조기 ACL 재건술이 반월상 연골판을 보호할 수 있나요?

소개

점점 더 많은 증거에 따르면 파열된 ACL을 보존적으로 관리하는 것이 조기 ACL 재건술만큼 효과적이라고 합니다. 수년 동안 ACL 재건술은 운동선수들의 회복에 필수적인 단계로 여겨졌습니다. 오늘날 점점 더 많은 연구가 파열된 ACL의 자연 치유 능력을 지적하고 있습니다. 최근 KANON 시험의 2차 분석에 따르면 완치된 ACL에서 보존적 관리 후 더 나은 임상 결과를 보인다는 결과도 있습니다. 다른 사람들은 ACL 파열이 무릎의 지속적인 불안정성을 유발하여 반월상 연골판 파열을 유발할 수 있다고 가정합니다. 반월상 연골판이 찢어지면 나중에 무릎 골관절염이 발생할 위험이 높아지므로 바람직하지 않습니다. 따라서 그의 연구는 조기 ACL 재건술이 새로운 파열로부터 반월상 연골판을 보호하는지에 대한 답을 찾고자 했습니다.

방법

COMPARE 임상시험 데이터는 조기 ACL 재건술이 반월상 연골판을 새로운 파열로부터 보호하는지 여부를 판단하는 데 사용되었습니다. 이 대규모 COMPARE 임상시험에는 18세에서 65세 사이의 급성 ACL 파열 환자가 포함되었습니다. 환자들은 무작위로 조기 ACL 재건술 또는 재활치료를 받은 후 3개월의 일차 비수술적 치료 후 선택적으로 지연된 ACL 재건술을 받았습니다. 이 RCT 결과에 따르면 조기 수술 재건술을 받은 사람들은 2년 추적 관찰 시 증상, 무릎 기능, 스포츠 참여 능력에 대한 인식이 개선된 것으로 나타났습니다. 그러나 저자는 재활 그룹에 무작위로 배정된 환자의 절반은 수술적 재건이 필요하지 않았기 때문에 이 발견의 임상적 중요성은 다소 불분명하다고 강조했습니다.

이 2차 분석에서는 조기 ACL 재건술을 받은 사람들이 추후 반월상 연골판 재건술의 위험이 감소하는지 여부에 관심을 가졌습니다. 이는 새로운 반월상 연골판 손상의 위험성을 판단하기 위해 대리로 사용되었습니다.

그럼 어떤 결과가 나왔는지 비교해 보겠습니다.

결과

총 167명의 십자인대 파열 환자가 포함되었습니다. 이 중 85명은 조기 ACL 재건술을 받았으며, 82명은 보수적으로 관리하여 재건술 지연을 선택할 수 있었습니다. 기준 특성은 비교 가능한 그룹을 보여줍니다.

조기 ACL 재건술이 반월상 연골판을 보호할 수 있나요? — 출처: van der Graaff et al. (2023)

일부 환자는 기준선에서 파열된 ACL 옆에 반월상 연골 파열이 있었습니다. 이 역시 두 그룹에 동일하게 분포되었습니다.

2년 추적 관찰 기간 동안 반월상 연골판 수술의 필요성을 살펴보면, 초기 ACL 재건 그룹과 재활 그룹 환자 중 각각 29%와 21%가 반월상 연골판 수술이 필요했습니다. 그 결과 위험비는 0.67(95% CI 0.40~1.12)로 유의하지 않았는데, 이는 조기 ACL 재건술이 지연된 ACL 재건술로 재활하는 것보다 반월상 연골을 더 보호하지 못한다는 의미입니다. 또한, 두 치료 그룹 모두 ACL 재건술 후 이미 손상된 반월상 연골 부위 이외의 다른 부위에는 새로운 반월상 연골 시술을 시행하지 않았습니다. 이는 새로운 반월상 연골 병변이 발생하지 않았음을 의미합니다.

질문과 생각

하지만 그 외에도 다양한 기능이 있습니다. 저자들이 보고한 내용을 살펴보면, 초기 ACL 재건술 중 23건의 반월상 연골 시술이 시행되었으며, 이는 28%(23/82)에 해당합니다. 재활 후 ACL 재건술을 받은 41명 중 13명이 반월상 연골판 수술을 받았습니다. 이는 13/41=32%에 해당합니다. 파열된 ACL을 수술하지 않은 41명 중 4명이 반월상 연골판 수술을 받았으므로 4/41= 10%입니다. 이 내용을 빨리 읽으면 재활 그룹에 속한 사람들이 반월상 연골판 수술을 받을 확률이 32%+10%=42%라고 생각할 수 있습니다. 하지만 반월상 연골판 수술을 받은 사람의 비율을 계산하면 다른 결과가 나옵니다. 그런 다음 재활 그룹에서는 82명 중 17명(4+13)이 반월상 연골판 수술이 필요한 사람으로 20%를 차지합니다. 여기서 절대적인 숫자를 보는 것이 얼마나 중요한지 알 수 있습니다. 언뜻 보기에는 재활 그룹에서 반월상 연골판 수술이 더 많이 시행된다고 생각할 수 있지만, 전체 수치를 보면 그렇지 않다는 것을 알 수 있습니다.

보수적 개입은 무엇으로 구성되었나요?

이 시험의 보존적 치료군은 네덜란드 ACL 가이드라인에 따라 3개월 동안 감독 물리치료를 받았습니다. 운동은 균형과 고유 수용성 감각에 중점을 두었습니다. 하지만 이 가이드라인은 이미 2012년에 나온 것입니다. 그 이후로 ACL의 재활이 진전되었습니다. 바트 딩게넨의 웨비나를 통해 최신 ACL 부상 재활에 대해 자세히 알아보세요.

찢어진 ACL이 자연적으로 치유될지 어떻게 알 수 있나요?

필베이 등의 연구에서 찢어진 ACL의 약 50%가 자연적으로 치유되는 것으로 나타났습니다. (2023). 그러나 이것은 또한 나머지 절반의 환자가 자연 치유되지 않고 ACL이 찢어졌다는 것을 의미합니다. 이 연구에서 선택적 지연 ACL 재건술 그룹에 속한 환자 중 절반이 ACL 재건술을 받았습니다. 이는 파열된 ACL의 치유되지 않은 상태만을 기준으로 한 것입니까, 아니면 환자의 결과와 선호도를 기준으로 한 것입니까? 저자는 최소 3개월의 감독 물리 치료 후에도 불안정성이 지속되거나 이 기간이 지나도 원하는 활동 수준에 도달하지 못한 경우에 가능하다고 말합니다. 그러나 우리는 그들의 ACL이 MRI에서 어떻게 생겼는지 알지 못합니다.

ACL 재건술의 혜택을 받지 못할 가능성이 높은 경우는 언제인가요?

최근 Kaarre 외의 연구에 따르면. (2023)에 따르면 포함된 16.000여 명 중 44%가 KOOS 스포츠/레크리에이션 및 삶의 질 하위 척도에서 최소한의 중요한 변화를 달성하지 못한 것으로 나타났습니다. 연구팀은 젊은 환자, 여성, 그리고 이 두 가지 KOOS 하위 척도에서 기준 점수가 높은 환자일수록 ACL 재건술 1년 후 최소 중요 변화에 도달하지 못할 확률이 높다는 사실을 발견했습니다. 또한 연골 부상은 최소 중요 변화를 달성하지 못할 확률과도 관련이 있습니다.

여성과 남성의 결과에 차이가 있나요? 나이는 어떻게 되나요?

예, Kaarre 등의 연구에 따르면 (2023). 그러나 이는 사용된 재활 전략의 차이와 자기 효능감 및 심리 사회적 장벽의 차이에 의해서도 영향을 받을 수 있습니다. 젊은 환자일수록 최소 중요 변화에 도달하지 못할 확률이 높았습니다. 이는 ACL 재건술 후 무릎 기능에 대한 기대치가 낮은 고령 환자보다 무릎에 대한 요구가 더 높을 수 있기 때문으로 추정할 수 있습니다.

ACL 재구축이 도움이 되지 않는 경우: KOOS 스포츠/레크리에이션 및 QoL에 최소한의 중요한 변화를 달성하지 못하는 것과 관련된 위험 요소 — 에서: Kaarre 외, Br J Sports Med. (2023)

괴상한 이야기

이러한 결과는 KANON 임상시험과 같은 다른 대규모 임상시험과는 다릅니다. 이 시험에서는 5년 후(2년 후는 아님) 재활 치료와 선택적 ACL 재건술로 무작위 배정된 환자에서 내측 반월상 연골 파열 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. 이는 KANON 임상시험에서 수술의 일부가 개별 반월상 연골마다 계산되었기 때문에 내측 및 외측 반월상 연골 수술이 두 번 계산되었다는 사실로 설명할 수 있습니다. 또한 후속 조치가 더 오래 걸리기 때문입니다. 시간이 지나면 무릎에 더 많은 외상이 발생하여 반월상 연골판 파열이 시간이 지남에 따라 증상이 나타날 수 있습니다.

집으로 메시지 보내기

조기 반월상 연골판 재건술은 재활 치료와 선택적 반월상 연골판 재건술의 지연 없이 반월상 연골판을 보호합니다. 재활 치료를 받은 반월상 연골 파열 환자의 반월상 연골 시술 횟수는 조기 ACL 재건술을 받은 환자와 차이가 없습니다. 따라서 환자는 보존적 재활 치료를 통해 반월판 손상을 더 이상 두려워하지 않아야 합니다.