통증성 자궁 경부 근병증을 감별하기위한 신체 검사

소개

방사성 목과 팔 통증을 경험하는 환자는 물리치료 진료에서 자주 접하게 되며, 효과적인 진단을 내리는 데 중요한 역할을 합니다. 방사통은 여러 병리에서 비롯된 증상일 수 있으므로, 예후와 관리 전략이 모두 다르기 때문에 통증성 경추 근병증을 체성 통증과 같은 다른 원인과 감별하는 것이 필수적입니다. 경추 근병증은 경추 신경근의 압박이나 염증이 신경의 전도 차단을 유발하여 감각 이상 및/또는 운동 섬유의 약화, 반사 신경 감소와 같은 감각 변화를 일으키는 질환입니다. 2018년의 이전 연구에서 Thoomes 등은 이미 2016년까지 통증성 경추 근병증 진단에서 신체 검사 검사의 진단 정확도를 평가했지만 증거의 질이 낮았습니다. 10년이 지난 지금, 그 사이 근거 기반이 더 강화되었는지 알아보기 위해 이번 검토를 진행하게 되었습니다. 이 체계적 문헌고찰의 주요 목표는 일차 및 이차 의료기관을 방문하는 환자에서 통증성 경추 근병증을 신체 참조 통증과 같은 다른 방사성 팔 통증의 원인과 감별하는 데 있어 신체 검사 검사의 임상적 유용성을 평가하는 것입니다.

방법

6개의 전자 데이터베이스에서 문헌 검색을 수행하여 최초 검토(검색 날짜 2016년 3월까지)와 업데이트된 검색(2016년 3월부터 2025년 6월 5일까지)의 결과를 결합했습니다. 적격 연구를 식별하기 위해 PICOS 형식을 사용했습니다:

참가자(P): 의료 전문가가 임상적으로 진단하거나 의료 영상(MRI 또는 CT)으로 확인한 자궁경부 근병증이 의심되는 환자.
인덱스 테스트(I): 자궁 경부 근병증을 식별하기 위한 진단 정확도를 평가하기 위한 신체 검사 테스트입니다.
비교/참조 표준(C): 지표 검사 결과는 (1) 진단 영상(MRI, CT 또는 골수 조영술) 또는 (2) 수술 소견으로 구성된 참조 표준과 비교되었습니다.
결과(O): 민감도, 특이도, 양성 예측값 또는 음성 예측값과 같은 진단 정확도 결과를 보고한 연구가 포함되었습니다.
설정 (S): 일차 및 이차 진료 횡단면 연구가 대상입니다.

다음을 사용한 연구 근전도 검사(EMG)를 유일한 참조 표준으로 사용한 연구 는 제외되었습니다. 건강한 대조군을 포함한 사례-대조군 설계도 제외되었습니다.

데이터 분석

민감도, 특이도, 양성 가능성 비율(LR+) 및 음성 가능성 비율(LR-)이 계산되었습니다. 임상적 유용성을 높이기 위해 네 가지 잠재적 테스트 전 확률(5%, 15%, 30%, 50%)에 대해 양성 예측값(PPV)과 음성 예측값(NPV)을 계산했습니다. 테스트 후 확률의 변화를 시각적으로 보여주기 위해 페이건 노모그램도 생성되었습니다.

결과

검색된 1300여 개의 연구 중 8개의 연구가 포함될 수 있었습니다. 이전 검토와 비교하여 3개의 새로운 연구가 포함되었습니다. 다음 검사에 대한 진단 정확도를 조사했습니다:

스펄링의 테스트

5개의 연구에서 스펄링 검사를 포함했지만 모두 조금씩 다른 검사 방법을 사용하여 결과 해석에 어려움을 겪었습니다.

특이도: 높은 특이도에 대한 낮은 확실도 증거, 범위는 다음과 같습니다. 0.84~1.00 (95% CI 범위: 0.56-1.00).
민감도: 매우 낮은 확실성 증거, 범위 0.38~0.98 (95% CI 범위: 0.22-0.99).
LR+ 및 LR-에 대한 증거의 확실성은 매우 낮았습니다.

상지 신경역학적 긴장(ULNT) 검사

신경 편향 중앙값이 있는 ULNT 1을 조사한 3건의 연구에서 풀링된 증거는 a에 대한 매우 낮은 확실성 증거를 발견했습니다:

풀링된 민감도: 0.70 (95% CI 0.60-0.79). (낮은 확실성 증거).
풀링된 특이도: 0.71 (95% CI 0.63-0.79). (낮은 확실성 증거).
LR+: 2.45 (95% CI 1.79-3.36).
LR-: 0.42(95% CI 0.30-0.59).

2건의 연구에서 4가지 ULNT 검사를 모두 조합하여 사용하는 것에 대한 통합된 증거를 제공했으며, 최소 한 가지 검사에서 양성이라는 기준은 증거의 확실성이 매우 낮았습니다:

풀링된 민감도: 0.97 (95% CI 0.88-0.99). 이는 다음과 같이 분류됩니다. 높은 민감도.
풀링된 특이도: 0.51 (95% CI 0.40-0.62). 이는 다음과 같이 분류됩니다. 낮은 특이도.
LR+: 1.99(95% CI 1.57-2.52).
LR-: 0.06 (95% CI 0.02-0.25)

이 논의에서 저자는 4개의 ULNT를 모두 조합한 한 대규모 연구를 언급하며, 이 연구에서는 4개의 검사가 모두 양성이었을 때 거의 무한대의 LR+를 보고했습니다. 4개 중 3개가 양성인 이 대규모 연구에서는 LR+가 12.89로 보고되어 이 질환을 확진할 수 있는 것으로 나타났습니다. 4개 검사 중 1개만 양성인 경우 LR-는 0.08로 자궁경부 근병증을 배제할 수 있는 능력을 제공합니다.

어깨 납치 징후

두 개의 연구를 종합한 결과 확실성이 매우 낮은 근거를 제시했습니다:

풀링된 민감도: 0.49 (95% CI 0.39-0.60). 이는 다음과 같이 분류됩니다. 낮은 민감도.
풀링된 특이도: 0.76 (95% CI 0.66-0.84). 이는 보통 특이도.
LR+: 2.08 (95% CI 1.32-3.27).
LR-: 0.66 (95% CI 0.52-0.85)

팔 스퀴즈 테스트

단 한 건의 연구에서 나온 증거는 확실성이 매우 낮습니다:

높은 감도: 0.97 (95% CI 0.93-0.98)
높은 특이도: 0.97 (95% CI 0.95-0.98)

트랙션 테스트

단 한 건의 연구에서 나온 증거는 확실성이 매우 낮습니다:

낮은 감도: 0.33 (95% CI 0.13-0.61)
높은 특이도: 0.97 (95% CI 0.83-0.99)

목 토네이도 테스트

단 한 건의 연구에서 나온 증거는 확실성이 매우 낮습니다:

고감도 0.85 (95% CI 0.74-0.93)
높은 특이도 0.87 (95% CI 0.76-0.94)

질문과 생각

새로 포함된 3건의 연구의 비뚤림 위험은 2018년 검토에서 확인된 5건의 연구보다 낮았지만, 근거의 질은 여전히 매우 낮았습니다. 그렇다면 이 검토 결과를 실제 진료에 어떻게 활용해야 할까요?

이러한 결과는 임상적 의사 결정을 안내하기 위한 현재의 "최선의 증거"로 사용할 수 있지만 진단 증거로는 사용할 수 없습니다. 이러한 검사는 감각 변화, 운동 변화 및 반사 변화에 대한 철저한 병력 청취 및 신경학적 검사의 보조 수단입니다. 따라서 이러한 신체 검사 검사는 통증성 경추 신경근 병증을 목과 팔 통증의 다른 원인과 감별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이러한 검사만으로는 경추 신경근 병증을 확실히 진단하거나 배제할 수는 없습니다.

오히려 병력 청취 중에 세운 가설을 뒷받침하거나 반박하는 데 검사를 사용할 수 있습니다. 환자가 목과 팔에 통증을 호소하며 내원한다고 가정해 보겠습니다. 다음은 두 가지 예입니다:

예시 1

이 환자는 승모근과 견갑골에 잔잔하고 확산되는 통증이 있으며 때때로 팔의 측면이 따끔거린다고 보고합니다. 약화 또는 특정 감각 손실이 없습니다. 증상은 주로 장시간 앉아 있거나 일반적인 목 자세에 의해 악화되지만, 특정 목 끝 범위의 움직임(예: 복합 신전/외측 굴곡)에 의해 악화되지는 않습니다.

통증이 모호하고 지속적으로 "찌르는 듯한" 또는 "전기가 흐르는 듯한" 통증이 아니며 감각 이상이 비피부성이고 운동 손실이 없기 때문에 검사 전 통증성 경추 근병증의 확률이 낮다고 가정합니다. 1차 진료에서 일하며 검사 전 확률을 20%로 가정합니다. 그런 다음 통증성 경추 근병증의 가능성을 보다 확실하게 배제하기 위해 민감도가 높은 검사를 선택합니다.

4개의 ULNT 조합을 사용했는데 모두 음성입니다. 민감도(0.97)가 높고 LR-(0.06)이 낮기 때문에 통증성 경추 근병증을 배제하는 데 가장 적합한 검사입니다. 따라서 귀하의 검사는 신체에 의한 통증 또는 매우 경미한 비압박성 신경 자극을 가리킵니다. 노모그램은 검사 후 거의 없는 확률을 가리킵니다.

예제 2

이 환자는 팔뚝과 손의 특정 좁은 띠(피부 패턴)에서 방사되는 "충격" 또는 "전기" 통증이 최근에 시작되었다고 보고합니다. 서투름이나 약간의 쇠약감을 호소합니다(객관적인 쇠약은 아직 확인되지 않았지만). 고개를 뒤로 젖히거나 옆으로 젖히면 증상이 쉽게 악화되며, 아침에 아침에 증상이 더 심해지는 경우가 많습니다.

통증의 질과 분포가 직접적인 신경근 문제(방사통)를 강력하게 시사하고 약화가 기저 경추 근병증(전도 차단)의 고위험 요인이므로 검사 전 통증성 근병증의 확률은 30%라고 가정합니다.

여기서는 특이도가 높은 검사를 선택하면 됩니다. 스펄링 검사는 특이도가 높다고 보고되었지만 단일 풀링값이 제공되지 않았습니다. 검사 결과 스펄링 테스트의 양성 결과가 나왔습니다. 통증이 있는 경추 신경근병증이 의심되므로 신경학적 검사를 실시합니다. C6 근 섬유의 약화와 C6 피부섬유의 감각 결손을 발견하고 이두근 상완 반사가 감소된 것을 확인했습니다. 의심을 더 키울 수 있습니다. ULNT는 4번의 검사 중 3번이 양성으로 나타났으며, 이 리뷰의 한 대규모 연구에서는 12 이상의 LR+를 발견했습니다. 이제 노모그램에 데이터를 입력하면 검사 후 약 80%의 확률을 확인할 수 있습니다. 이제 환자를 일반의나 전문의에게 자신 있게 다시 의뢰할 수 있습니다.

괴상한 이야기

이 연구의 가장 중요한 한계는 적은 수의 연구 의 수가 적어 증거 기반이 제한된다는 점입니다. 이로 인해 연구자들은 무작위 효과 모델 대신 고정 효과 모델을 사용하게 되었고, 이는 다른 설정, 모집단 또는 다른 테스트 실행에 대한 일반화 가능성을 제한합니다.

이상적으로는 무작위 효과 모델 은 다음과 같이 임상 현실을 가정하기 때문에 선호되는 모델입니다. 예를 들어 실제 민감도는 연구가 수행된 장소에 따라 다르다고 가정합니다.

1차 진료 클리닉(경증 환자가 있는 곳)에서는 실제 민감도가 80%인 반면, 2차 진료 외과 클리닉(중증 환자가 있는 곳)에서는 실제 민감도가 95%일 수 있습니다.
이러한 변동을 고려하여 무작위 효과 모델은 전 세계 평균(예: 87.5%)을 계산하고 이 '실제 민감도'가 여러 유형의 병원에 따라 얼마나 달라지는지도 추정합니다. 따라서 이 결과는 일반화할 수 있습니다. 87.5%의 평균 민감도를 다음에도 자신 있게 적용할 수 있습니다. 모든 모든 환자에게 모든 모델이 실제 세계 변동을 설명했기 때문입니다.

그러나체계적 문헌고찰에서는 각 검사에 대해 사용할 수 있는 연구 수가 적기 때문에 데이터가 희소하여 고정 효과 모델을 사용할 수밖에 없었습니다. 이렇게 하면 t고정 모델은 모든 연구에서 실제 민감도가 단 하나만 존재하며, 보고된 모든 차이는 무작위 오류로 인한 것이라고 가정해야 합니다.

1차 진료 클리닉의 실제 민감도가 는 외과 클리닉과 동일해야 한다고 가정합니다. 클리닉 간의 실제 편차를 추정하지 않고 가중 평균을 계산합니다.
이 모델은 환자 집단 간의 알려진 차이(예: 2차 진료와 1차 진료) 또는 검사 수행 방법의 차이를 무시했기 때문에 결과 풀링된 민감도를 일반화할 수 없습니다.

방법론적 결함(편향 위험), 넓은 신뢰 구간(부정확성), 임상적 이질성으로 인해 모든 테스트의 모든 결과에 대해 증거의 확실성이 매우 낮았습니다. 이는 이용 가능한 문헌에 근거하여 확실한 결론을 도출할 수 없음을 의미합니다. 포함된 모든 연구는 2차 의료 환경에서 수행되었으므로 2차 의료 환자는 더 심각한 불만을 가질 수 있으므로 1차 의료에 대한 연구 결과의 적용 가능성이 제한됩니다.

집으로 가져갈 메시지

통증성 경추 근병증에 대한 신체 검사 검사의 진단 정확도에 대한 증거는 드물고 모든 결과에 대해 증거의 확실성이 매우 낮습니다. 그러나 임상의는 스펄링 검사와 4가지 상지 신경역학 검사(ULNT)의 결과를 임상적 추론의 보조 수단으로 사용할 수 있습니다. 최상의 증거를 종합해 보면 스펄링 검사 양성과 4가지 검사 ULNT 클러스터 양성은 통증성 경추 근병증 진단 가능성을 높이는 것으로 나타났습니다. 양성 군집의 구체적인 기준은 다양합니다. 4개의 ULNT 검사 중 1개가 양성인 기준이 가장 민감하며(통증성 경추 근병증을 배제하는 데 유용), 4개의 ULNT 검사 중 4개가 양성인 기준이 가장 구체적입니다. 스펄링 검사의 음성 결과와 함께 군집에 대한 음성 결과는 통증성 경추 근병증을 배제할 가능성을 높일 수 있습니다. 이러한 연구 결과는 연구 수가 적기 때문에 이 검토에서 연구된 특정 집단과 검사에만 유효하며, 모든 연구가 2차 의료 환경에서 수행되었기 때문에 1차 의료와 같은 다른 환경으로 안정적으로 일반화할 수 없다는 한계가 있습니다. 현재 증거의 낮은 확실성은 통증성 경추 근병증을 감별하는 데 있어 신체 검사의 가치를 보다 확실하게 확립할 수 있는 높은 방법론적 가치의 연구가 시급히 필요하다는 것을 강조합니다.