골관절염에 대한 보존적 관리: 잠재력을 최대한 활용하세요

소개

교육과 운동 요법의 이점이 알려져 있고 임상 진료 지침에서도 이를 지지하고 있지만, 무릎이나 고관절 골관절염 환자 중 상당수는 권장되는 보존적 치료 옵션을 시도하기 전에 수술로 진행합니다. 관절 치환술은 교육, 운동, 체중 관리 등 일차 치료로 변화가 충분하지 않은 경우에만 권장됩니다. 평가판 기준 Svege et al. (2015), (2018)에 따르면 가이드라인에서 권장하고 적절한 용량의 운동 프로그램에 참여하면 관절 치환 수술을 지연시키거나 피할 수 있다고 합니다. 지금까지의 연구는 어떤 환자 요인과 기준 특성이 관절 치환술로의 진행과 관련이 있는지에 대해서만 평가했습니다. 현재 검토 중인 연구는 운동 요법 후 환자가 보고한 결과 또는 기능적 결과의 변화가 관절 치환 수술로의 진행에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 평가하는 선구적인 연구입니다. 현재 질문은 골관절염에 대한 보존적 관리가 관절 치환 수술을 피하는 데 도움이 될 수 있을까요?

방법

이 코호트 연구는 골관절염에 대한 보존적 관리의 효과와 관절 치환 수술의 위험성을 연구하기 위해 덴마크의 골관절염을 앓는 좋은 삶(GLA:D) 레지스트리의 데이터를 활용했습니다. 확보한 데이터는 진단 정보가 포함된 국가 환자 등록부, 처방약 정보가 포함된 국가 처방전 등록부 등 다른 국가 보건 등록부와 연결되었습니다.

이 연구는 코호트 연구이므로 무작위 대조 시험과 같은 치료법이 적용되지 않았습니다. 코호트 연구는 일정 기간 동안 일부 사람들을 추적하는 것을 목표로 합니다. 이 경우 저자는 GLA:D 레지스트리의 환자 데이터를 사용했습니다. GLA:D 레지스트리는 골관절염에 대한 보존적 관리 프로그램으로 널리 시행되고 있습니다. 이 프로그램은 무릎 또는 고관절 골관절염을 위해 특별히 설계되고 각 개인에 맞게 조정된 2회의 교육 세션과 12회의 감독 또는 가정 운동 세션을 제공하는 최소한의 개입으로 설계되었습니다. 덴마크에서는 사람들이 스스로 이 프로그램을 추천하거나 일반의 또는 전문의의 추천을 받을 수 있습니다. 치료 물리치료사는 이 GLA:D 프로토콜을 제공하도록 훈련받았습니다.

GLA:D 프로그램에 참여할 수 있는 기준은 골관절염의 임상적 진단을 받은 사람입니다. 임상 진단은 다음 기준에 따라 이루어집니다:

45세 이상
운동 관련 관절 통증
아침 뻣뻣함 또는 30분 미만 지속되는 아침 뻣뻣함 없음

골관절염에 대한 보존적 관리를 제공하는 GLA:D 프로그램에 참여한 참가자들을 대상으로 검사를 실시하고 임상 특성을 수집했습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

체질량 지수
지난 한 달 동안의 평균 통증 강도는 시각적 아날로그 척도를 사용하여 수집했습니다.
관절 관련 삶의 질은 고관절 장애 및 골관절염 결과 점수(HOOS)와 무릎 부상 및 골관절염 결과 점수(KOOS)를 사용하여 평가했습니다. 점수는 0점부터 100점까지이며, 점수가 높을수록 관절 관련 삶의 질이 더 좋은 것을 나타냅니다.
관절염 자기 효능감 척도(ASES)를 사용하여 자기 효능감을 평가하고 ASES 기타 증상도 평가했습니다. 여기서 점수는 '매우 불확실함'을 나타내는 0부터 '매우 확실함'을 나타내는 100까지의 범위입니다.
"신체 활동과 운동으로 인해 관절이 손상될까 두렵습니까?"라는 질문은 움직임에 대한 두려움을 묻는 질문이었습니다.
참가자들은 기능 검사의 일환으로 30초 동안 의자에 서서 버티기 테스트와 40미터 빨리 걷기 테스트를 완료했습니다.

GLA:D 연구에 참여한 참가자들은 시간이 지남에 따라 추적 관찰되었습니다. 주요 결과는 프로그램 후 2년 이내에 일차 고관절 또는 무릎 인공관절 치환술을 받은 비율이었습니다. 일차 고관절 및 슬관절 치환술의 비율은 카플란-마이어 생존 곡선을 사용하여 시각화했습니다.

예측 변수에는 3개월 프로그램 기간 동안의 통증 강도 변화, KOOS 및 HOOS 설문지에서 도출된 삶의 질, ASES 설문지의 자기 효능감, 기능 테스트 결과, 베이스라인부터 3개월까지의 운동에 대한 두려움 등이 포함되었습니다. 고관절 및 무릎 통증 강도 척도는 결과를 보다 일관성 있게 해석할 수 있도록 반전되었습니다. 고관절 및 무릎 통증 강도의 경우 긍정적인 변화가 나타나 개선된 결과를 나타냈습니다.

결과는 예측 변수의 10단위 변화마다 0-100 척도의 위험 비율을 사용하여 해석되었습니다.

결과

이 연구에는 대규모 데이터 세트가 포함되었습니다. 고관절 코호트에는 2304명, 무릎 코호트에는 7035명의 환자가 포함되었습니다. 베이스라인에서 참가자들은 중간 정도의 통증과 삶의 질 장애, 중간 정도의 자기 효능감을 보고했습니다. 코호트의 기본 특성은 비슷했습니다.

12회의 골관절염 보존적 관리와 2회의 교육 세션이 끝난 후 대상자들을 2년 동안 추적 관찰했습니다. 2년의 연구 기간 동안 무릎 코호트의 10%와 고관절 코호트의 30%가 일차 관절 치환술로 진행되었습니다. 관절 치환 수술을 받은 사람들은 GLA:D 운동 프로그램 종료 후 평균 약 1년 후에 수술을 받았습니다.

고관절 치환술의 특징

고관절 치환술로 진행된 사람들은 기준 시점과 골관절염 보존적 관리 프로그램에 참여한 후 2년 더 나이가 많았고, 통증과 관절 관련 삶의 질이 높았으며, 자기효능감이 낮았습니다. 연구 결과, 고관절 치환술로 진행하지 않은 환자들에 비해 통증과 고관절 관련 삶의 질이 더 적게 개선된 것으로 나타났습니다. 또한, 수술로 진행하지 않은 사람들의 자기 효능감 점수는 악화된 반면, 수술로 진행하지 않은 사람들의 자기 효능감은 개선되었습니다. 고관절 치환술로 진행된 환자와 수술로 진행하지 않은 환자의 감독 세션 참석률은 비슷했습니다.

무릎 인공관절 수술 진행

무릎 관절 치환 수술을 받은 참가자 중에도 비슷한 특징이 발견되었습니다. 또한 평균 연령도 2세 더 높았습니다. 이들의 기준 통증 점수, 자기 효능감, 삶의 질은 관절 치환술로 진행하지 않은 사람들에 비해 현저히 낮았으며, 이러한 차이는 추적 관찰에서도 유지되었습니다. 고관절 코호트에서와 마찬가지로 무릎 관절 치환술로 진행된 참가자들은 자기 효능감 점수의 개선보다는 통증 및 무릎 관련 삶의 질과 악화의 개선이 더 적었습니다.

고관절 치환술로의 진행과 관련된 요인

분석은 혼란 변수에 대해 조정되었으며, 관절 관련 삶의 질과 자기 효능감의 개선만이 고관절 치환술의 위험과 관련이 있었습니다.

골관절염 보존적 관리 프로그램 2년 후 HOOS 삶의 질 설문조사에서 10점이 개선되면 고관절 치환술로 진행될 위험이 26% 감소하는 것으로 나타났습니다.
ASES 자기 효능감이 10점 향상되면 고관절 치환술의 위험이 10% 감소하는 것으로 나타났습니다.

무릎 인공관절 치환술로의 진행과 관련된 요인

무릎 통증 강도가 10점 개선된 경우 골관절염 보존적 관리 프로그램 종료 후 첫 200일 동안 19% 감소했으며, 남은 추적 관찰 기간 동안 10% 감소했습니다.
40미터 걷기 속도와 의자에서 일어나는 횟수의 기능적 개선은 보존적 프로그램 종료 후 첫 200일 동안 무릎 교체 위험 감소와 관련이 있었습니다.

임상적으로 유의미한 개선이 있을 경우 고관절 치환술로 진행

임상적으로 HOOS 삶의 질이 15점 개선되면 고관절 치환술의 위험이 36% 감소하는 것과 관련이 있습니다.
임상적으로 관련된 통증 강도의 감소는 고관절 전치환술로의 진행과 통계적으로 유의미한 관련이 없었습니다.
임상적으로 자기 효능감이 10점 향상되면 고관절 전치환술의 위험이 10% 감소하는 것과 관련이 있습니다.

임상적으로 유의미한 개선을 달성한 경우 무릎 인공관절 치환술로의 진행

임상적으로 통증 강도가 15점 개선되면 첫 200일 동안 무릎 인공관절 치환술로 진행될 위험이 27% 감소하고, 200일 이후에는 무릎 인공관절 치환술로 진행될 위험이 14% 감소하는 것과 관련이 있습니다.
임상적으로 관련된 삶의 질 척도(15점)의 개선은 첫 200일 동안 슬관절 전치환술로의 진행 위험률이 41% 감소하고 그 이후 기간에는 30% 감소하는 것과 관련이 있습니다.
임상적으로 자기 효능감이 10점 향상되면 무릎 교체 위험이 11% 감소하는 것과 관련이 있습니다.
의자 서기 테스트에서 임상적으로 관련 있는 2.1회의 반복 횟수를 달성하면 처음 200일 동안 무릎 교체 위험이 10% 감소합니다. 참고로, 2.1 회 반복은 불가능하므로 최소 3 회 반복을 수행해야합니다.

질문과 생각

이와 같은 연구는 대기자 명단에 있는 환자를 대상으로 실시하는 경우가 많습니다. 그런데 문제는 이러한 사람들이 운동 요법에 대한 기대치가 없거나 낮아서 동기 부여가 떨어지는 경우가 많다는 점입니다. 이들은 처음부터 수술만이 불만을 해결할 수 있는 유일한 해결책이라고 생각합니다. 반대로 이 연구에서는 두 코호트 모두 고관절 또는 무릎 인공관절 수술 대기자 명단에 이름을 올린 사람이 2%에 불과했습니다.

또한 이 연구의 또 다른 강점은 고관절 및 무릎 코호트의 80% 이상이 12회 운동 세션 중 최소 10회 이상 운동 세션에 참석하는 등 운동 세션에 대한 높은 참석률을 보였습니다.

분석 결과, 운동 프로그램 참여 여부와 관계없이 퇴행성 관절염 보존적 관리 후 무릎 및 고관절 치환술로 진행된 사람은 각각 10%와 30%로 나타났습니다.

10%와 30%가 악화로 진행되었다는 것은 90%와 70%의 참가자가 관절 치환 수술로 진행되지 않아 좋은 결과를 얻었다는 것을 의미합니다. 분석 결과 운동 프로그램 준수 여부와 관계없이 환자들의 병이 진행되는 것으로 나타났으므로, 운동 치료에 참여함으로써 혜택을 받는 사람(소위 반응자)이 있는 반면 그렇지 않은 사람(비반응자)도 있는 것으로 보입니다. 이 연구에 제시된 특징은 물리 치료 프로그램을 통해 혜택을 받을 수 있는 대상과 즉시 수술 소견을 의뢰할 수 있는 대상을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 따라서 이 연구의 데이터는 진료 프로세스를 계층화하고 개별 환자에 맞게 조정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

괴상한 이야기

이번 연구는 GLA:D 연구를 통해 제공된 골관절염 운동 프로그램에 대한 보존적 관리를 뒷받침하는 증거를 제공합니다. 이 연구는 무작위 시험이 아니었기 때문에 치료의 효과를 비교하지 않았습니다. 대신 동일한 특징(임상적 고관절 또는 무릎 골관절염 진단)을 가진 코호트를 시간 경과에 따라 추적하고 운동 프로그램 참여 2년 후 관절 교체 수술을 받을 때까지의 진행 상황을 평가함으로써 저자는 골관절염의 자연스러운 진행을 연구하고 반응자와 비반응자의 특성을 조사할 수 있었습니다.

의료 영상으로 확인된 진단이 아닌 임상적 진단이 필요하다는 점은 연구의 한계로 간주될 수 있습니다. 그러나 NICE 기준의 골관절염: 치료 및 관리 가이드라인에 따르면 위험 신호나 비정형적인 증상이 나타나지 않는 경우 임상 진단을 확실하게 내릴 수 있으며 일상적인 의료 영상 촬영이 필요하지 않다고 명시되어 있습니다. 그들은 "임상적 진단만으로도 골관절염을 진단할 수 있으며 추가적인 영상 촬영 절차는 큰 이득 없이 비용만 증가시킬 것"이라고 말합니다. 또한, Skou et al. (2020) 및 Young et al. (2020)은 NICE 기준이 EULAR 및 ACR 기준을 능가한다고 보고했으며, 골관절염 진단을 내리기 위한 NICE 기준이 널리 권장되고 받아들여지고 있다고 덧붙였습니다.

집으로 메시지 보내기

무릎 또는 고관절 골관절염을 앓고 있는 많은 사람이 권장되는 보존적 치료법을 완료하기 전에 수술을 받습니다. 관절 치환 수술은 1차 관리가 효과적이지 않은 경우에만 권장됩니다. 가이드라인에서 권장하는 적절한 양의 운동 프로그램에 참여하면 관절 치환 수술을 지연시키거나 예방할 수 있다는 사실이 여러 임상시험을 통해 밝혀졌으며, 이번 연구에서도 이를 확인했습니다. 현재 연구에서 수행된 프로토콜을 사용하면 환자가 고관절 또는 무릎 교체를 지연시키거나 피할 수 있는 수준(조기)으로 개선할 수 있습니다.