임상 실습에서 중둔근 힘줄 파열 진단

소개

중둔근 병리는 건병증 및 부분 파열부터 지방 근육 변성을 동반한 전체 파열 및 대규모 파열에 이르기까지 다양한 스펙트럼에 걸쳐 있으며 고령 여성과 고관절 치환술 후 또는 외상 후 환자에서 흔히 발생합니다. 고관절 외전증은 외측 고관절에 증상이 나타나며 보행 장애와 기능 상실로 이어질 수 있습니다. 돌이킬 수 없는 위축을 예방하기 위해서는 조기 인식이 중요합니다. 따라서 본 연구에서는 기존의 기립 검사나 MRI를 사용할 수 없는 경우 중둔근 기능 부전을 발견할 수 있는 간단한 엎드린 자세 임상 검사인 브로큰 윙 사인에 대해 살펴보고자 합니다. 중둔근 파열의 정확한 진단이 여전히 어렵기 때문에 이 연구가 필요했습니다. 중둔근 병리를 놓치거나 늦게 발견하면 만성 통증, 쇠약, 돌이킬 수 없는 근육 퇴행으로 이어질 수 있습니다. 트렌델렌버그 징후와 같은 기존 임상 검사는 민감도가 부족하거나 통증, 균형 문제 또는 수술 후 제한이 있는 환자에게는 시행할 수 없는 경우가 많으며, 현재 표준으로 사용되는 MRI는 비용이 비싸고 항상 이용할 수 있는 것은 아닙니다. 이 연구에서는 브로큰 윙 사인을 도입하고 검증함으로써 고관절 외전근 기능 부전을 조기에 발견할 수 있는 간단하고 신뢰할 수 있으며 체중을 싣지 않는 검사를 제공하고 그 정확성을 검토합니다.

방법

전향적 연구는 2022~2025년 사이에 진행되었으며, 납치범 기능 부전으로 의심되어 전문 치료를 의뢰한 환자를 대상으로 했습니다. 환자들은 수석 저자와 외과의의 임상 평가를 받았습니다. 평가는 상세한 병력 청취(통증 특성, 이전의 고관절 외상 또는 수술 여부, 외전근 약화 징후 파악)와 고관절 외전근 기능에 대한 표준 신체 검사로 구성되었습니다. 가능한 경우 트렌델렌버그 징후 및 고관절 외전 저항과 같은 기존 평가가 수행되었습니다. 저자는 많은 환자가 통증, 불안정성 또는 수술 후 제한으로 인해 이러한 평가를 견딜 수 없다는 점에 주목했습니다. 그런 다음 체중을 지지하지 않는 대안으로 브로큰 윙 사인을 적용했습니다.

부러진 날개 표시는 다음과 같이 설명됩니다:

환자는 검사 대상 다리의 무릎을 90°로 구부린 채 엎드린 상태로 누워 있습니다.
그런 다음 환자에게 중력에 대항하여 엉덩이를 적극적으로 펴도록 요청합니다.

중둔근 힘줄 파열 진단하기 — From: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

부러진 날개 음성은 환자가 고관절이 바깥쪽으로 쏠리지 않고 허벅지를 들어 올릴 수 있음을 나타냅니다(외회전). 이는 중둔근(특히 앞쪽 섬유)이 고관절을 안정시키고 신전하는 동안 적절한 정렬을 유지하기에 충분히 잘 기능하고 있음을 나타냅니다. 외전근의 힘과 조절력은 보존되어 있으며, 심각한 힘줄 파열이나 진행성 퇴행은 없을 가능성이 높다는 것을 의미합니다.

다리가 외회전하면 날개 부러짐 징후가 양성으로 나타납니다. 이는 중둔근, 특히 앞쪽의 내부 회전 섬유가 고관절의 중립 정렬을 유지하는 데 어려움을 겪어 보상성 외회전으로 이어진다는 것을 나타냅니다. 따라서 양성 판정은 중둔근의 약화 또는 파열을 의미하며, 지방 변성 또는 위축을 동반할 수 있으므로 외전근 기능 부전의 정도를 확인하기 위해 추가 평가 또는 영상 촬영이 필요합니다.

이후 모든 결과는 눈물 유무, 심각도, 지방 침윤을 확인하기 위한 기준이 되는 MRI 결과와 상관관계를 분석했습니다. 눈물은 없음, 부분적, 전체 두께 또는 대량(≥3cm 후퇴)으로 분류했습니다. 지방 침윤은 구탈리에 척도(0-4)를 통해 등급을 매겼습니다. 또한 민감도, 특이도, PPV, NPV, 진단 오즈비(DOR) 및 ROC 곡선을 분석하여 계산했습니다. 브로큰 윙 사인이 양수인 경우 고관절의 외회전 양을 연속 변수로 분석하여 최적의 컷오프를 결정했습니다.

결과

납치범 기능 부전으로 의심되어 의뢰된 총 59명의 환자(75개 고관절)가 포함되었습니다.의뢰 적응증에는 수술 전 THA 평가(7명 고관절), 이전 고관절 외상(9명 고관절), THA 후 통증(28명 고관절) 또는 대전자간 통증 증후군(GTPS)과 일치하는 만성 외측 고관절 통증(24명 고관절)이 포함되었으며 무증상 반대쪽 고관절 7명도 분석에 포함되었습니다.

49개의 고관절(전체 75개의 고관절 중 65%)에서 양성 부러진 날개 징후가 관찰되었습니다. MRI 스캔 결과 55개의 파열이 확인되었습니다:

14 부분
13 전체 두께
28 대용량
20 눈물 없음

35명의 환자에서 수술이 시행되었으며, 전체 두께 파열 13건 중 11건은 아킬레스건 확대술을 통해, 대규모 파열 28건 중 24건은 대둔근 전이술을 통해 치료되었습니다. 모든 수술 중 소견은 MRI 소견과 일치했습니다.

검사 중 날개 부러짐 징후가 양성이었던 환자는 날개 부러짐 징후가 음성이었던 환자보다 지방 침윤이 훨씬 더 많이 나타났습니다(24.1% +/- 11.2% vs 14.6% +/- 7.1%). 대둔근의 지방 침윤량은 대량 파열이 있는 환자에서 유의하게 더 높았습니다.

중둔근 힘줄 파열을 진단하기 위한 브로큰 윙 사인의 진단 성능을 조사했습니다. 브로큰 윙 사인은 민감도 81.8%, 특이도 80.0%, 양성 예측값 91.8%로 중둔근 파열을 식별하는 데 강력한 진단 성능을 보여주었습니다. 진단 오즈비(17.8)는 건강한 힘줄과 파열된 힘줄을 확실하게 구분하는 것으로 나타났습니다. 또한 음의 예측값이 96.1%로 대규모 파열을 배제하는 데 특히 유용하다는 것이 입증되었습니다. 또한, 고관절이 30° 이상 외부로 회전한 경우 항상 파열과 연관되어 유의미한 중둔근 손상에 대해 100%의 특이도와 PPV를 달성하는 현저하게 긍정적인 결과를 얻었습니다.

그런 다음 연구진은 외부 회전 각도가 중증도와 어떤 관련이 있는지 조사한 결과, 회전 각도가 클수록 병리가 더 심각하다는 것을 발견했습니다. 파열이 있는 고관절은 평균 20°의 외부 회전을 보인 반면, 파열이 없는 고관절은 1°에 그쳤습니다. 또한 대규모 파열이 있는 고관절은 대규모 파열이 없는 고관절에 비해 부러진 날개 평가에서 훨씬 더 큰 외부 회전을 보였습니다(27° 대 8°). 30° 이상의 회전은 항상 눈물과 연관되어 100%의 특이도와 PPV를 달성한 반면, 10° 내외의 작은 각도는 더 넓은 범위의 눈물 중증도를 더 높은 감도로 포착했습니다.

ROC 곡선 분석 결과 우수한 진단 성능(모든 파열의 경우 AUC 0.873, 대량 파열의 경우 0.846)이 확인되었습니다. 통계적으로 결정된 최적의 컷오프는 약 12.5°로, 저자들은 민감한 임계값으로 ≥10°(모든 눈물의 경우), 주요 외전근 병리(대량 눈물)의 매우 구체적인 지표로 ≥30°를 권장하고 있습니다.

저자는 또한 브로큰 윙 징후와 중둔근의 지방 침윤의 존재 사이의 연관성을 조사했습니다. 외부 회전 각도는 지방 침윤 비율과 상관관계가 있었으며(r = 0.498, p <0.001), 이는 회전 각도가 높을수록 일반적으로 근육 위축이 더 많이 반영되었지만 완벽한 선형 방식은 아니었음을 의미합니다. 부러진 날개 징후 양성은 지방 침윤이 진행된 고관절에서 훨씬 더 흔했으며, 구탈리에 3등급 이상에서는 88%의 민감도를, 4등급에서는 100%의 민감도를 보였습니다.

지방 침윤이 최소인 환자(구탈리에 0-1)의 경우에도 급성 눈물을 나타내는 브로큰 윙 사인은 상당히 우수한 성능을 보였습니다. 이 검사는 다음을 감지했습니다. 민감도 69.2%, 특이도 81.8%로 모든 눈물샘에서 10.0의 DOR을 기록했습니다. 전체 두께 파열의 경우 성능이 더 낮았는데 (PPV 45.5%, DOR 2.8), 이는 초기 또는 작은 병변이 아직 눈에 띄는 외부 회전을 유발할 만큼 충분한 약화를 일으키지 않을 수 있음을 시사합니다. 이 하위 그룹의 단일 대규모 눈물샘도 양성 반응을 보였지만, 이 분리된 소견은 주의해서 해석해야 합니다. 전반적으로 이 검사는 만성 퇴행성 사례에서 가장 좋은 결과를 보였지만, 여전히 유용한 조기 발견 도구로 남아 있습니다.

질문과 생각

부러진 날개 징후를 완전히 이해하려면 평가의 해부학적 배경을 살펴봐야 합니다. 중둔근은 장골의 바깥쪽 표면에서 시작하여 대퇴골의 측면 표면에 삽입됩니다. 대둔근의 섬유는 기능적으로 고관절을 내부적으로 회전하고 구부리는 전방 섬유, 고관절을 납치하는 중간 섬유, 고관절을 외부로 확장하고 회전하는 후방 섬유로 나눌 수 있습니다. 이처럼 중둔근은 고관절 외전근이자 안정근으로, 앞쪽 섬유를 통해 대퇴골의 내부 회전에도 기여합니다. 브로큰 윙 징후는 특히 대둔근의 앞쪽 섬유를 표적으로 삼습니다.

환자가 무릎을 90°로 구부린 채 엎드린 상태에서 중력에 대항하여 고관절을 적극적으로 확장하면 대둔근이 확장력과 외회전 토크를 제공하고 중둔근(특히 앞쪽 섬유)이 외회전을 상쇄합니다.

대퇴골은 중립을 유지하고, 아래 다리는 수직을 유지하며, 움직임이 부드럽고 통제된 상태를 나타내는 음성 날개 부러짐 표시.

중둔근이 약하거나 찢어지면 고관절 확장 시 대둔근이 생성하는 외회전 토크에 더 이상 저항할 수 없게 됩니다. 이러한 내부 회전 제어가 없으면 대둔근이 움직임을 압도하여 대퇴골을 외회전으로 끌어당깁니다.

허벅지가 바깥쪽으로 회전하고 발이 안쪽으로 움직이는 것이 눈에 띄게 나타나며, 이는 긍정적인 브로큰윙 사인의 특징입니다. 긍정적 부러진 날개 징후.

중둔근 기능을 평가하는 트렌델렌버그 징후가 이미 존재한다는 점을 고려할 때, 이 새로운 검사의 개발 필요성에 의문을 제기할 수도 있습니다. 저자들은 환자가 균형을 잡는 데 어려움을 겪고 이 기립 평가에서 너무 많은 통증을 경험했기 때문에 많은 경우에 트렌델렌버그 검사를 수행할 수 없었다고 언급했습니다. 또한, 트렌델렌버그는 특이도는 좋지만 보고된 민감도가 낮아 위음성 결과를 초래할 수 있습니다. 이 검사는 균형을 잡을 필요가 없고 통증이 심한 환자에게도 검사할 수 있어 유용합니다.

샘플의 일부(35명의 고관절)에 대해 트렌델렌버그 테스트와 브로큰 윙 사인을 모두 실시했습니다. 트렌델렌버그 테스트와 브로큰 윙 사인을 모두 시행했을 때 진단 정확도는 거의 동일했습니다. 각각 92.9%의 민감도, 100%의 특이도, 100%의 PPV, 77.8%의 NPV로 눈물샘 파열을 감지할 수 있었습니다. 두 테스트 모두 양성이면 특이도 손실 없이 민감도가 100%로 증가했습니다. 그러나 코호트의 절반 이상이 통증, 균형 문제 또는 보조 장치 사용으로 인해 트렌델렌버그 테스트를 수행할 수 없었습니다. 이는 기립 테스트가 불가능한 경우에도 엎드린 자세에서 안정적으로 수행할 수 있는 브로큰 윙 사인의 실질적인 이점을 보여주었습니다.

이 기사에서는 대둔근 전이술 또는 아킬레스건 확대술을 사용하여 여러 환자를 수술적으로 치료했다고 언급했습니다. 대둔근 전이술이 무엇을 포함하는지 궁금하다면, 대둔근 전이술의 관절경 기법의 비디오 그리고 아래 그림이 잘 설명해 줍니다.

괴상한 이야기

수석 저자는 연구 결과의 평가자이자 해석자이기도 했기 때문에 편견이 있을 수 있습니다. MRI 등급에 대한 관찰자 간 일치도는 상당히 높았습니다(κ = 0.757), 이는 이 검사가 관찰자 편견이 아닌 실제 퇴행성 변화를 반영한다는 것을 강조합니다.

한 가지 제한점은 본문에서 저자가 외부 회전 각도가 지방 침윤량과 강한 상관관계가 있다고 언급했다는 점입니다. 그러나 상관 계수 r=0.498, p <0.001을 살펴보면 이는 단지 중간 정도의 양의 관계외부 회전각이 증가함에 따라 지방 침윤도 증가하는 경향이 있지만 완벽하거나 긴밀하게 결합된 관계는 아닙니다.

브로큰 윙 사인은 진단 정확도가 높지만 한계가 없는 것은 아닙니다. 고관절염, 요추 신경근병증 또는 대둔근 약화가 있는 환자의 경우 위양성이 발생할 수 있는데, 이러한 질환은 내부 회전을 제한하고 보상 패턴을 만들 수 있기 때문입니다. 또한 이 검사는 무릎을 구부린 채로 엎드린 자세를 견뎌야 하므로 허리나 무릎에 문제가 있는 환자에게는 불편할 수 있습니다. 대둔근 약화가 심하면 긍정적인 반응을 가릴 수도 있습니다.

브로큰 윙 사인은 민감도 81.8%, 특이도 80.0%, PPV 91.8%, NPV 61.5%, 진단 오즈비 17.8, AUC 0.873으로 중둔근 파열에 대한 높은 진단 정확도를 보여주었습니다. 수술을 받은 일부 환자의 경우 수술 중 관찰 결과가 MRI 분류 및 고관절 외전증 결과와 모두 일치하여 검사의 정확성을 뒷받침했습니다. 하지만 여기서 한 가지 주의할 점이 있습니다. 이 집단은 미리 선별되었기 때문에 사전 검사 확률이 높아 진단 정확도가 부풀려졌습니다. 이는 검사를 시행하기 전에 환자가 이미 해당 질환을 앓고 있을 가능성을 의미합니다. 이 확률은 해당 질환의 유병률에 따라 결정됩니다. 기사에는 다음과 같이 명시되어 있습니다: "기관 검토 위원회의 승인을 받은 이 전향적 연구에는 2022년 12월부터 2025년 2월까지 고관절 외전 기능 부전으로 의심되어 전문 고관절 클리닉에 의뢰된 59명의 연속 환자(75명의 고관절)가 포함되었습니다.."

사전 검사 확률이 사전 검사 확률이 높은 그룹(이 연구의 코호트처럼 대부분의 환자가 이미 납치자 눈물이 의심되는 경우)에서는 양성 검사 가 진정한 양성-더 PPV 증가.
그러나 NPV 감소감소한다는 의미입니다. 음성 검사의 신뢰도가 떨어짐을 질병을 배제하는 데 있어 신뢰도가 떨어집니다.
반대로 낮은 사전 테스트 확률 환경(예: 실제로 눈물을 흘리는 환자가 거의 없는 일반 근골격계 클리닉)에서는 PPV 하락-즉, 더 많은 오탐이 발생하지만 NPV는 상승합니다.따라서 음성 검사는 더욱 안심할 수 있습니다.

집으로 가져갈 메시지

브로큰 윙 사인은 특히 트렌델렌버그 사인과 같은 기립 검사를 견딜 수 없는 환자에서 중둔근 힘줄 파열 또는 약화를 진단하는 간단하고 실용적인 방법을 제공합니다. 엎드린 상태에서 고관절이 외부로 회전하면 대둔근이 약하거나 찢어진 중둔근을 압도하고 있다는 신호이며, 이는 외전근 기능 부전의 분명한 지표입니다.

이 검사는 눈물의 존재를 감지할 뿐만 아니라 근육의 퇴화 정도와도 상관관계가 있습니다. 일반적으로 외회전 각도가 클수록 지방 침윤과 만성 손상이 더 큰 것으로 나타납니다. 임상의에게는 MRI 또는 수술 의뢰가 필요한 시기를 결정하기 위한 빠르고 저렴한 선별 도구로 사용됩니다.

그러나 이 테스트가 완벽한 것은 아닙니다. 고관절 약화의 다른 원인(예: 관절염, 요추 근병증 또는 대둔근 기능 장애)이 양성 결과를 모방할 수 있습니다. 또한 환자가 무릎을 구부린 상태에서 엎드린 자세를 견뎌야 하므로 척추 또는 무릎 통증이 있는 경우 사용이 제한될 수 있습니다. 이러한 요소는 결과의 특이성과 일반화 가능성에 잠재적인 위협이 될 수 있습니다. 이 검사는 유병률이 높은 샘플에서 연구되었으며 진단 정확도는 작업 환경에 따라 달라질 수 있다는 점을 기억할 필요가 있습니다.