4~6년에 걸친 무릎 연골 병변의 진화

소개

반월상 연골 손상은 수술이 자주 이루어지며 관절경 수술 또는 절제술이 주로 시행됩니다. 반월상 연골을 보존하는 것이 골관절염 예방에 유익한 영향을 미친다는 사실은 다른 연구를 통해 잘 알려져 있습니다. 반월상 연골판 병변으로 관절경 수술을 받은 환자에게 연골 병변이 나타나는 경우가 있습니다. 이 연구는 반월상 연골판 수술을 받은 환자들의 연골 병변과 환자 결과에 대해 궁금해했습니다.

방법

연골 병변의 변화와 환자 결과를 조사하기 위해 전향적 무릎 관절경 코호트 남부 덴마크(KACS) 코호트를 사용하여 연구 질문에 답했습니다. 이 연구에서는 641명의 참가자(평균 연령 49세, 범위 18~77세, 여성 43%)가 관절경 반월상 연골 절제술 또는 수복술을 받은 순간부터 추적 관찰했습니다.

수술 중 연골 병변의 존재 여부는 국제 연골 수리 학회(ICRS) 채점 시스템을 사용하여 외과의가 평가했습니다. 이 점수 체계는 0~4점 범위이며, 점수가 높을수록 연골 손상이 심하다는 것을 나타냅니다. 연골 병변은 무릎의 내측 경골 대퇴, 외측 경골 대퇴 및 슬개 대퇴 구획에 위치했습니다. 연골 병변의 네 가지 범주가 정의되었습니다:

연골 병변 없음(ICRS < Gr. 무릎 전체에 걸쳐 2);
고립된 슬개대퇴 연골 병변(ICRS ≥ Gr. 슬개대퇴 구획에만 2개);
고립된 경골 대퇴 연골 병변(ICRS ≥ Gr. 경골 대퇴 구획에만 2개);
복합 연골 병변(ICRS ≥ Gr. 슬개 대퇴 및 경골 대퇴 구획 모두에서 2개)

수술 전 3개월과 12개월에 참가자들이 무릎 부상 및 골관절염 결과 점수(KOOS)를 작성했으며, 수술 후 4~6년째에 이를 반복했습니다. KOOS는 42개의 문항으로 구성되어 있으며 5개의 하위 척도로 구성되어 있습니다: 통증, 증상, 일상 생활 활동(ADL), 스포츠 및 레크리에이션(스포츠/레크리에이션) 기능, 삶의 질(QoL)을 평가합니다. ADL 하위 척도를 제외한 하위 척도의 모든 정보로 구성된 종합 점수가 계산되었습니다. KOOS 점수가 높을수록 더 나은 결과를 의미합니다.

결과

630명의 참가자를 대상으로 연골 병변의 변화와 환자 결과를 추적 관찰했습니다. 이들 중 거의 절반이 여성(44%)이었으며, 평균 연령은 49세(SD)였습니다: 13)이며, 이들의 BMI는 27.3(SD: 4.4) kg/m2. 590명의 참가자가 반월상 연골 절제술을 받았고 33명이 반월상 연골판 재건술을 받았습니다. 7명(<1%)의 참가자는 반월상 연골판 절제술과 수복술을 모두 받았습니다.

수술 중 샘플의 절반(55%)에서 연골 병변을 확인할 수 있었습니다. 가장 흔한 패턴은 슬개골 대퇴 및 경골 대퇴 연골 병변의 병합(n = 207, 33%)이었으며, 고립된 경골 대퇴(n = 119, 19%) 및 고립된 슬개골 대퇴(n = 23, 4%)가 그 뒤를 이었습니다. 이 시점에서 KOOS 점수는 모든 그룹에서 비슷했습니다. 연골 병변이 있는 사람은 기준선 KOOS 점수가 약간 낮았지만, 이 차이는 슬개대퇴 및 경골대퇴 연골 병변이 함께 있는 그룹에서만 통계적으로 유의미했습니다.

연구 기간 동안의 변화는 그룹 간에 비슷했으며, 여기에서도 연골 결함이 없는 그룹이 모든 시점에서 더 높은 점수를 받았습니다. 연골 병변이 없는 참가자의 평균 점수가 27.4점(95%CI)으로 가장 많이 개선되었습니다: 25.0, 29.8)로 평균 57% 개선되었습니다. 슬개대퇴와 경골대퇴를 합친 그룹(57%)에서도 기준치 대비 동일한 정도의 개선이 나타났지만, 그룹 내 변화는 24.4점(21.7, 27.2)으로 다소 낮게 나타났습니다. 슬개대퇴 연골 병변을 분리한 그룹의 참가자들은 기준치 대비 48% 개선된 21.2(13.0, 29.5) 포인트로 개선되었습니다. 경골 대퇴골 분리 그룹은 4~6년 동안 22.4점(18.7, 26.1)이 개선되어 기준치 대비 49% 개선되었습니다. 최종 추적 관찰 결과, 연골 병변이 있는 세 그룹 모두 병변이 없는 그룹에 비해 조정 평균 KOOS 점수가 통계적으로 유의하게 낮았으며, 경골 대퇴골 병변이 있는 그룹은 -6.8(-11.4, -2.2), 병변이 있는 그룹은 -7.6(-11.7, -3.6), 슬개 대퇴골 병변이 있는 그룹은 -9.8(-18.5, -1.1) 포인트 더 나빴고 평균 KOOS가 더 낮았습니다. 그러나 병변이 없는 그룹과 비교한 이 차이는 임상적으로 유의미한 최소한의 차이가 최소 8~10점으로 보고되었기 때문에 임상적으로 유의미하지는 않습니다.

질문과 생각

흥미로운 사실은 참가자의 94%가 반월상 연골판 절제술을 받았고, 5%만이 반월상 연골판 수술을 받았다는 것입니다! 반월상 연골을 최대한 보존하는 것이 선호되는 옵션이기 때문에 이것은 놀라운 일입니다. 따라서 이러한 결과는 반월상 연골 절제술을 받은 참가자에게만 일반화할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 둘째, 이 연구는 반월상 연골 손상이 있고 전방 또는 후방 십자인대 수술을 받은 적이 있거나 계획된 적이 없는 환자를 추적 관찰했습니다.

이차 결과에는 KOOS의 개별 하위 척도와 환자 수용 가능한 증상 상태(PASS)가 포함되었습니다. 모든 참가자의 개별 하위 척도가 향상되었습니다.

연골 병변의 진화 및 환자 치료 결과 — 에서: Macri et al. (2021)

PASS는 환자의 현재 무릎 기능에 대한 만족도를 결정합니다. 치료 결과에 만족하지 못한 환자에게는 치료가 실패했다고 생각하는지 물었습니다. 630명의 참가자 중 149명이 수술 후 결과에 만족하지 못했습니다. 이는 반월상 연골판 절제술 후(그리고 반월상 연골판 복구 후에도 매우 적은 비율이지만) 실패한 결과를 보고하는 4명 중 1명에 가까운 비율입니다. 연골 병변이 없는 그룹에서 만족스러운 결과를 얻을 확률(PASS에 의해 결정됨)이 가장 높았습니다. 이 경우 만족 확률은 75%로 슬개골 대퇴 관절 연골 병변만 단독으로 치료한 그룹의 60%, 경골 대퇴 관절 연골 병변만 단독으로 치료한 그룹의 64%, 복합 관절 연골 병변 그룹의 65%에 비해 높았습니다. 이러한 낮은 성공률은 통계적으로 유의미하지는 않았지만 연골 병변이 다른 사람들의 통증, 증상, ADL, 참여도 및 삶의 질이 시간이 지남에 따라 어떻게 진행될 수 있는지에 대한 아이디어를 제공합니다. 저자들은 4~6년 후 결과에 만족하지 못했다고 보고한 사람들 중 치료가 실패했다고 생각하는 비율의 추정치가 매우 부정확하다고 보고합니다. 저자들은 신뢰 구간이 넓어 정확하지 않다는 결론을 내렸기 때문에 자세한 해석이 어려웠다고 합니다. 보충 데이터의 표를 보면 일반적으로 경골 대퇴 관절에 연골 병변이 있거나 슬개 대퇴 관절에 연골 병변이 없는 경우(병합) 치료 실패 확률이 더 높은 것으로 나타났습니다. 놀랍게도 치료가 실패했다고 보고할 확률이 가장 낮은 그룹은 연골 병변이 없는 그룹이 아니라 고립된 슬개대퇴 병변이 있는 그룹에서 나타났습니다. 이는 저자가 언급했듯이 결과 해석이 정확하지 않았기 때문일 수 있습니다. 그러나 무릎에 연골 병변이 있다는 사실을 알게 된 그룹이 무릎 관절 연골을 건강하게 유지하기 위한 활동에 더 많이 참여했을 가능성도 있습니다. 활동성을 유지하고, 체중을 줄이고, 이동성을 높이고, 운동이나 활동을 강화하라는 말을 들었기 때문에 연골 건강에 더 좋은 영향을 미쳤을 수도 있습니다. 반면에 연골 병변이 없다는 진단을 받은 사람들은 이러한 생활 습관 변화를 덜 실천했을 수 있습니다. 그러나 이는 현재 연구에서는 조사되지 않았지만 성공적인 결과 또는 치료 실패의 차이에 대한 가능한 설명이 될 수 있습니다. 슬개대퇴 연골 손상과 반월상 연골 절제술을 동시에 받은 환자는 경골 대퇴 연골 손상이 없었기 때문에 예후가 더 좋았을 수 있습니다. 반월상 연골 손상으로 인해 통증과 기능 저하가 있었기 때문에 이 수술을 받았을 수도 있고, 수술 후 잔류 증상이 있을 수 있는 경골 대퇴 연골 손상 그룹에 비해 반월상 연골 절제술 후 무릎 기능이 다시 좋아졌을 수도 있습니다. 고립된 슬개대퇴 병변 그룹의 표본 크기가 매우 작았으며(23명), 이 또한 조사 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 주목할 점은 병변을 병합한 그룹이 다른 그룹에 비해 베이스라인에서 통계적으로 유의미하게 낮은 KOOS 점수를 보였다는 점입니다.

안타깝게도 4~6년 동안의 추적 조사 기간 동안 이 참가자들에 대해 아는 것이 없습니다. 이 기간 동안 그들은 무엇을 했나요? 더 건강하거나 활동적인 라이프스타일을 채택하는 데 참여했나요? 수술 후 재활 치료를 받았나요? 일부는 그랬을 수도 있고 일부는 그렇지 않았을 수도 있으며, 이는 모두 다른 연구에서 조사해야 할 혼란 요인일 수 있습니다.

괴상한 이야기

이 연구는 반월상 연골판 수술을 받은 환자들의 연골 병변의 변화와 환자 결과를 조사했습니다. 기준 시점(수술 중)에 연골 손상 정도는 국제 연골 수리 학회(ICRS) 점수 시스템에 따라 보고되었습니다. 그러나 이것은 연골 복구의 품질을 평가하기 위해 개발된 척도입니다. 그러나 이 점수는 수술 중 연골 손상이 있었는지 없었는지에 따라 다시 이분화하여 측정했습니다(기준이 되는 측정치). 연골이 시간이 지남에 따라 어떻게 진화했는지, 그리고 이것이 환자 결과와 관련이 있는지 확인하는 것이 흥미로웠을 것이지만 여기서는 검토되지 않았습니다. 물론 연골 병변의 정도를 분류하는 데 동일한 절차(수술)를 사용할 수는 없었지만 MRI의 사용은 흥미로웠을 수 있습니다. 사용된 채점 시스템의 신뢰도는 ICC가 0.83으로 양호한 것으로 보고되어 연골 병변을 분류하는 데 정확한 측정 도구를 사용했습니다.

민감도 분석에서도 결론은 바뀌지 않았습니다. 이 분석에서는 40세 이상의 참가자가 젊은 참가자에 비해 다른 결과를 보였는지 살펴봤습니다. 또는 절제술을 받은 사람과 반월상 연골판 수복술을 받은 사람 사이에 차이가 있는지도 알아볼 수 있습니다.

흥미롭게도 연구 기간 동안 참가자의 26%가 추적 조사에서 탈락했습니다. 후속 측정에 참여하기 위한 유일한 요건은 환자가 보고한 설문지를 작성하는 것이었기 때문에 이는 표본의 많은 부분을 차지하며 의문을 제기할 수 있습니다. 별다른 노력 없이도 많은 사람들이 더 이상 참여하지 않기로 결정한 것을 어떻게 설명할 수 있을까요? 연구에 계속 참여한 사람들에 비해 결과에 더 만족하지 못했나요? 안타깝게도 이 부분은 아직 명확하지 않습니다. 또 한 가지 불분명한 점은 총 KOOS 점수에서 KOOS ADL 하위 척도가 제외된 이유입니다.

집으로 메시지 보내기

이 연구에서 주목할 점은 4~6년간의 추적 관찰 기간 동안 모든 참가자가 모든 KOOS 하위 척도에서 개선된 결과를 보였다는 점입니다. 수술 중 연골 손상이 기록된 환자도 통증과 무릎 증상, 스포츠 및 레크리에이션 활동 참여, 일상 생활 기능 및 삶의 질 개선을 기대할 수 있습니다. 연골 결손이 있는 환자들에게 전하는 메시지는 매우 비관적이어서는 안 됩니다. 예, 연골 손상이 없는 사람에 비해 점수가 약간 낮을 수 있지만 이러한 차이는 크지 않습니다. 따라서 수술 중 연골 병변이 있는 환자에서 반월상 연골판 수술 후 연골 병변의 진행과 환자 예후가 양호합니다.