보존적 반월상 연골판 파열 관리를 위한 모범 사례.

소개

반월상 연골판 재활에 관한 2부로 구성된 시리즈 중 두 번째 글입니다. 1부에서는 수술 후 치료에 대해 다루었다면, 이번 글에서는 반월상 연골판 손상 환자에게 중요한 일차적 접근 방식인 보존적 반월상 연골판 파열 관리에 초점을 맞춥니다. 수술은 내재된 위험을 수반하고 상당한 의료 자원을 소모하며, 특히 구조적 손상이 통증과 일관되게 상관관계가 없다는 증거를 고려할 때 항상 필요한 것은 아닙니다.

보존적 치료는 기능, 심리사회적 요인 및 적극적인 참여를 우선시하는 환자 중심의 프레임워크를 제공합니다. 이러한 접근 방식은 반월상 연골판 파열 관리를 위한 가치 있는 옵션으로서 비수술적 전략을 뒷받침하는 증가하는 증거와 일치합니다.

이 리뷰에서는 증거 기반 예방, 급성/퇴행성 파열에 대한 비수술적 치료, 스포츠 복귀 기준-실제에서의 보존적 반월상 연골판 파열 관리를 최적화하기 위해 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT 합의를 적용하는 방법-에 대해 살펴봅니다.

방법

이 연구는 수술 후 반월상 연골판 재활에 대한 합의의 파트 1과 동일한 방법론을 사용했습니다. 연구 접근 방식에 대한 이전 논의를 바탕으로 아래의 주요 단계를 간략하게 설명합니다.

26명으로 구성된 운영 그룹(물리치료사 50%, 유럽과 미국의 외과의사 50%)이 주요 질문을 파악하고, 문헌 검토를 수행하며, 합의문 초안을 작성했습니다. 그런 다음 독립적인 국제 평가 그룹이 9점 리커트 척도(0=수용 불가, 9=강력한 동의)를 사용하여 두 차례의 채점을 통해 이 진술들을 평가했습니다(0=수용 불가, 9=강력한 동의). 의견 불일치는 두 그룹 간의 구조화된 토론을 통해 해결되었습니다.

진술은 과학적 강도(A=높은 증거, B=추정, C=낮은 증거, D=전문가 의견) 및 합의 수준에 따라 등급이 매겨졌습니다:

상대적 동의: 중간 점수 >7(모든 평가자 ≥5)
매우 동의: 중앙값 >7(7점 미만 없음)

이 투명한 프로세스는 과학적 엄격성을 유지하면서 보존적 반월상 연골판 파열 관리에 대한 임상적 관련성 있는 권장 사항을 보장합니다.

결과

반월상 연골판 부상 예방

외상성 반월상 연골판 파열을 예방할 수 있을까?

FIFA11+, PEP(부상 예방 및 퍼포먼스 향상), Knäkontrol과 같은 신경근육 훈련 프로그램은 원래 ACL 및 일반적인 하지 부상 예방을 위해 설계되었음에도 불구하고 외상성 반월상 연골 손상을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. (C등급) 상대적 일치도: 평균 7.95 ± 1.63, 중앙값 8.5(범위 5~9).

위험 요인

반월상 연골 손상의 고위험 활동에는 다음이 포함됩니다:

절단, 피벗, 착지 기동과 관련된 스포츠
직업적 작업(10파운드/4.5kg 이상 들기, 무릎 꿇기, 깊은 쪼그려 앉기)
많은 양의 등반

(A등급) 상대적 동의도: 평균 8.38 ± 0.85점, 중앙값 8.5점(범위 5~9점).

비수술 급성 반월상 연골판 파열의 재활 관리

반월상 연골 파열의 재활 치료와 수술 치료

과학적 증거가 불충분하여 보존적 반월판 파열 관리와 외과적 개입 중 하나를 선택하는 데 대한 명확한 할당 기준이 없다고 합의했습니다. (D등급) 상대적 동의: 평균 7.85 ± 1.62, 중앙값 8(범위 5~9).

수술 고려 사항

더 큰 파열(버킷 핸들, RAMP 병변)과 젊은 환자 집단은 수술적 개입으로 더 많은 혜택을 볼 수 있습니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 7.85 ± 1.62, 중앙값 8(범위 5~9).

환자 보고 결과

두 개의 연구에서 외상성 반월상 연골 파열과 비외상성 반월상 연골 파열 모두에서 수술과 보존적 관리의 자가 보고 결과가 동등한 것으로 나타났습니다. (A등급) 상대적 일치도: 평균 7.85 ± 1.62, 중앙값 8 (범위 5-9).

재활 효과에 영향을 미치는 요인

저자는 재활 결과에 영향을 미치는 요인을 정확하게 결정할 수 있는 과학적 증거가 부족함을 확인했습니다. (D등급) 상대적 동의: 평균 8.04 ± 1.08, 중앙값 8(범위 6-9).

그러나 하지 정렬, BMI, 의학적 동반 질환, 심리사회적 및 사회경제적 요인, 흡연, 치료 순응도, 활동 수준 등 여러 가지 잠재적 요인이 영향을 미칠 수 있습니다. 또한 골관절염의 존재와 반월판 파열의 특성(유형, 위치, 크기)이 재활 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 8.04 ± 1.08, 중앙값 8(범위 6-9).

보존적 반월상 연골판 파열 관리를 위한 최적의 중재술

고립된 반월상 연골 재활을 위한 특별한 개입은 없지만, 하지 부상 관리 원칙을 적용할 수 있습니다. 주요 우선 순위로는 무릎 삼출액 해결, 통증 감소, 대퇴사두근 근력 회복, 관절별 운동 조절력 회복 등이 있습니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 7.16 ± 1.90, 중앙값 8(범위 5~9).

보조 양식

저자는 아직 증거가 제한적이지만 NMES, TENS, 냉동 요법 및 혈류 제한 운동을 고려할 것을 제안합니다. (D등급) 상대적 동의도: 평균 7.16 ± 1.90, 중앙값 8(범위 5~9).

재활 설정

가정 기반 재활과 맞춤형 가정 운동을 통한 감독 재활을 비교할 때, 이용 가능한 증거가 없음에도 불구하고 합의는 감독 프로그램을 선호합니다. (D등급) 상대적 동의: 평균 8.26 ± 1.20, 중앙값 9(범위 5~9).

재활 계획

임상의는 재활 계획을 설계할 때 기준 기반 마일스톤 접근법(수술 후 프로토콜과 일치)을 채택해야 합니다. (B등급) 상대적 동의도: 평균 7.55 ± 1.86, 중앙값 8(범위 5~9).

수술하지 않은 퇴행성 반월상 연골 병변의 재활

비수술적 치료 대 퇴행성 병변에 대한 관절경 부분 반월판 절제술 퇴행성 반월판 병변에 대한 보존적 관리와 수술의 결과가 비슷하다는 강력한 증거가 있으며, 일차 치료로서 비수술적 치료를 지지합니다. (A등급) 상대적 일치도: 평균 7.87 ± 1.61, 중앙값 8 (범위 5- 9).

수술 고려 사항

3-6개월의 보존적 치료 후에도 증상이 지속되는 경우, 제한된 예후 지표에도 불구하고 수술적 개입을 고려할 수 있습니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 7.87 ± 1.61, 중앙값 8(범위 5-9).

퇴행성 반월상 연골 파열의 재활 효과에 영향을 미치는 요인들

외상성 병변과 마찬가지로 퇴행성 반월상 연골 파열의 회복을 방해하는 명확하게 식별할 수 있는 요인은 없습니다. 그러나 BMI가 높을수록, 골관절염이 있을수록, 증상 지속 기간이 길수록 결과에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. (D등급) 강한 동의: 평균 8.23 ± 0.59, 중앙값 8(범위 7-9).

권장 재활 접근법

증거가 지원되는 중재에는 다음이 포함됩니다:

도수 치료 및 관절 가동 기법
ROM 및 신경근 조절 운동
점진적 무릎/고관절 강화
신경근 전기 자극(NMES)

(B등급) 상대적 동의도: 평균 7.62 ± 1.12, 중앙값 8(범위 5~9)

보조 요법

초기 단계 강화를 위한 혈류 제한 훈련
감독 및 가정 기반 운동 프로그램 결합
안정성 인식 및 증상 관리를 위한 무릎 보조기

(D등급) 상대적 동의도: 평균 7.62 ± 1.12, 중앙값 8(범위 5~9)

반월상 연골판 부상 및 수술 후 스포츠 복귀.

반월상 연골판 손상 후 스포츠 복귀 기준 및 기간

반월상 연골 손상 후 스포츠 복귀(RTS)는 시간 기반 및 기준 기반 경과를 모두 따라야 합니다. 자세한 치유 일정은 EU-미국 반월상 연골판 재활 컨센서스 문서를 참조하세요.

주요 RTS 기준

관절 기능: 관절 기능:

전체 ROM 복원
삼출 부재

강도 지표

대퇴사두근/햄스트링 근력 및 활성화

성능 테스트

조정 및 안정화 작업
홉 테스트(사지 대칭 ≥90%)

심리적 준비: 심리적 준비:

환자의 자신감 및 동기 부여

(C등급). 상대적 동의도: 평균 7.68 ± 1.39점, 중앙값 8점(5~9점).

운동선수를 위한 현장 재활 치료

선수들은 종합적인 과제 분석과 점진적인 스포츠 복귀 프로토콜을 통합한 맞춤형 현장 재활 프로그램이 필요합니다. (D등급) 상대적 동의도: 평균 8.08 ± 1.25, 중앙값 9(범위 5~9).

스포츠 복귀 일정에 영향을 미치는 요인

스포츠 복귀에 필요한 시간은 병변의 유형, 위치, 크기, 해당되는 경우 수술 기법 등 여러 요인에 의해 영향을 받습니다. 또한 수반되는 부상과 특정 수술 절차는 RTS 일정에 추가적인 영향을 미칠 수 있습니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 8.13 ± 1.21, 중앙값 9(범위 5~9).

스포츠 복귀를 위한 활동 결과 및 금기 사항

반월상 연골판 손상 또는 수술 후 활동 결과는 파열 유형, 크기, 위치 등 부상 특성에 따라 크게 달라집니다. 스포츠 복귀(RTS)는 확립된 모든 임상 이정표를 충족한 경우에만 고려해야 하며, 반대로 이러한 재활 벤치마크에 도달하지 못한 경우에는 RTS를 권장하지 않습니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 7.84 ± 1.60, 중앙값 8(범위 5~9).

환자들이 결과 측정 및 평가를 보고했습니다.

반월상 연골 파열 또는 수술 후 어떤 환자 자가 보고 결과를 사용해야 하나요?

반월상 연골 손상 또는 수술 후 임상의는 무릎 관련 기능에 대한 웨스턴 온타리오 및 맥마스터 대학 관절염 지수(WOMAC), 무릎 손상 및 골관절염 결과 점수(KOOS), 국제 무릎 문서화 위원회(IKDC), 활동 수준에 대한 테그너 활동 척도 및 마르크스 활동 평가 척도, 통증 측정에 대한 시각 아날로그 척도(VAS) 등 검증된 평가 도구를 시행해야 합니다. (B등급) 일치도: 평균 8.39 ± 1.02, 중앙값 9(범위 5~9).

반월상 연골 재활 모니터링을 위한 임상 평가 방법

부상 후 또는 수술 후 재활 중 객관적인 평가를 위해 임상의는 여러 평가 영역을 통합해야 합니다. 운동 범위(ROM) 측정 및 삼출량 정량화는 기본적인 관절 상태 지표를 제공하며, 휴대용 동력계는 무릎 굴곡/신전에 대한 실질적인 근력 평가를 제공합니다. 사지 대칭 지수 계산을 통해 해석된 거리 측정을 통합한 고급 단계 재활과 함께 표준화된 홉 테스트를 통해 기능적 진행을 평가해야 합니다. (D등급) 상대적 일치도: 평균 7.78 ± 1.20, 중앙값 8(범위 5~9).

반월상 연골 손상 후 의뢰 적응증

보존적 관리에 반응하지 않는 지속적인 통증, 재발성 관절 강직 또는 삼출, 기계적 증상(잠김/잡힘), 지속적인 불안정성 또는 예상치 못한 신경학적 증상이 나타나는 경우 환자는 수술 평가를 위해 의뢰되어야 합니다. (C등급) 또한 예상 기간 내에 사전 정의된 재활 마일스톤을 달성하지 못하면 전문가 상담이 필요합니다. (D등급) 상대적 동의: 평균 8.24 ± 1.0, 중앙값 9(범위 6-9).

질문과 생각

이러한 합의는 무릎 꿇기 및 쪼그려 앉기와 같은 활동을 잠재적 위험으로 강조하지만, 이러한 결과를 상황에 맞게 해석해야 합니다. 적절한 부하 진행 및 회복 프로토콜은 절대적인 회피보다 위험을 완화할 가능성이 높습니다. 보존적 반월상 연골판 파열 관리에서는 지나치게 제한적인 권장 사항을 통해 운동 공포증을 조장하기보다는 탄력적인 운동 패턴을 구축하는 데 초점을 맞춰야 합니다.

등급 기준(고품질 증거 [A]에서 전문가 의견 [D]까지)을 적용하는 데 있어 명확한 설명이 필요합니다. 이러한 등급은 어떻게 정량적으로 결정되나요? 이 컨센서스는 유용한 지침을 제공하지만, 보존적 반월상 연골 파열 관리 전략을 시행하는 임상의는 이 컨센서스 연구의 냉동 요법과 같은 낮은 등급의 권장 사항이 전통적인 아이싱 프로토콜에 도전하는 PEACE & LOVE 원칙과 같은 새로운 패러다임에 부합하는지 비판적으로 평가해야 합니다.

반월상 연골판 재활의 1부에서 제안했듯이, 최적의 진행 상황에 대한 증거가 제한적이기 때문에 스포츠 복귀(RTS) 결정은 임상적으로 여전히 어려운 과제입니다. 휴대용 동력계와 등속성 테스트는 근력을 정량화하는 데는 유용하지만 스포츠의 이중 부하 요구, 즉 외부 부하(측정 가능한 생체역학적 스트레스-절단, 점프, 회전력)와 내부 부하(조직 내성, 심호흡 긴장, 인지된 운동량을 포함한 선수의 생리적 반응)를 포착하는 데는 실패합니다. 이러한 격차를 해소하기 위해 재활은 고립된 근력 측정 지표에서 외부 부하를 재현하는 동시에 내부 부하 반응을 엄격하게 모니터링하는 스포츠별 테스트로 발전해야 합니다. 경기 요구 사항을 시뮬레이션하는 점진적 훈련과 실시간 생리적 평가를 통해 두 가지 차원을 통합해야만 임상의는 선수의 치유된 조직 능력, 신경근 조절 및 심리적 준비 상태에 맞춘 객관적인 RTS 마일스톤을 설정할 수 있습니다.

괴상한 이야기

방법론적 접근 방식은 이전 발행물에서 자세히 설명했지만, 이번 분석에서는 개별 합의문에 적용된 근거 등급 프레임워크를 구체적으로 살펴봅니다.

합의 방법론은 엄격한 증거 계층 구조를 사용하여 각 임상 진술에 등급(A-D)을 부여합니다. 이 시스템의 근간에는 과학적 견고성에 따라 연구 설계가 계층화되어 있는 근거 기반 의학 피라미드가 있습니다. 무작위 대조 임상시험(RCT)과 메타 분석은 인과 관계를 입증하는 통제된 실험 설계를 통해 임상 권고안을 가장 강력하게 뒷받침하는 1등급 근거로서 정점을 차지합니다. 이는 퇴행성 반월상 연골 파열에 대한 보존적 관리의 잘 확립된 효능과 같은 등급 A 권고의 근거를 형성합니다.

피라미드 아래로 내려갈수록 대규모 전향적 코호트 연구는 2등급 근거에 해당하며, 일반적으로 B등급 권고에 해당하는 가치 있는 상관관계 데이터를 제공합니다. 후향적 사례 대조 연구는 3, 4등급 근거에 해당하며 일반적으로 C등급에 해당하고, 단독 사례 보고와 전문가 의견은 5등급 근거로 D등급 권고안을 뒷받침합니다. 합의 패널은 이러한 등급을 부여할 때 세 가지 중요한 차원, 즉 이용 가능한 연구 전반의 총 비뚤림 위험, 연구 간 결과의 일관성, 근거의 임상 실무에 대한 직접 적용 가능성을 평가했습니다.

이러한 체계적인 접근 방식은 특정 일반적인 개입이 낮은 등급을 받는 이유를 설명합니다. 임상 채택이 강력한 증거를 뒷받침하기 전에 이루어질 수 있기 때문입니다. 예를 들어, 혈류 제한 훈련은 유망한 임상 관찰에도 불구하고 양질의 연구가 제한되어 있어 현재 D등급으로 분류되어 있습니다. 등급 시스템은 등급이 낮은 권고안을 무시하는 것이 아니라, 해당 권고안의 근거를 맥락에 맞게 설명하고 적절한 임상적 실행을 안내하는 역할을 합니다.

포레스트와 밀러의 기초 연구를 바탕으로 ESSKA 합의 방법론에 맞게 수정한 증거 계층화 체계는 증거 수준을 분류하는 저자들의 계층적 접근 방식을 보여줍니다.