요추 불안정성 진단을 위한 클러스터의 임상적 유용성

소개

요추 불안정성은 LBP 하위 그룹(유병률 13~33%)의 중요한 원인으로 여겨지며 임상에서 종종 놓치는 경우가 많습니다. 불안정성은 생리적 움직임의 한계 내에서 중립 영역을 유지하는 척추 안정제의 능력이 감소하는 것으로 정의됩니다. 지금까지 임상 요추 불안정성을 진단하는 임상의들은 대부분 의료 영상에 의존해 왔는데, 이 영상은 구조적 불안정성을 전제로 한다는 점에서 상당히 놀라운 결과입니다. 그러나 의료 영상에서 발견된 소견이 항상 병리학과 일치하는 것은 아니므로 이 표준에 의문을 제기할 수 있습니다. 이 논문은 구조적 요추 불안정성이 아닌 임상적 요추 불안정성(CLI)에 대해 이전에 문헌에서 제안된 여러 연구 결과와 테스트를 바탕으로 상당한 노력을 기울였다는 점에서 주목할 만합니다.

방법

3개월 동안 40~60세 사이의 LBP 환자 200명을 대상으로 횡단면 연구를 진행했습니다. 환자들은 CLI 그룹과 기타 척추 병리 그룹으로 분류되었습니다.

물리 치료사가 임상 요추 불안정성 진단을 위한 4가지 검사를 실시했습니다:

우려 표시: 양성 테스트는 지난 주에 ADL 활동 중 갑작스러운 LBP가 시작되면서 허리가 "쓰러지는" 느낌을 받은 경우입니다.
기동 시 복부 드로잉(ADIM) 유무에 관계없이 불안정 캐치: 서 있는 자세에서 최대한 앞으로 구부렸다가 다시 직립 자세로 돌아갑니다. 환자가 ADIM 없이 직립보행을 할 때와 비교하여 ADIM 없이 직립보행을 할 때 제한적인 능력을 보이면 양성으로 판정합니다.
(ADIM)이 있든 없든 고통스러운 캐치 사인: 환자는 검사대에 누운 상태에서 양쪽 다리를 최대한 높이 들어 올렸다가 다시 천천히 내리는 동작을 반복했습니다. 이 검사는 갑작스러운 LBP 발병으로 인해 ADIM 없이 다리를 천천히 내릴 수 없는 경우와 ADIM을 사용하여 양쪽 다리를 천천히 내릴 수 있는 경우를 비교하여 양성으로 간주합니다.
취약성 테스트(PIT): 검사자는 환자가 상체를 엎드린 채로 누워 발을 바닥에 지지한 상태에서 요추의 경직과 통증 유발을 위해 요추의 분절적 AP 활강을 평가합니다. 통증이 있는 부위가 발견되면 환자는 다리를 곧게 펴서 허리와 엉덩이 근육을 수축시켜야 했습니다. 이 테스트는 다리를 곧게 편 상태에서 AP 글라이드로 유발된 통증이 남아 있는 상태에서 양성이었습니다. 동영상 설명을 보려면 여기를 클릭하세요.

그런 다음 이 클러스터를 이전 연구에서 제안한 13가지 권장 병력 청취 징후와 6가지 신체 검사 결과가 포함된 자체 구축된 참조 표준과 비교하여 테스트했습니다. 정형외과 전문의가 이러한 소견의 존재 여부를 평가했습니다. 참조 기준은 병력 청취와 신체 검사에서 각각 7개와 3개의 징후가 있을 때 양성으로 간주했습니다.

기록 표시: 1) '양보' 또는 등 '양보' 느낌 보고, 2) 자가 조작, 3) 빈번한 증상 발생 또는 재발, 3) 척추를 비틀거나 구부릴 때 통증이 잡히거나 잠기는 병력, 4) 과도기 활동 중 통증, 5) 갑작스럽고 사소한 또는 가벼운 움직임으로 통증 증가, 6) 지지대 없이 앉으면 힘들고 지지대를 사용하면 좋아짐, 7) 지속적인 자세로 악화되고 정적인 자세를 취할 가능성이 감소하는 경우, 8) 상태가 점차 악화되는 경우, 9) 장기적이고 만성적인 장애 병력이 있는 경우, 10) 등 보조기나 코르셋으로 일시적으로 완화되는 경우, 11) 근육 경련이 자주 발생하는 경우, 12) 두려움과 이동 의욕 감소, 13) 이전에 허리 부상이나 외상을 입은 적이 있다고 보고하는 경우.
신체 검사 결과: 1) 허벅지 위로 손을 걸어 직립 자세로 돌아가기, 2) 요추 리듬 반전, 3) 후방 전단 검사, 4) 수동적 추간 운동 검사, 5) 능동적 똑바로 다리 올리기 검사, 6) Beighton 척도입니다.

결과

3/4 양성 테스트의 클러스터는 전체적으로 가장 정확한 테스트 클러스터로, LR+(5.8)가 가장 높고 특이도(91.7%)가 두 번째로 높았지만 민감도(47.8%)와 LR-(0.6)는 두 번째로 낮았습니다. 4개의 임상 테스트 중 2개의 클러스터는 두 번째로 높은 민감도(89.1%)를 보였으며, LR+(2.4), LR-(0.2)로 나타났습니다.

괴상한 이야기

저자들은 CLI의 진단을 연구하기 위해 상당한 노력을 기울였지만, 이 연구에서는 몇 가지 결함이 발견되었습니다. 무엇보다도 병원 내 정형외과에서 참가자를 모집했기 때문에 더 심한 LBP를 가진 환자들이 연구에 참여했을 수 있어 일반화 가능성에 한계가 있을 수 있습니다. 접근이 용이하거나 참여에 관심이 높은 그룹에서 환자를 모집하는 '편의 표본 추출' 기법을 사용했습니다. 따라서 샘플이 모든 LBP 환자를 완전히 반영하지 못할 수도 있습니다. 또한 심한 통증/근육 경련으로 인해 요추를 능동적으로 움직일 수 없는 환자는 제외되었는데, 이는 CLI의 징후일 수 있다고 생각됩니다. 또한 필요한 표본 크기가 선험적으로 결정되었는지 아니면 사후적으로 결정되었는지도 표시되지 않았으며, 순서도에는 총 몇 명의 환자를 대상으로 적격성을 평가했는지도 표시되어 있지 않았습니다.

소위 '골드 스탠다드' 참조 테스트에서는 또 다른 문제가 발생합니다. 여러 불완전한 테스트들로 구성되어 있기 때문에 참조 테스트가 진정한 골드 스탠다드라고 확신할 수 없으며, 불완전한 참조 표준 편향이 발생할 가능성이 있으므로 제안된 클러스터의 진단 정확도를 해석하는 데 주의가 필요합니다. 그러나 의료 영상에서 평가한 구조적 소견을 통해 CLI를 진단하지 않았기 때문에 이 복합 참조 표준을 고려하는 것은 좋은 선택이었습니다. 정형외과 의사는 참조 표준에서 양성 또는 음성 결과의 유무를 평가했습니다. 정형외과 의사는 물리치료사와 LBP를 다르게 볼 수 있기 때문에 이 점이 문제가 될 수 있습니다. 또한, 양성 기준이 되는 7가지 병력 소견과 3가지 신체 검사 소견의 선택이 임의로 결정된 것인지 아니면 문헌에서 제시된 근거에 근거한 것인지는 확실하지 않습니다. 마지막으로 일부 인덱스 테스트가 참조 테스트의 일부가 되기 때문에 통합 편향의 위험이 존재합니다.

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임상 요추 불안정성 진단에는 4가지 중 3가지 이상의 양성 임상 검사가 유용한 것으로 밝혀졌지만, 진정한 임상 표준이 없기 때문에 이 결론은 신중하게 내려야 합니다.
철저한 병력 청취가 이루어진다면, 제안된 클러스터는 임상적 요추 불안정성의 존재 가능성을 추가로 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다.