소개

만성 요통(CLBP)은 전 세계적으로 주요한 건강 문제입니다. 대부분의 경우 통증이 12주 이상 지속되면 비특이적(식별 가능한 원인 없음)이며 만성으로 분류됩니다. CLBP가 널리 퍼져 있음에도 불구하고 영상 촬영, 오피오이드, 수술의 남용과 생물심리사회적 모델과 같은 증거 기반의 일차 치료법의 과소 사용으로 인해 관리가 제대로 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 이 접근법은 통증과 장애를 유발하는 신체적, 심리적, 사회적 요인의 복잡한 상호작용을 다루지만, 많은 개입이 여전히 신체적 차원에만 좁게 초점을 맞추고 있습니다.

인지 기능 치료(CFT)는 행동 심리학과 신경 과학을 통합하여 CLBP의 다차원적 특성을 해결하는 물리 치료 주도의 접근 방식입니다. 이전 연구에 따르면 비특이적 LBP에 대한 CFT는 장애를 줄이는 데 있어 일반적인 치료보다 성능이 뛰어나고 비용 효율적입니다. 그러나 증거는 여전히 제한적입니다. 이 연구는 CLBP의 통증 강도 및 장애에 대한 CFT의 효능을 평가하기 위한 최초의 무작위 위조 대조 시험으로, 위약과 획기적인 비교를 제공하고 문헌의 중요한 격차를 해결합니다.

방법

연구에 참여하려면 18세에서 60세 사이로 최소 3개월 이상 지속되는 비특이적 만성 요통(CLBP)으로 진단받아야 하며, T12와 둔근 주름 사이에 통증이 국한되어 있어야 합니다. 또한 수치 통증 평가 척도(NPRS)에서 3점 이상의 통증 강도를 보고하고 오스웨스트리 장애 지수에서 14% 이상의 점수를 받아야 합니다. 제외 기준에는 위험 신호(예: 종양, 감염, 골절), 심각한 신경계, 정신과, 류마티스 또는 심장 질환, 특정 허리 병리 또는 척추 수술 병력이 있는 경우 등이 포함됩니다. 임산부, 최근 6개월 이내에 요통으로 물리 치료를 받은 적이 있는 분도 제외됩니다. 참가자들은 중재 및 추적 관찰 기간 동안 진통제를 피하도록 지시받았으며, 모든 약물 사용은 통증 일지에 기록했습니다.

참가자들에게 가짜 중재군과 실제 치료군의 존재에 대해 알렸습니다. 초기 평가 후, 참가자들은 무작위로 CFT 그룹 또는 가짜 그룹에 배정되었습니다. 각 참가자는 평가에 관여하지 않는 물리치료사 한 명이 치료를 담당했습니다. 참가자들은 그룹 배정에 대한 정보를 알 수 없었으며, 맹인 연구자가 기준선, 치료 후, 후속 조치에서 평가를 실시했습니다.

주요 결과

통증 강도 : 통증 강도를 평가하기 위해 수치 통증 평가 척도(NPRS)를 사용했습니다. 이 척도는 0에서 10까지이며, 0은 "통증이 없음"을, 10은 "상상할 수 있는 최악의 통증"을 나타냅니다. 만성 요통(CLBP) 환자의 경우 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID)가 2로, NPRS는 변화에 민감하게 반응합니다.

요통 관련 장애: 오스웨스트리 장애 지수(ODI) 요통이 일상 생활에 얼마나 영향을 미치는지 측정하는 데 사용되는 설문지입니다. 걷기, 앉기, 들기 등의 활동에 대한 10가지 항목이 포함되어 있으며, 각 항목은 0~5점까지 점수를 매깁니다. 총 점수는 백분율(0-100%)로 환산되며, 점수가 높을수록 장애가 심함을 나타냅니다. 만성 요통(CLBP)의 경우, ODI는 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID)가 10~12점입니다.

2차 결과

통증 자가 효능감 설문지: 통증 자기 효능감 설문지(PSEQ)는 통증에도 불구하고 작업을 수행할 수 있는 개인의 자신감을 평가하는 10가지 항목으로 구성되어 있으며, 7점 척도(0: "전혀 자신 없음" ~ 6: "완전히 자신 있음")로 평가합니다.

글로벌 인지 효과(GPE): 11점 척도(-5: "매우 악화됨" ~ +5: "완전히 회복됨")로 처음 통증이 시작되었을 때와 비교하여 허리 통증을 평가하도록 참가자에게 질문합니다.

환자별 기능 척도(PSFS): 환자는 자신의 질환으로 인해 어려움을 겪는 활동을 최대 3개까지 선택하고 각 활동의 수행 능력을 0(불가능)에서 10(부상 전 수준)까지의 척도로 평가합니다.

스탠포드 치료 기대 척도(SETS): 긍정적이고 부정적인 치료 기대치를 측정하는 6항목 척도로, 7점 리커트 척도로 점수를 매깁니다.

환자 건강 설문지-9(PHQ-9): 9개 항목으로 구성된 우울증 선별 설문지로, 컷오프 점수가 10점일 경우 주요 우울증 가능성을 나타냅니다.

범불안장애-7(GAD-7): 지난 2주간 불안의 심각도를 평가하는 7가지 항목의 척도로, 0~21점까지 점수를 매깁니다. 

운동공포증에 대한 탬파 척도(TSK): 공포 회피 신념을 측정하는 17개 항목의 척도로, 17점에서 68점까지 점수를 매깁니다. 점수가 높을수록 이동에 대한 두려움이 크다는 뜻입니다.

통증 재앙화 척도(PCS): 고통에 대한 재앙적 생각을 평가하는 13개 항목의 척도로, 0점부터 52점까지 점수를 매깁니다. 점수가 높을수록 고통의 파급력이 크다는 것을 의미합니다.

통계 분석

이 연구에는 152명의 환자(그룹당 76명)가 참여했으며, 80%의 힘으로 통증(NPRS)의 1점 변화와 장애(ODI)의 5점 변화를 감지하도록 설계되어 탈락률이 15%에 달했습니다. 연구진은 치료 의도 분석을 사용했는데, 이는 연구를 완료하지 못했더라도 모든 참가자를 포함한다는 의미입니다. 누락된 데이터는 다중 대입을 통해 처리되었으며, 테스트 결과 누락된 데이터가 결과에 영향을 미치지 않는 것으로 확인되었습니다.

통증, 장애 및 기타 결과는 시간(치료 후, 3개월, 6개월) 및 치료 그룹을 고려한 선형 혼합 모델을 사용하여 분석했습니다. 데이터가 정규성 가정을 충족하지 않는 경우 정확성을 보장하기 위해 부트스트래핑(리샘플링 방법)을 사용했습니다. 효과 크기는 Cohen's d를 사용하여 계산하고 범주형 데이터는 카이제곱 또는 피셔의 정정 검정을 사용하여 분석했습니다.

개입

비특이적 LBP에 대한 CFT는 통증과 장애를 유발하는 움직임, 자세, 통증 관련 신념, 감정, 라이프스타일 등의 요인을 파악하기 위해 인터뷰와 신체 검사를 결합한 유연한 환자 중심 접근 방식을 사용하여 제공되었습니다. 치료사는 환자의 통증 관련 이야기를 적극적으로 경청하고, 환자의 우려 사항을 확인하고, 환자의 목표를 탐색함으로써 강력한 치료 동맹을 구축했습니다. 치료 계획은 개인의 필요에 따라 맞춤화되었으며 세 가지 주요 구성 요소를 포함했습니다:

고통을 이해합니다. 비특이적 LBP에 대한 CFT는 환자의 개인적인 이야기(인터뷰)와 경험을 결합하여 통증에 대한 맞춤형, 다차원적 이해를 만드는 성찰적 과정을 포함합니다. 이러한 접근 방식은 지속적인 고통과 장애의 악순환에 기여하는 부적응적 신념을 식별하고 이에 도전하여 더 건강한 관점과 행동을 장려하는 데 도움이 됩니다.

노출을 제어할 수 있습니다. 대조군 노출은 환자가 고통스럽거나 두려워하거나 피한다고 보고하는 활동(예: 물건을 집기 위해 앞으로 구부리거나 앉은 자세 유지)에 초점을 맞춥니다. 환자는 통제된 방식으로 이러한 활동에 점차적으로 직면하도록 안내하여 자신감을 회복하고 회피 행동을 줄이도록 돕습니다.

라이프스타일 변화. 라이프스타일 조언 요소에는 환자의 선호도에 따라 점진적으로 신체 활동을 늘리고, 수면 위생을 개선하고, 스트레스를 관리하고, 사회 복귀를 장려하는 지침이 포함됩니다. 이러한 총체적인 접근 방식은 장기적인 행동 변화와 전반적인 웰빙을 촉진하는 것을 목표로 합니다.

가짜 개입

가짜 그룹에 속한 환자들은 가짜 광생체조절과 중립적 대화라는 두 가지 중재를 받았습니다. 가짜 광생체조절은 치료 선량(0J)을 방출하지 않는 디튠된 장치를 사용합니다. 장치는 신뢰성을 높이기 위해 조정된 설정 및 알람과 함께 작동하는 것처럼 보입니다. 각 세션에는 27분 동안의 가짜 자극이 포함됩니다.

또한 환자들은 세션당 최소 15분 동안 중립적인 대화 요법에 참여했습니다. 치료사들은 공감과 따뜻함을 보여주며 취미, 스포츠, 시사 문제 등 중립적인 주제에 대한 토론을 장려했습니다. 부적응적인 신념은 도전받지 않았으며, 감정적인 문제에 대해 논의하려는 시도는 중립적인 주제로 전환되었습니다. 예를 들어 환자가 "허리 통증 때문에 다시는 축구를 할 수 없을 것 같아요"라고 말하면 치료사는 "축구 좋아하세요? 지난주에 TV로 경기를 보셨나요?"

6개월 추적 관찰 후, 모든 참가자에게 비특이적 LBP 개입을 위한 CFT를 받을 수 있는 기회가 제공되었습니다.

결과

두 그룹 모두 높은 완료율이 관찰되었습니다: 치료 후 3개월 추적 관찰 시 97-98%, 6개월 추적 관찰 시 96-97%입니다. 기준 특성은 그룹 간에 유사했으며 유의미한 차이는 없었습니다(표 1 참조). 두 그룹의 평균 세션 참석 횟수는 비슷했습니다.

주요 결과

비특이적 LBP 그룹은 가짜 그룹에 비해 통증 강도(평균 차이 = -1.8)와 장애(평균 차이 = -9.9)가 유의미하게 개선된 것으로 나타났습니다. 두 결과 모두에서 치료, 시간, 기준값 간에 유의미한 상호작용이 발견되었습니다(p <0.001).

2차 결과

CFT의 효과는 추적 관찰에서도 지속되었으며, 가짜 그룹에 비해 기능, 통증 자기 효능감 및 전반적인 인지 효과가 크게 개선되었습니다(p <0.001). 3주째가 되자 비특이적 LBP 그룹에서 진통제 사용량이 크게 감소했습니다. 심각한 부작용은 보고되지 않았습니다.

질문과 생각

검증된 설문지는 환경적 요인을 평가하는 데 유용하지만, 통증 및 장애 요인의 복잡성을 완전히 파악하지 못할 수도 있습니다. 주관적인 평가와 환자와의 열린 토론은 환자의 통증 경험에 대한 더 깊은 통찰력을 제공하여 임상의가 보다 효과적으로 개입을 조정하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

이 연구는 표준편차(SD)를 보고하지 않았기 때문에 환자 증상 변화의 변동성을 평가하기가 더 어려웠습니다. 그림 2는 오차 막대(아마도 SD)를 보여주는데, 선이 가까울수록 더 균일한 결과를 나타냅니다. 그러나 명확한 문서가 없으면 확실한 결론을 내리기 어렵습니다. 더 복잡한 개인적, 환경적 통증 유발 요인을 가진 환자는 더 나은 결과를 위해 다학제적 개입이 필요할 수 있습니다.

이 연구에서는 통계적으로 유의미한 개선이 발견되었지만, 이러한 개선이 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID)에 도달하는지 여부를 고려해야 합니다. 부적절하게 낮은 MCID 임계값을 사용하면 치료 효과를 과대평가하여 잠재적인 측정 편향이 발생할 수 있습니다. 결과가 기존의 MCID 값보다 낮은 유의미한 효과를 보인다면, 이는 정말 의미 있는 임상적 변화를 보고 있는 것인지, 아니면 개입이나 측정 접근 방식에 한계가 있음을 시사하는 것인지 중요한 질문을 제기합니다.

괴상한 이야기

이 연구에는 152명의 환자(각 그룹에 76명)가 참여했으며, 유의미한 차이를 감지할 수 있는 80%의 검정력, 즉 통증의 1점 변화(NPRS로 측정)와 장애의 5점 변화(ODI로 측정)를 기준으로 계산되었습니다. 이 계산은 일부 참가자가 연구를 그만두더라도 결과를 신뢰할 수 있도록 15%의 중도 탈락률을 고려한 것입니다. 연구자들은 통계적 정밀도를 높이고, 유형 II 오류(실제로 존재하는 실제 효과를 발견하지 못할 때 발생하는 오류)의 위험을 줄이고, 그룹 간 균형을 맞추기 위해 평소보다 약간 작은 차이(최소 중요 임상 차이, MICD보다 작음)를 선택했습니다.

데이터는 치료 의도 원칙에 따라 분석되었으며, 이는 연구를 완료하지 않은 참가자도 모두 분석에 포함된다는 의미입니다. 누락된 데이터는 미미했으며(2888개 관측 중 55개, 2% 미만), 완전히 무작위로 누락된 것으로 가정했습니다(MCAR). 이 가정은 Little의 MCAR 테스트를 통해 확인되었는데, 누락된 데이터에서 유의미한 패턴이 나타나지 않았습니다. 즉, 누락된 데이터는 특정 그룹, 시점 또는 결과와 관련이 없는 무작위 데이터입니다. 이러한 결측값을 처리하기 위해 연구진은 치료 그룹, 시간, 결과 측정값과 같은 주요 변수 간의 관계를 유지하면서 결측값을 추정하기 위해 50개의 시뮬레이션 데이터 세트를 생성하는 다중 대입 기법을 사용했습니다. 또한 설명적 통계를 사용하여 두 그룹 참가자의 특성을 요약하여 연구 집단에 대한 명확한 그림을 제공했습니다.

이 연구에서는 선형 혼합 모델이라는 통계적 방법을 사용하여 통증, 장애, 시간 경과에 따른 기능 등의 결과를 분석했습니다. 이 방법은 치료 후, 3개월, 6개월 시점에 결과가 어떻게 변화하는지 살펴보는 동시에 두 치료 그룹(CFT와 가짜)을 비교합니다. 참가자를 무작위 요인으로 취급하여 개인차를 설명하고 시작 차이를 제어하기 위한 기준값을 포함합니다. 이 방법을 사용하기 전에 연구자들은 데이터가 오차가 정규 분포인지, 변수 간의 관계가 타당한지 등 특정 가정을 충족하는지 확인했습니다. 데이터가 이러한 가정(통증 제외)을 충족하지 못하면 부트스트래핑이라는 기술을 사용했습니다. 부트스트랩은 원본 데이터를 무작위로 리샘플링하여 1,000개의 시뮬레이션 데이터 세트를 생성하므로 데이터가 지저분하더라도 결과를 더 안정적으로 만들 수 있습니다. 또한 여러 결과를 비교할 때 유의성 임계값을 더 엄격하게 만드는 방법(예: p <0.05가 p <0.01이 됨)인 Bonferroni 보정을 사용했습니다. 이렇게 하면 오탐의 가능성을 줄이고 우연이 아닌 실제 결과를 확인할 수 있습니다.

치료 효과의 강도를 측정하기 위해 연구진은 Cohen's d를 사용하여 효과 크기를 계산했습니다. 이를 통해 통증, 장애 및 기타 결과 측면에서 그룹 간에 얼마나 많은 차이가 있었는지 알 수 있습니다. 코헨의 d는 공식을 사용하여 그룹 간의 평균 차이를 변동성과 비교하여 해석하기 쉬운 표준화된 결과를 제공합니다. 예/아니오 결과와 같은 범주형 데이터를 분석하기 위해 카이제곱 검정과 피셔의 정적 검정법을 사용했습니다. 카이제곱 검정은 두 범주형 변수 간에 관계가 있는지 확인하는 반면, 피셔의 정검정은 표본 크기가 작거나 데이터의 예상 빈도가 낮을 때(5 미만) 사용됩니다. 이러한 테스트는 그룹 간의 차이가 통계적으로 유의미한지 확인하는 데 도움이 됩니다.

집으로 메시지 가져가기

비특이적 요통에 대한 CFT는 만성 요통 환자의 통증을 줄이고 기능을 회복하는 데 효과가 있는 것으로 나타났습니다.

종합 평가:

• 만성 비특이적 요통(NSLBP) 환자를 치료할 때 임상의는 통증 및 장애 유발 요인 관리 모델을 사용하여 통증 유발 요인을 평가해야 합니다. 이와 관련하여 운동공포증에 대한 탬파 척도(TSK), 통증 재앙화 척도(PCS), 통증 자기 효능감 설문지(PSEQ), 심리적 건강 척도(PHQ-9)(GAD-7) 같은 검증된 도구가 통찰력을 제공합니다.
• 환자의 특정 요구 사항을 파악하고 재활 전략을 효과적으로 맞춤화하는 것을 좋아합니다.

효과적인 개입 구현하기:

• 고통을 이해하세요: 환자의 통증 경험, 인식 및 역기능적 신념을 탐색하여 공유된 이해를 구축하세요.
• 환자 교육: 환자에게 통증의 생물심리사회적 모델에 대해 교육하여 환자가 질환의 다면적인 특성을 이해하도록 돕습니다.
• 운동 공포증을 해결하세요: 두려운 움직임에 노출시켜 환자가 움직임에 대한 두려움을 극복하고 자신감을 회복하도록 돕습니다.
• 점진적인 신체 활동: 모든 환자의 통증 수준에 맞춰 점진적으로 활동 수준을 높이도록 권장합니다.

환자 반응의 다양성을 고려하세요:

• 환자가 개입에 다르게 반응할 수 있다는 점에 유의하세요.
• 다학제적 접근 방식: 심리학자, 물리치료사 및 기타 의료 전문가와 협력하여 만성 통증의 모든 측면을 해결하세요.

참조

드 리라 MR, 메지아트-필호 N, 주엘리 마르틴스 실바 G 등비특이적 만성 요통 환자의 통증 강도 및 장애에 대한 인지 기능 치료의 효과: 무작위 가짜 대조 시험영국 스포츠 의학 저널 온라인 최초 게재: 06 March 2025: 10.1136/bjsports-2024-109012