소개

연구 및 임상 가이드라인의 발전에도 불구하고 요통(LBP)은 여전히 전 세계적으로 장애의 주요 원인으로 남아 있습니다. LBP는 생물학적, 심리적, 사회적 요인 간의 복잡한 상호작용을 수반하기 때문에 그 지속성은 현재 진단 및 치료 모델의 한계를 반영합니다.

기존의 병리 해부학적 진단은 무증상자에게서 MRI 이상이 자주 나타나기 때문에 구조적 소견을 통증과 연결하기 어렵기 때문에 종종 비효율적입니다. 그러나 오래된 주사 기반 진단 연구에 따르면 추간판과 같은 특정 통증 원인을 식별하는 것이 가능하다고 합니다.

추간판 손상 또는 기능 장애로 인해 발생하는 디스크성 통증은 이제 내부 디스크 파괴 및 신경 성장 등의 메커니즘을 통해 잘 뒷받침되는 개념이 되었습니다. 일반적으로 비수핵성, 부하 민감성 통증으로 나타납니다. 자극 디스크 조영술은 진단의 표준이지만 침습성으로 인해 사용에 제한이 있어 신뢰할 수 있는 비침습적 임상 지표가 필요합니다.

이러한 지표 중 하나는 중앙 집중화 현상(CP)으로, 반복적인 움직임 중에 통증이 근위부로 이동하거나 사라지는 현상입니다 . . CP는 디스크성 통증에 대해 좋은 진단적 가치를 보여주지만 모든 환자가 CP를 보이는 것은 아니며 반복적인 움직임으로 크게 개선될 수 있으므로 스펙트럼의 일부만 포착할 수 있습니다. 이와 관련된 개념인 방향성 선호도(DP)는 중심화 없이도 일관된 증상 개선을 제공하는 특정 동작을 말합니다. 방향성 선호도 검사 는 임상적으로 중요하지만 진단 정확도를 검증한 연구가 부족합니다.

따라서 이 연구의 목표는 다음과 같습니다:

1. 방향성 선호도 테스트의 유효성 평가 방향성 선호도 테스트 의 유효성을 평가하고 CP와 비교합니다.
2. 방향 선호도가 없는 환자를 위한 임상 진단 규칙(CDR)을 개발하세요.
3. 반복적인 움직임 테스트가 불가능한 경우를 위한 CDR을 개발하세요.

Methods 

이 연구는 전향적, 이중맹검 진단 정확도 연구 (Laslett et al., 2005b) 의 2차 분석입니다. 의 2차 분석입니다.

참가자:

뉴올리언스의 척추 치료 센터에서 자극성 디스크 조영술(디스크성 통증 진단의 표준)과 맥켄지 기계적 진단 및 치료(MDT) 물리치료 평가를 모두 받은 만성 요통 환자가 포함되었습니다(2001~2002년). 두 평가는 평가 사이의 임상적 변화를 최소화하기 위해 서로 3개월 이내에 이루어져야 했습니다. 참가자는 영어로 말하고, 동의서를 제출하고, 검사자의 눈을 가리지 않아야 했습니다. 물리치료사 두 명(맥켄지 선임 교수진과 공인 임상의사 한 명)이 전체 평가의 93%와 7%를 각각 수행했습니다. 이 재분석을 위해 원본 환자 파일을 프랑스로 전송하여 새로운 데이터베이스에 이중 입력한 후 제3의 연구자가 검증했습니다.

색인 테스트(방향 선호도 - DP): 색인 테스트:

방향성 선호도는 한 방향으로 반복적인 움직임 테스트를 하는 동안 빠르고, 지속적이며, 가역적이고, 재현 가능하고, 관찰 가능한 통증의 개선으로 정의되는 지수 테스트였습니다. 통증 개선은 통증 그림과 0-100 아날로그 척도를 사용하여 기록했습니다.

• 빠른: 한 세션 내에서 관찰되는 변경 사항.
• 지속성: 세션이 끝날 때까지 유지됩니다.
• 가역적: 반대 운동 방향이 증상을 악화시킵니다.
• 재현 가능: 패턴이 최소 두 번 이상 관찰됩니다.

참가자는 다음과 같이 분류되었습니다. DP+ 핵심 기준(신속하고, 지속적이며, 개선된 통증)을 충족하는 경우로 분류했습니다. 보다 엄격한 2차 분석에서는 5가지 기준을 모두 충족하는 참가자만 5가지 기준 모두 충족. 테스트를 완료하지 못한 참가자는 제외되었습니다.

기준 표준(음반): 기준 표준(음반):

다음과 같은 경우 음반은 긍정적인 것으로 간주됩니다(Disco+):

1. 의심되는 디스크에 주사하면 일치하는 통증이 재현되었습니다.
2. 인접한 대조군 디스크는 통증을 유발하지 않았습니다. 이를 통해 특이성을 보장하고 오탐을 최소화했습니다(<6%).

블라인드 및 데이터 처리: 블라인드 및 데이터 처리

물리치료사는 모든 영상, 이전 주사 및 설문지 데이터(RMDQ, MZDI, MSPQ)에 대해 블라인드 처리되었습니다. 디스크 기록과 임상 평가는 독립적으로 수행되었습니다. 모든 환자 데이터는 안전하게 보관되었다가 2차 분석을 위해 나중에 다시 입력되었습니다.

분석

연구자들은 먼저 정량적 데이터의 경우 평균과 표준편차를, 범주형 데이터의 경우 백분율을 사용하여 연구 모집단(DP+/DP-, 디스코+/디스코-, 완전/불완전 시험)을 설명했습니다.

1차 목표를 위해 연구진은 다음 항목의 민감도, 특이도 및 가능성 비율(LR+ 및 LR-)을 계산했습니다. 방향성 선호도 테스트 의 민감도, 특이도 및 가능성 비율(LR+)을 계산했습니다.

두 번째 목표는 확립된 가이드라인에 따라 임상 진단 규칙(CDR)을 개발하는 것이었습니다. 최적 하위 집합 선택(BeSS) 방법은 가장 낮은 베이지안 정보 기준(BIC)을 기반으로 최상의 예측 모델을 식별했습니다. 모델 성능과 최적의 진단 임계값은 ROC 곡선, 곡선 아래 면적(AUC), 유덴 지수를 사용하여 평가했습니다.

방문 전 설문지의 누락된 데이터는 평균 대입을 사용하여 대체했으며, 임상 검사 결과가 누락된 사례는 제외했습니다. 통계적 유의성은 p <0.05로 설정되었습니다.

결과 

참가자

클리닉 방문자 294명 중 216명이 참여에 동의했습니다. 제외(데이터 누락, 검사 간 과도한 지연, 움직임 테스트를 수행할 수 없음) 후 81명의 참가자가 임상 시험의 일부 이상을 완료했으며 64명이 임상 시험을 완전히 완료했습니다.

표본은 평균 45개월 이상 지속되는 만성 중증 요통을 앓고 있는 전형적인 3차 진료 인구를 반영했습니다. 평균 통증 점수는 33.8/100점(최고)에서 87.9/100점(최악)까지 다양했습니다. 참가자들은 높은 장애(RMDQ = 19.1), 중등도 우울증(MZDI = 32.4; 48% 우울), 현저한 신체화(MSPQ = 15.9; 57%)를 보였습니다. 절반 이상(53%)이 오피오이드를 사용했으며, 32%는 척추 수술 경험이 있었습니다(12.6% 복수). 대부분은 사회경제적 수준이 낮은 그룹(70% 이상 블루칼라 또는 저급 화이트칼라)에 속해 있었습니다.

진단 하위 그룹(DP+/DP-, 디스코+/디스코-) 간에는 인구통계학적 차이가 없었습니다. 그러나 전체 임상 검사를 완료한 참가자는 신체화, 오피오이드 사용, 수술 병력에는 차이가 없었지만 부분적으로만 완료한 참가자보다 통증, 장애, 우울증이 유의하게 낮았다고 보고했습니다.

주요 목표:방향성 선호도 테스트 는 중간 정도의 민감도 과 높은 특이도 높은 민감도와 높은 특이도를 보였습니다.

• 참가자 기준 충족 ≥5가지 DP 기준 중 3가지 이상 충족:
  • 민감도: 민감도: 0.45
  • 특이성: 특이성: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• 전체 5가지 기준 시험을 완료한 참가자의 경우 전체 5가지 기준 시험:
  • 민감도: 민감도: 0.48
  • 특이성: 특이성: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

비교를 위해 중앙 집중화 현상은 민감도(0.33~0.35)는 약간 낮았지만 특이도(0.91~0.94)는 비슷하게 나타났습니다.

보조 목표: 보조 목표 

첫 번째 2차 목표인 방향 선호도가 나타나지 않은 환자를 위한 임상 진단 규칙(CDR) 개발은 데이터 세트에 필요한 설명 변수에 걸쳐 완전한 데이터를 가진 DP 참가자가 너무 적어 달성할 수 없었습니다. 또한 몇몇 변수는 카테고리별로 충분한 관측치가 부족하여 통계적 모델링을 수행할 수 없었습니다.

두 번째 2차 목표는 반복적인 움직임 테스트를 수행할 수 없는 상황에 대한 CDR을 설정하는 것이었습니다. 이 분석에는 55개의 완전한 사례(샘플의 53.4%)가 포함되었습니다. 결과 모델은 제한된 신전 운동 범위, 측면 이동의 존재, 에피소드 사이에 통증이 지속되는 재발성 통증 패턴, 주의 산만 검사 양성, 겐슬렌 검사 음성, 스프링 검사 양성, 구부리거나 서거나 걸을 때 증상 개선, 날이 갈수록 증상 악화, 기침으로 유발되는 통증 등 여러 임상 특징을 통합했습니다. 각 변수는 총 점수에 기여했으며, 민감도와 특이도를 최적화하기 위해 0.70의 컷오프가 선택되었습니다. 그러나 모델의 진단 성능은 ROC 곡선 아래 영역 0.57, 민감도 0.66, 특이도 0.52, LR+ 1.38, LR- 0.66으로 약했습니다. 통계적 유의성에 도달한 개별 매개변수는 없습니다. 

질문과 생각 

요통의 물리치료 관리는 지난 20년 동안 크게 발전해 왔습니다. 따라서 2001~2002년의 데이터를 사용하면 연구의 관련성이 제한될 수 있습니다. 이 연구의 방법론은 방향 선호도 테스트와 디스크 기록 사이에 3개월의 지연이 있으며, 구체적인 평가 시점에 대한 정보가 제공되지 않아 더욱 제한적입니다. 체계적인 검토 에 따르면 요추 추간판 탈출증의 자연 퇴행이 2~3개월 이내에 관찰될 수 있으며, 이는 디스크 원인의 시간적 안정성에 대한 의문을 제기합니다. 초기 임상 평가 후 3개월 후에 디스크 조영술을 시행한 경우, 두 시점에 포착된 통증이 동일한 구조적 병변에서 비롯된 것인지 확인하기가 어려워집니다. 이 기간 동안 추간판 탈출증의 부분적 재흡수, 근긴장도 변화, 부적응 운동 행동 또는 통증의 인지-정서적 동인과 같은 변화가 환자의 증상 프로필과 통증 지각에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

또한 이 연구에서 관찰된 43.5개월의 평균 통증 지속 기간은 지속적인 통증이 반드시 지속적인 구조적 병리를 반영한다는 개념에 도전합니다. 일반적으로 3개월 이상 지속되는 통증으로 정의되는 만성 통증은 중추 감작과 신경 가소성 변화에 의해 부분적으로 유발될 수 있습니다. 이는 구조적 통각 수용에 초점을 맞춘 디스크 조영술이 오랜 증상을 가진 집단에서 주요 통증 유발 인자를 안정적으로 식별할 수 있는지에 대한 의문을 제기합니다. 또한 통증의 지속 시간이 길어지면 이 연구에서 방향성 선호 환자가 상대적으로 적은 이유를 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 따라서 통각 요인이 환자의 통증을 설명할 가능성이 더 높은 급성 환자의 요통을 조사하면 귀중한 추가 인사이트를 얻을 수 있습니다.

구조적 수준에서 MRI는 중등도의 음성 가능성 비율에도 불구하고 높은 양성 가능성 비율을 보여 디스크성 통증과 관련된 Modic Type 1 변화와 함께 디스크성 통증을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 흥미롭게도 토론에서 저자들이 언급했듯이, 모딕 1형 변화를 가진 사람들은 일반적으로 반복적인 움직임 테스트에 반응하지 않으므로 방향성 선호가 있는 것으로 분류되는 경우는 거의 없습니다. 이는 모딕 1형 변화와 관련된 디스크성 통증과 방향성 선호도 환자의 디스크성 통증이 두 가지 다른 임상적 표현형을 나타낼 수 있음을 시사합니다.

괴짜 이야기하기 

이 연구 결과를 이해하기 위해 먼저 민감도와 특이도가 무엇인지 알아보겠습니다. 두 가지 모두 백분율로 표시되며, 100%에 가까울수록 테스트 성능이 더 우수합니다. 민감도 은 실제로 해당 질환을 앓고 있는 환자를 정확하게 식별하는 검사의 능력을 말합니다. 민감도가 높은 검사는 감염된 사람을 놓치는 경우가 거의 없으므로 위음성이 거의 발생하지 않습니다. 

반면에 특이도 는 해당 질환에 걸리지 않은 사람을 정확하게 식별하는 검사의 능력을 반영합니다. 특이도가 높은 검사는 위양성이 거의 발생하지 않으므로 건강한 사람을 감염자로 분류하는 경우가 거의 없습니다. 

가능성 비율(LR)은 민감도와 특이도에서 한 단계 더 나아가 개별 환자에 대한 검사 결과가 실제로 무엇을 의미하는지 이해하는 데 도움이 됩니다. 양성 가능성 비율(LR+)은 해당 질환이 있는 사람이 해당 질환이 없는 사람에 비해 양성 판정을 받을 가능성이 얼마나 높은지를 알려주고, 음성 가능성 비율(LR-)은 검사 결과가 음성인 사람이 해당 질환에 걸릴 가능성이 얼마나 낮은지를 알려줍니다. 간단히 말해서, LR+는 진단을 내리는 데 도움이 되고(좋은 LR+는 일반적으로 5 이상, 이상적으로는 10 이상), LR-는 진단을 배제하는 데 도움이 됩니다(좋은 LR-는 일반적으로 0.3 미만, 이상적으로는 0.1 미만). 일반적으로 검사 성능을 설명하는 민감도 및 특이도와 달리 가능성 비율을 사용하면 임상의는 환자의 검사 전 확률(검사 전 상태의 가능성)과 검사 결과를 결합하여 검사 후 확률을 추정할 수 있으므로 환자의 실제 위험도를 더 명확하게 파악할 수 있습니다.

이 연구에서는 이 검사의 특이도(0.91)가 높기 때문에 세 가지 이상의 방향성 선호 징후를 보이는 환자는 디스크성 통증이 있을 가능성이 높습니다. 그러나 민감도가 낮기 때문에(0.45) 실제로 디스크성 통증이 있는 많은 환자가 이 검사로 식별되지 않을 수 있습니다. 5.16의 LR+는 검사 결과가 양성이면 환자가 실제로 디스크성 통증이 있을 확률이 상당히 높아져 진단을 내리는 데 유용하다는 것을 나타냅니다. 반대로, 결과가 음성이면 이 검사는 디스크성 통증을 배제하는 데 그다지 효과적이지 않습니다(LR- = 0.60). 다섯 가지 방향 선호 징후를 모두 보이는 환자의 경우 민감도가 상대적으로 낮아(0.48) 실제로 디스크성 통증이 있는 많은 환자가 이 검사에서 발견되지 않을 수 있습니다. 그러나 특이도가 매우 높아(0.94) 양성 판정을 받은 환자가 실제로 디스크성 통증이 있을 가능성이 매우 높으며 위양성은 거의 없음을 나타냅니다. 7.65의 LR+는 양성 검사가 진단을 내리는 데 유용하다는 것을 나타내며, 0.56의 LR-는 음성 검사 결과가 디스크성 통증을 배제하는 데 그다지 효과적이지 않다는 것을 나타냅니다.  따라서 방향성 선호도 검사 는 이 환자 집단에서 선별 도구로서의 유용성이 제한적인 것으로 보입니다.

연구진은 두 번째 목표를 달성하기 위해 디스크성 통증을 정확하게 예측할 수 있는 최적의 임상 징후와 증상 조합을 식별하여 임상 의사 결정 규칙(CDR)을 효과적으로 개발하는 것을 목표로 삼았습니다. 연구팀은 최상의 하위 집합 선택(BeSS) 방법을 사용하여 요추 신전 제한, 외측 전위 유무, 지속적 또는 재발성 통증, 여러 도발 검사 등 다양한 임상 소견 조합을 체계적으로 테스트하여 어떤 조합이 가장 예측 정확도가 높은지 확인했습니다. 그런 다음 베이지안 정보 기준(BIC)을 적용하여 가장 효율적인 모델을 선택했습니다.

연구진은 최적의 예측 인자 하위 집합을 선택한 후 모델의 진단 성능을 평가했습니다. 연구진은 민감도와 특이도 사이의 상충 관계를 조사하기 위해 수신자 운영 특성(ROC) 곡선을 사용하여 0.57의 곡선 아래 면적(AUC)을 계산했으며, 이는 변별력이 좋지 않음을 나타냅니다. 유덴 지수를 통해 확인된 최적의 진단 임계값은 민감도 0.66, 특이도 0.52, 양성 및 음성 가능성 비율(LR+ = 1.38, LR- = 0.66)로 나타났습니다. 이러한 결과를 종합하면 제안된 CDR은 진단적 가치가 제한적이며 방향성 선호도 검사를 받을 수 없는 환자의 경우 디스크성 통증과 비디스크성 통증을 안정적으로 구별할 수 없음을 보여줍니다. 방향성 선호도 검사. 임상에서 채택하기 전에 추가 RCT를 실시해야 합니다. 

집으로 가져가는 메시지 

• 높은 특이도, 낮은 민감도: 방향성 선호도 검사 는 디스크성 요통을 감지하는 데 있어 특이도(0.91-0.94)는 높지만 민감도(0.45-0.48)는 낮습니다. 즉, DP 검사 양성은 진정한 디스크성 통증을 강력하게 시사하지만 음성 검사라고 해서 이를 배제할 수는 없습니다.
• 선별이 아닌 판단에 유용합니다: 양성 가능성 비율(LR+ 5.16-7.65)은 다음을 나타냅니다. 방향성 선호도 검사 는 환자의 디스크성 통증을 확인하는 데 유용하지만 모든 사례를 감지하는 능력이 제한적이어서 일반적인 선별 도구로는 부적합합니다.
• 만성성이 중요합니다: 요통이 오래 지속되는(평균 지속 기간 3.5년 이상) 집단에서는 방향성 선호도 검사 는 다양한 통증 유발 요인이 광범위하게 영향을 미치기 때문에 양성 사례가 더 적게 발견될 수 있습니다.
• 급성 대 만성 환자 방향성 선호도 테스트 는 통각 수용성 요인이 증상을 유발할 가능성이 더 높은 급성 요통 환자에게 더 많은 정보를 제공할 수 있습니다.
• 뚜렷한 표현형: Modic 1형 변화와 관련된 디스크성 통증은 반복적인 운동 검사에 반응하지 않을 수 있으며, 드물게는 방향성 선호물리치료사가 고려해야 할 다른 임상적 표현형을 시사합니다.
• 보완적 평가: 방향성 선호도 검사는 단독 진단 도구로 사용하기보다는 다른 임상 소견, 환자 병력 및 적절한 경우 영상과 함께 사용하여 개별화된 관리를 안내하는 데 사용해야 합니다.

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참조 

드뇌빌 JP, 라슬렛 M, 세르반테스 A, 피터롱고 S, 오우나짐 A, 아티코 R. 통제된 요추 디스크와 비교한 방향성 선호 현상의 동시 유효성: 진단 정확도 연구에 대한 보충 분석. 근골격 과학 실습. 2025 Sep 10;80:103413. 도이: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub 앞서 인쇄. PMID: 40946393.