성에 대해 알아보았습니다. Cavaggion et al. (2023). 이 논문에 따르면 88%의 환자가 9회의 감독 물리치료 세션 중 7회를 준수했지만, 비감독 세션 27회 중 22회 이상에 효과적으로 참여한 환자의 비율은 50%로 떨어졌습니다. 이 연구의 주요 초점은 RCRSP의 통증에 대한 운동의 타당성을 연구하는 것이었기 때문에 12명의 참가자만 참여했습니다. 대조군이 없었기 때문에 통증에 대한 운동의 유용성에 대한 결론을 내릴 수 없었으며, 결론을 내리기 위해서는 추가 연구가 필요했습니다. 저자는 타당성 조사를 통해 얻은 교훈을 바탕으로 참가자들의 규정 준수와 피드백에 따라 특정 장벽을 극복하기 위해 방법론을 적절히 조정했습니다. 이 연구는 무작위 대조 시험 설계를 사용하여 RCRSP의 통증에 대한 운동의 유용성에 대해 더 많은 의미를 부여할 수 있을 것입니다.

방법

이 연구에는 18~65세 사이의 만성 어깨 통증(최소 3개월 이상)을 앓고 있는 참가자가 포함되었습니다. 휴식 중 통증은 최대 2/10이었습니다. 5회 테스트 중 3회 이상 양성으로 RCRSP의 존재가 확인되었습니다:

참가자들은 무작위로 통증이 있는 상태에서 운동을 하는 그룹 1과 통증이 없는 상태에서 어깨 운동을 하는 그룹 2에 배정되었습니다. 12주 동안 9회의 감독 물리치료 세션이 예정되어 있었으며, 첫 5주 동안은 주당 한 세션, 나머지 7주 동안은 4회의 세션이 진행되었습니다. 감독을 받지 않는 주 동안 환자들은 일주일에 3번 집에서 운동을 하도록 지시받았습니다. 감독 주간에는 한 번의 감독 세션에 이어 주당 2회 가정 운동이 처방되었습니다.

각 감독 물리 치료 세션은 10~15분의 도수 치료와 15~20분의 운동으로 구성됩니다. 그룹 1에서는 어깨 근육의 힘 커플을 재훈련하기 위한 3가지 운동과 함께 점진적으로 부하가 걸리는 4가지 운동 세트를 제공했습니다. 이 세 가지 운동은 통증 없이 수행되었으며, 한 가지 운동은 10점 척도에서 4~7점 범위 내에서 통증을 유발했습니다.

그룹 2는 4가지 운동을 모두 통증 없이 수행했습니다. NRS 척도의 최대 레벨은 0-2로 허용되었습니다.

운동은 물리치료사가 미리 정의된 운동 세트 중에서 선택하여 각 환자에게 개별적으로 조정했습니다. 폐쇄 운동 체인(카테고리 1)에서 두 가지 운동을 수행하고 카테고리 2(저항 밴드 사용)와 3(덤벨 사용)에서 두 가지 운동을 선택했습니다. 카테고리 4의 운동은 필요한 경우에만 사용되었으며 스트레칭이 포함되어 있습니다.

RCRSP를 위한 통증 운동 — 에서: Cavaggion 외, 오픈 액세스 J 스포츠 의학. (2024)

카테고리 1 연습에는 다음이 포함될 수 있습니다:

위로 누르기
밀어내기
벽에 대한 외부 회전
벽면 글라이드

카테고리 2에서는 저항 밴드를 사용한 다음 운동이 적합했습니다:

낮은 행
납치 0°의 확장
수평 내전
납치 0°에서 외부 회전
90° 납치 시 외부 회전

카테고리 3 운동은 덤벨/역기를 사용하는 편심 운동으로 다음과 같이 구성될 수 있습니다:

시상면에서의 납치
스캡션 평면에서의 납치
더 낮은 진폭의 운동이 가능했습니다.

주요 관심 결과는 어깨 통증 및 장애 지수(SPADI)로, 0-100점 범위에서 점수가 낮을수록 통증/장애가 없음을 나타내고 점수가 높을수록 결과가 더 나쁨을 나타냅니다. 임상적으로 중요한 최소 차이는 20점으로 설정되어 있습니다.

결과

43명의 참가자가 RCT에 참여했습니다. 그 중 21명은 그룹 1에, 22명은 그룹 2에 배정되었습니다. 이들의 기본 특성은 아래에 설명되어 있습니다.

1차 분석 결과 시간의 유의미한 효과가 나타났지만 그룹별 상호작용은 관찰되지 않았습니다. 그룹 할당에 관계없이 모든 참가자들은 시간이 지남에 따라 SPADI 설문지의 모든 측면에서 향상되었습니다. 통증과 장애의 감소는 모든 시점에서 MCID보다 더 컸습니다. T0-T1에서는 20.71(CI95%)로 감소했습니다: 14.91; 26.51)가 관찰되었으며 이 효과는 T0-T2(26.42, CI95% 20.71; 32.12) 및 T0-T3(33.21, CI95% 27.45; 38.96)에 걸쳐 지속되었습니다. 신뢰 구간을 고려할 때, 9주(T1)의 감소는 모든 참가자에게 유의하지 않았는데, 이는 이 구간의 하한이 MCID인 20점보다 낮았기 때문입니다.

질문과 생각

그룹 간 차이가 없는 것으로 보아, 시간이 지남에 따라 상당한 개선이 있었다는 점을 고려할 때 통증이 없는 운동과 통증이 있는 운동 모두 RCRSP의 통증과 장애를 줄이는 데 효과적인 옵션이라는 결론을 내릴 수 있습니다. 통증에 대한 운동의 추가 효과는 관찰되지 않았습니다. 흥미롭게도 부작용과 순응도는 두 그룹에서 비슷하게 나타났습니다. 이는 예상과 달리 통증을 느끼며 운동한 사람들이 더 많은 고통을 겪지 않았다는 것을 나타냅니다. 따라서 저자들은 RCRSP를 위해 통증을 유발하는 운동은 필요하지 않다고 결론지었습니다. 마찬가지로, 고통스러운 운동은 "위험"하지 않으며 순응도를 낮추거나 부작용을 증가시키지 않는다고 말할 수도 있습니다. 이 정보를 사용하여 운동 중 통증이 있다고 해서 해가 같지 않다는 것을 설명할 수 있습니다.

이미 타당성 단계에서 임상의들은 고통스러운 운동 4가지를 찾기가 어렵다고 지적했습니다. 따라서 저자는 통증을 유발하는 운동을 한 가지만 포함하도록 절차를 조정했습니다. 하지만 이 RCT에서도 그룹 1에 포함된 21명의 참가자 중 6명은 단 한 번의 운동도 자극적이지 않았습니다. 그러나 실험을 시작하기 전에 저자들은 자극적인 운동이 없을 가능성에 따라 프로토콜을 조정했습니다.

통증을 유발하는 운동이 하나도 없는 경우, NRS 통증 척도 대신 인지된 운동량 평가(RPE)를 사용했습니다. RPE를 사용하면 더 어려운 운동으로 인식하게 되고, NRS 척도가 높아지면 통증에 대한 주의력이 유지된다는 것을 의미할 수 있기 때문에 인식의 변화가 생겼을 수 있습니다.
만성 통증 증후군 환자의 경우, 치료는 점진적으로 난이도를 높이는 시간 조건부 또는 부하 조건부 속도 조절 방식으로 진행되는 경우가 많습니다.
Lotze et al. (2015)에서 이미 "통증이 손상을 나타내지 않는다는 것은 개입이 통증을 완전히 피할 필요가 없다는 것을 의미합니다. 교육은 고통이 아닌 시간이나 부하에 따라 달라지는 것이어야 합니다. 치료 중 또는 치료 후에 통증이 증가하면 환자에게 이것이 손상의 증상이 아니라 과도하게 보호하는 시스템의 보호 전략임을 상기시킬 수 있습니다. 우리는 공감과 시스템에 부하를 주지 않고는 정상으로 돌아가는 적응이 일어나지 않는다는 '선을 지키기' 사이에 균형이 필요하다는 것을 알게 되었습니다."

일부 참가자에게 RPE를 사용함으로써 연구 의도에 전환이 생겼습니다. RPE를 척도로 사용하여 운동을 더 어렵게 만드는 것은 앞으로의 흥미로운 연구 방향입니다. 통증 그룹에 속하는 모든 사람이 운동 중 통증을 효과적으로 경험한 것은 아니기 때문에 현재 연구의 유효성에 영향을 미칠 수 있습니다.

괴상한 이야기

방법론은 타당성 조사의 절차와 비슷하지만 좀 더 세분화되었습니다. 예를 들어, 4가지 운동과 그 중 1가지 운동만 수치 평가 척도(NRS)에서 4-7/10 사이의 통증을 유발해야 했습니다. 이러한 변경은 저자들이 순응도와 규정 준수를 높일 수 있다고 믿었기 때문에 이루어졌습니다. 두 그룹 모두 감독 물리 치료 세션을 100% 준수한 것으로 확인되었으며, 통증 운동 그룹의 가정 운동 프로그램 준수율은 86%로 무통 그룹(65%)의 낮은 준수율에 비해 높은 수치를 기록했습니다. 이는 무작위 대조 시험을 설계하기 전에 파일럿 또는 타당성 조사를 실행하는 것이 얼마나 강력한지 보여줍니다.

두 그룹 모두 인지된 회복과 만족도가 매우 높았습니다. 9주 후, 그룹 1의 모든 참가자는 스스로 회복되었다고 생각했으며, 그룹 2의 94%도 회복되었다고 답했습니다.

연구 참여 시 주요 요건 중 하나였던 휴식 시 경미한 통증이나 불편감(NRS 2/10)만 있는 환자에게만 현재 결과를 일반화할 수 있다는 점에 유의하시기 바랍니다. 현재 RCT에는 실제 대조군이 포함되지 않았기 때문에 운동이 개선의 원인인지, 아니면 자연적인 요인이 작용한 것인지 자신 있게 말할 수 없습니다.

집으로 가져갈 메시지

이번 연구에 따르면 만성 RCRSP를 관리할 때 운동이 고통스러울 필요는 없습니다. 그러나 이 연구에서는 운동 중 통증을 피할 필요가 없다는 사실도 밝혀졌습니다. 결론은 최소 3개월 이상 RCRSP를 앓고 있는 사람 중 휴식 시 통증 수준이 최소인 사람으로 제한됩니다.