소개 

발목은 신체에서 체중을 지탱하는 관절 중 가장 자주 부상을 입는 부위이며, 발목 염좌가 가장 흔한 부상 유형입니다. 일반적으로 외측 인대 복합체(특히 전거골 인대) 또는 내측 삼각 인대 복합체와 관련된 염좌가 발생합니다. 초기 염좌 후 많은 사람이 만성 발목 불안정성(CAI) - 반복적인 염좌, 불안정성, 통증, 약화 및 제한된 운동 범위가 특징인 상태로, 이 physiotutors의 임상 패턴에 설명된 바와 같습니다. 외측 발목 염좌는 전체 발목 염좌의 약 전체 발목 염좌의 73%를 차지하며, 첫 부상 후 부적절한 재활(50~70%에서 보고됨)은 만성 불안정성의 주요 원인입니다. 

만성 발목 불안정성을 위한 운동 - 근력, 균형 및 고유 수용성 훈련을 포함한 운동은 재활의 초석으로 간주되며 다양한 만성 질환에 대한 이점이 입증되었습니다. 발목 염좌 재발 예방에 도움이 된다는 증거가 있지만, 어떤 특정 운동 요소가 가장 효과적인지에 대해서는 아직 불확실합니다.

최근 연구에서는 균형 훈련의 긍정적인 효과를 강조했습니다. 균형 훈련 의 긍정적인 효과를 강조했습니다. 하지만 기존의 메타 분석은 방법론적 한계(예: 대조군 중복 또는 혼합 운동 중재 포함)가 있어 다양한 운동 유형의 실제 효과를 분리하기 어려웠습니다. 이러한 격차를 해소하기 위해 현재 메타 분석 의 전반적인 효과를 평가하는 것을 목표로 합니다. 만성 발목 불안정성 운동 그리고 다양한 운동 방식의 상대적 이점을 비교하는 것을 목표로 합니다. 중요한 점은 포함된 모든 대조군이 실제 비개입 조건이었기 때문에 더 깨끗한 비교와 더 신뢰할 수 있는 결론을 도출할 수 있었다는 점입니다.

Methods 

검색 전략

4개의 의학 데이터베이스를 검색했습니다. 영어 RCT만 포함되었습니다. 대상 연구에는 만성 발목 불안정성(CAI), 운동 요법 중재 그룹, 무중재 대조군, 발목 기능에 대한 정량적 결과(FAAM 및 SEBT)가 있는 참가자가 포함되었습니다.

연구 선택

두 명의 검토자가 검색된 모든 제목과 초록을 독립적으로 심사했습니다. 관련성이 있는 것으로 보이는 연구는 미리 정의된 포함 및 제외 기준에 따라 적격성을 결정하기 위해 전체 내용을 읽었습니다. 의견 불일치는 토론을 통해 해결하거나 제3의 검토자와 상의하여 해결했습니다.

포함 기준

• 인구: 만성 발목 불안정성(CAI) 진단을 명시적으로 받은 참가자.
• 중재: 실험 그룹은 운동 요법 (모든 구조화된 재활, 균형 또는 강화 프로그램)을 받았습니다.
• 대조군: 비교 그룹은 다음을 받았습니다. 개입 없음 (구조화된 운동 없이 운동, 위약 또는 표준 치료만 제공).
• 결과 연구에서는 검증된 측정법을 사용하여 발목 기능을 평가하는 정량적 데이터를 제공했습니다. 발 및 발목 능력 측정 (FAAM) 및/또는 스타 익스커션 밸런스 테스트 (SEBT).
• 연구 디자인: 고품질의 근거를 확보하기 위해 무작위 대조 시험(RCT)만 포함되었습니다.

제외 기준

• 급성 발목 부상 또는 비만성 불안정성 질환이 있는 참가자.
• 초록, 학회 발표 자료, 사설, 전문가 의견, 리뷰, 사례 보고서 또는 실험실 기반 연구와 같은 원본이 아닌 연구.
• 영어가 아닌 출판물 또는 전문이 없는 기사.

결과 측정

• 기능적 성능: 발 및 발목 능력 측정 - 두 부분으로 구성된 자가 보고식 발목 불안정성 설문지입니다: 일상 생활 활동(FAAM-ADL) 및 스포츠(FAAM-S). FAAM은 0점부터 100%까지 점수가 매겨지며, 점수가 높을수록 기능이 우수합니다. 
• 동적 균형: 별 여행 균형 테스트 (SEBT) 전방(A), 전내측(AM), 전외측(AL), 내측(M), 외측(L), 후방(P), 후내측(PM), 후외측(PL) 8방향에 걸쳐 실시합니다.

데이터 추출

두 명의 검토자가 표준화된 양식을 사용하여 연구 특성과 결과 데이터를 독립적으로 추출했습니다. 연구는 다음과 같이 그룹화되었습니다:

• 운동 치료 그룹 (중재)
• 빈 대조군 (개입 없음)

모든 결과는 연속형 변수였습니다. 동일한 단위를 사용한 결과의 경우 평균 차이(MD)와 95% 신뢰 구간(CI)을 계산했으며, 그렇지 않은 경우 표준화된 평균 차이(SMD)를 사용했습니다. 주요 수치 데이터(평균 또는 SD)가 누락된 경우 저자에게 연락을 취했습니다.

편견의 위험 및 품질 평가

방법론적 품질은 코크란 편향성 위험 도구(RoB 2)를 사용하여 평가했습니다. GRADE 프레임워크( GRADE 프로파일러 3.0)을 사용하여 주요 결과에 대한 전반적인 근거의 강도를 다음과 같이 평가했습니다. 높음, 보통, 낮음또는 매우 낮음.

통계 분석 

결과는 95% 신뢰 구간(CI)의 평균 차이(MD) 또는 표준화된 평균 차이(SMD)로 표시되었습니다.

이질성(연구 결과 간의 변동 정도)은 다음을 사용하여 평가했습니다. I² 통계. 변동이 낮은 경우(I² < 50%), 고정 효과 모델이 사용되었고, 높으면(I² ≥ 50%), 연구 간 차이를 설명하기 위해 무작위 효과 모델을 선택했습니다.

결과의 안정성을 테스트하기 위해 개별 연구를 제거하여 결과의 변화 여부를 확인하는 민감도 분석을 수행했습니다. 충분한 데이터가 확보된 경우(10개 이상의 연구), 하위 그룹 및 메타 회귀 분석을 통해 결과 차이를 설명할 수 있는 요인(예: 운동 유형 또는 연구 품질)을 탐색했습니다. 퍼블리싱 편향성을 확인하기 위해 깔때기형 플롯을 사용했습니다. 통계적 유의성은 다음과 같이 설정되었습니다. p < 0.05.

결과 

학습 선택 

처음에 식별된 1,607개의 레코드 중 중복을 제거한 후 1,062개의 레코드가 남았습니다. 제목, 초록, 전체 텍스트 심사 후, 16개의 연구 포함 기준을 충족하여 메타 분석에 포함되었습니다.

편견 위험 평가 

전반적으로, 포함된 연구들은 코크란 RoB 2 도구로 평가했을 때 전반적으로 우수한 방법론적 품질을 보여주었습니다. 대부분의 임상시험은 명확한 무작위 배정 방법, 적절한 중재 절차, 완전한 결과 데이터를 보고했습니다. 그러나 일부 연구에서는 무작위 배정 과정이 불분명하거나 결과 평가자의 맹검이 부족하여 편향의 위험이 있었습니다.

총 11개 연구는 저위험, 1개 연구는 일부 우려, 3개 연구는 고위험으로 평가되었습니다. 각 영역별 편향성에 대한 자세한 분석은 그림 2에 나와 있습니다.

메타분석 결과 - FAAM 

6개의 연구에서 운동의 영향을 조사했습니다. 만성 발목 불안정성 운동 만성 발목 불안정성 환자의 자가 보고 기능 평가에 미치는 영향을 알아보기 위해 일상 생활 활동(FAAM-ADL) 및 스포츠(FAAM-Sports) 하위 척도에 대한 발 및 발목 능력 측정(FAAM)을 사용했습니다.

메타 분석 결과 만성 발목 불안정성 운동 치료는 자가 보고된 발목 기능을 두 가지 측정 항목 모두에서 유의하게 개선했습니다. 초기 분석 결과, FA에 대한 연구들 간에 높은 이질성(I2= 68%)이 높은 것으로 나타났지만, 추가 하위 그룹 조사 결과 개입 기간이 핵심 요소인 것으로 나타났습니다. 4주 이상 지속되는 프로그램은 짧은 개입에 비해 더 일관되고 우수한 개선 효과를 보였습니다. 자세한 결과와 하위 그룹 분석은 그림 3에 나와 있습니다.

메타 분석 결과 - 동적 균형(SEBT)

11개의 연구에서 만성 발목 불안정성 운동의 효과를 평가했습니다. 만성 발목 불안정성 운동 운동이 만성 발목 불안정성 환자의 동적 균형에 미치는 영향을 8가지 방향에 걸쳐 스타 익스커션 밸런스 테스트(SEBT)를 사용하여 평가했습니다.

전반적으로 운동 요법은 대부분의 SEBT 방향에서 유의미한 개선을 가져왔으며, 이는 이러한 프로그램이 균형 조절과 자세 안정성을 효과적으로 향상시킨다는 것을 보여줍니다. 그러나 전외측 방향과 측면 방향에서는 유의미한 차이가 발견되지 않았습니다. 흥미롭게도 민감도 분석 목적으로 두 개의 연구를 제거한 후 SEBT 전측 방향에 대한 결과는 유의미하지 않게 되었습니다. 

연구 간에 높은 이질성이 존재했지만, 운동 요법의 이점은 특히 전방, 후방, 후외측 방향에서 일관되게 유지되었습니다. 민감도 분석 결과 개별 연구를 제외하더라도 긍정적인 효과가 지속되는 것으로 확인되었습니다.

이질성의 원인을 조사하기 위해 추가 하위 그룹 및 메타 회귀 분석이 수행되었습니다. 세 개의 하위 그룹이 정의되었습니다: 개입 기간 (4주 미만 또는 >4주), 운동 유형 (고유 수용성 감각, 강화, 신경근 활성화 또는 관절 동원) 및 국가. 자세한 결과와 하위 그룹 비교는 그림 4에 나와 있습니다.

메타 회귀 및 하위 그룹 분석 결과

메타 회귀 분석은 연구 간의 잠재적인 변동 원인을 탐색하기 위해 수행되었습니다. 유의미한 하위 그룹 간 차이는 확인되지 않았으며(p > 0.05), 이는 관찰된 이질성이 국가, 개입 기간 또는 운동 유형과 같은 연구 수준 요인으로 설명되지 않음을 시사합니다. 대부분의 연구가 미국에서 시작되었기 때문에 국가별 비교는 의미가 적은 것으로 간주되었습니다.

하위 그룹 분석은 다음 사항에 중점을 두었습니다. 개입 기간 과 운동 유형. 연구 결과는 다음과 같이 나타났습니다. 4주 이상 지속되는 프로그램 더 짧은 개입에 비해 동적 균형(SEBT A, PL 및 PM)이 더 일관되고 더 크게 개선되었습니다. 짧은 프로그램(≤4주)은 SEBT PM 및 PL 방향에 대해서만 효과가 나타났습니다.

전반적으로 이러한 결과는 다음을 시사합니다. 더 긴 운동 중재가 더 효과적 만성 발목 불안정성 환자의 균형 개선에 더 효과적이지만, 결과는 이질성이 남아 있기 때문에 신중하게 해석해야 합니다. 

개입 기간 하위 그룹의 민감도 분석

하위 그룹 분석에서 여전히 높은 이질성을 보였기 때문에 개별 연구를 한 번에 하나씩 제거하여 민감도 분석을 수행했습니다. 그 결과 특정 연구를 제외하면 이질성이 크게 감소하거나 심지어 사라지는 것으로 나타났습니다. 특히 Cruz-Diaz et al. (2014)에서 SEBT-PL의 변동성 제거(≤4

주), Chang et al. (2021)은 SEBT-A 및 SEBT-PL(>4주)에 대해 동일한 결과를 보였습니다. 라파난타신 등 제외. (2022)는 SEBT-PM 및 SEBT-PL(≤4주)에서 이질성을 감소시킨 반면, Reyes 등을 제거하면 SEBT-PM(>4주)에서 이질성을 제거했습니다.

운동 유형 하위 그룹 분석

근력 훈련은 후측 및 후외측 방향의 SEBT 수행 능력을 크게 향상시켰으며, 고유 수용성 훈련도 비슷한 효과를 가져왔습니다. 관절 가동은 전방, 후측방, 후외측 방향의 균형을 개선했습니다. 

전신 진동 훈련과 같은 신경근 활성화 운동은 특히 PL 방향에서 중간 정도의 개선을 가져왔지만, 연구마다 결과가 일관성이 떨어졌습니다. 고유 수용성 훈련은 또한 SEBT-PM과 SEBT-PL에서 눈에 띄는 개선을 가져왔습니다.

민감도 분석에 따르면 특정 연구(특히 Chang 외. 및 Lapanantasin 외.)를 제거하면 전체 결과의 변화 없이 이질성이 감소하는 것으로 나타났습니다. 이는 운동 유형이 변동성에 기여하지만 전반적인 결론은 여전히 견고하다는 것을 시사합니다. 그러나 신경근 활성화가 SEBT 결과에 미치는 영향은 일관되지 않은 증거로 인해 신중하게 해석해야 합니다.

운동 요법의 유효성 검증

다양한 운동 유형의 상대적 효과를 비교하기 위해 대조군을 공통 기준으로 삼아 간접 비교를 실시했습니다. SEBT-A, SEBT-PM 및 SEBT-PL을 포함한 연구에 대해 간접 비교가 수행되었습니다. 누적 순위 곡선 아래의 표면과 쌍별 비교 포리스트 플롯은 그림 5에 표시되어 있으며 괴짜에게 물어보세요 섹션에서 자세히 설명합니다. 

그림 5에 설명된 결과는 다음과 같습니다:

• 대상 SEBT-A(전방 방향), 관절 가동 이 가장 효과적이었고, 그다음으로 근력 운동이 그 뒤를 이었으며, 두 그룹 모두 대조군에 비해 유의미한 개선 효과를 보였습니다.
• 대상 SEBT-PM(후내측 방향), 근력 운동 과 고유 수용성 훈련 이 다른 운동 유형을 크게 능가하는 가장 큰 개선 효과를 보였습니다.
• 대상 SEBT-PL(후외측 방향), 근력 운동 이 다시 가장 좋은 결과를 보였고 그다음으로 고유 수용성 과 신경 근육 훈련이 그 뒤를 이었습니다.

전반적으로 이러한 연구 결과는 관절 가동이 전방 균형 개선에 가장 효과적인 반면, 근력 및 고유 수용성 훈련은 만성 발목 불안정성 환자의 후방 균형 안정성에 가장 큰 이점을 제공한다는 것을 시사합니다.

출판 편향과 증거의 질

SEBT 결과에 대해 깔때기형 플롯 분석을 수행했습니다(그림 6 참조). 플롯은 일반적으로 대칭적인 분포를 보여 퍼블리싱 편향이 최소화되었음을 시사합니다.

GRADE 접근법(표 4 참조)을 사용하여 모든 결과에 대한 전반적인 근거의 질은 주로 연구 간의 높은 이질성과 작은 표본 크기로 인해 낮음에서 매우 낮음으로 평가되었습니다.

질문과 생각 

저자들은 포함된 연구에서 만성 발목 불안정성(CAI)을 어떻게 정의했는지 명시하지 않았습니다. CAI 진단에 필요한 만성성 또는 임상적 특징과 같은 기준이 설명되어 있지 않아 참가자 특성의 이질성에 기여하고 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

FAAM과 SEBT는 CAI 환자의 기능 개선을 평가하는 데 유용한 도구이지만, 운동의 전반적인 효과를 완전히 포착하지는 못할 수 있습니다. 만성 발목 불안정성 운동. 근력이나 발목 염좌의 재발률과 같은 결과를 포함했다면 장기적인 효과에 대한 보다 포괄적인 그림을 제공할 수 있었을 것입니다. 재발에 대한 확률 비율을 보고했다면 운동 효과에 대한 해석을 강화할 수도 있었을 것입니다. 전반적으로 재활 성공을 평가하기에는 범위가 다소 제한적으로 느껴집니다.

운동 양식을 비교하는 것과 관련하여 근력, 신경근육 또는 고유 수용성 훈련과 같은 분리된 개입이 실제 임상 사례를 반영하는지 여부는 논란의 여지가 있습니다. 이러한 요소는 독립적으로 적용되기보다는 통합적으로 적용되는 경우가 많습니다. 향후 연구는 단일 운동 유형을 일반적인 프로토콜과 비교하기보다는 특정 결함을 목표로 하고 객관적인 주도의 진행을 따르는 구조화되고 개별화된 재활 프로그램에 초점을 맞춰야 합니다.

마지막으로, 이 메타 분석의 한 가지 방법론적 한계는 연구 설계에 있습니다. 대조군에는 개입이 없었기 때문에 참가자와 평가자가 블라인드 처리를 할 수 없어 잠재적인 성능 및 탐지 편향이 발생할 수 있습니다.

괴짜 이야기하기 

그림 3과 4에서는 대부분의 녹색 상자(각 연구의 평균 차이를 나타냄)가 '개입 없음' 쪽에 위치하기 때문에 포레스트 플롯이 언뜻 보기에는 약간 오해의 소지가 있는 것처럼 보일 수 있습니다. 그러나 이것이 어떤 개입도 FAAM-S 또는 SEBT 결과에 대해 더 우수하다는 것을 의미하지는 않습니다. 이러한 명백한 반전은 평균 차이를 계산하는 방식(개입 그룹 평균 - 대조 그룹 평균)에서 비롯된 것으로 보입니다. 결과적으로 양수 값은 그래프의 "개입 없음" 쪽에 표시되더라도 운동 그룹에서 더 큰 개선이 있었음을 나타냅니다.

다양한 운동 중재를 서로 비교하기 위해 저자들은 누적 순위 곡선 아래 표면(SUCRA) 분석을 사용했습니다. 이 접근 방식은 개별 연구에서 직접 비교되지 않은 경우에도 상대적 효능을 기준으로 여러 개입의 순위를 매기기 위해 네트워크 메타 분석에 일반적으로 적용됩니다. 그림 5에 표시된 SUCRA 값은 치료법이 가장 효과적인 옵션 중 하나에 속할 확률을 나타내며, 영역이 클수록 더 큰 효과를 나타냅니다. 이 방법은 SEBT-A, SEBT-PM 및 SEBT-PL 결과에 대해 이용 가능한 모든 근거에서 어떤 운동 유형이 가장 효과가 좋은지 시각화하는 데 도움이 됩니다.

SEBT-A의 결과를 보여주는 패널 A에서 SUCRA 플롯(왼쪽)과 쌍별 비교 포레스트 플롯(오른쪽)은 각 운동 유형의 상대적 성과를 함께 보여줍니다. SUCRA 곡선은 관절 가동이 SEBT-A 점수를 개선하는 데 가장 효과적인 개입일 확률이 가장 높았고 근력 운동이 그 뒤를 이었으며 신경근 활성화, 고유 수용성 훈련, 통제는 그보다 낮은 순위를 차지했음을 나타냅니다. 포레스트 플롯에서 평균 차이(MD)가 양수이면 첫 번째 개입이 두 번째 개입보다 더 높은 SEBT-A 값을 달성한 것이고, 음수이면 두 번째 개입이 더 유리하다는 것을 의미합니다. 0을 넘지 않는 신뢰 구간(CI)은 통계적으로 유의미한 차이를 나타냅니다. 예를 들어, 관절 동원 대 고유 수용성 훈련(MD = +8.58, 95% CI: 2.16-15.00)는 관절 가동에 유의하게 유리하여 관절 가동의 우수한 효능을 확인했습니다. 반면, 신경근 활성화 대 근력 운동(MD = -1.02, 95% CI: -4.57-2.54)은 두 중재법 사이에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났습니다.

집으로 가져가기 메시지 

• 운동 요법은 효과가 있습니다. 구조화된 운동 프로그램은 만성 발목 불안정성(CAI) 환자의 자가 보고 기능(FAAM)과 동적 균형(SEBT)을 크게 개선하여 재활에서 중심적인 역할을 하는 것으로 확인되었습니다.
• 프로그램 기간이 중요합니다. 지속되는 중재 4주 이상 특히 후방 균형 방향(내측 및 외측)에서 더 크고 일관된 개선 효과가 나타납니다. 후방 균형 방향 (후내측 및 후외측).
• 운동 유형은 결과에 영향을 미칩니다.
  • 근력 및 고유 수용성 훈련 은 후방 안정성을 향상시키는 데 가장 효과적입니다.
  • 관절 동원 은 전방 균형.
• 고립하지 말고 결합하세요. 임상에서는 근력, 고유 수용성 감각, 신경근 조절, 관절 이동성 등 여러 가지 운동 요소를 통합하면 기능적으로 가장 큰 이점을 얻을 수 있습니다.
• 증거의 질이 낮거나 매우 낮음표본이 적고 방법론적 차이로 인해 주로 낮지만, 전반적인 연구 결과의 방향은 적극적 재활을 강력히 지지합니다. 적극적인 재활 을 강력하게 지지합니다.

임상적 시사점:만성 발목 불안정성 관리를 위해 멀티모달 운동을 시행하세요. 만성 발목 불안정성을 위한 운동 을 4주 이상 시행하세요. 주요 구성 요소에는 균형 회복, 재발률 감소, 장기적인 기능적 결과 향상이라는 주요 목표를 달성하기 위한 근력, 고유 수용성 감각, 가동성 등이 포함됩니다. 발목 염좌 관리에 관한 Physiotutors 팟캐스트를 통해 그 근거를 자세히 알아보세요.

참조

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D.. et al. 만성 발목 불안정성에 대한 운동 요법의 효과 : 메타 분석. Sci Rep 15, 11709 (2025).