소개 

말초 신경 손상은 일반적으로 수술 절차, 장기간의 기계적 압박 또는 의인성 손상으로 인해 발생하며 신경병증성 통증으로 이어질 수 있습니다. 신경 손상의 심각도와 유형은 Seddon-Sunderland-Mackinnon 프레임워크를 사용하여 분류할 수 있습니다. 신경통은 구조적 손상 없이 일시적인 신경 기능 장애가 특징이며 일반적으로 몇 주에서 몇 달 내에 해결됩니다. 축삭 변성은 결합 조직 프레임워크의 보존과 함께 축삭 파괴를 수반하여 잠재적인 신경 재생을 가능하게 합니다. 신경증은 모든 신경 구조가 파괴된 완전한 신경 절단을 의미하며, 회복을 위해 외과적 개입이 필요한 경우가 많습니다. 압박 관련 신경 손상은 경미한 탈수초부터 완전한 구조적 장애까지 다양하며, 각 중증도 수준은 중추성 통증의 기계적인 발생에 뚜렷한 영향을 미칩니다.

말초 신경 손상 후 중추성 통증은 중추성 통증 처리의 변화로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 경우 말초 조직 치유에만 초점을 맞춘 임상적 접근 방식으로는 불충분할 수 있습니다. 따라서 신뢰할 수 있고 유효한 진단 기준을 개발하는 것은 다음을 정확하게 식별하는 데 매우 중요합니다. 신경 손상 후 중추성 통증을 적절한 관리를 안내하는 데 매우 중요합니다. 이 체계적 문헌고찰은 다음과 같은 임상적 특징과 진단 기준에 대한 기존 증거를 종합하여 이러한 격차를 해소하는 것을 목표로 합니다. 신경 손상 후 중추성 통증.

방법

이 체계적 문헌고찰은 체계적 문헌고찰 및 메타분석에 대한 PRISMA 가이드라인을 준수했습니다. 말초 신경 손상 후 중추성 통증 감작에 대한 진단적 접근법을 평가하는 연구 논문이 포함 대상으로 고려되었습니다.

제외 기준:

• 영어 이외의 언어로 게시된 문서
• 소아 인구(18세 미만)를 대상으로 한 연구
•  전체 텍스트를 사용할 수 없는 문서
•  동물 연구
• 진단 없이 치료 결과에만 초점을 맞춘 연구
• 고려 사항
• 3개월 미만의 급성 통증을 다룬 연구들

논문은 제목과 초록을 기준으로 심사했습니다. 데이터는 표준화된 양식을 사용하여 추출되었으며 통증 중추화의 정의, 제안된 진단 기준 또는 임상적 특성, 평가 방법 및 진단 테스트, 연구된 환자 집단, 임상 징후 및 증상, 진단에 사용된 정량적 측정값이 포함되었습니다.

비뚤림 위험은 검증된 도구를 사용하여 독립적으로 평가했습니다. 비무작위 연구의 경우 비무작위 연구를 위한 방법론적 지수(MINORS)를 사용했습니다. 증례 시리즈 및 증례 보고서의 품질은 Joanna Briggs Institute(JBI)의 비판적 평가 도구를 사용하여 평가했습니다. 체계적 문헌고찰은 체계적 문헌고찰의 비뚤림 위험(ROBIS) 도구를 사용하여 평가했고, 서술적 문헌고찰은 서술적 문헌고찰 논문 평가 척도(SANRA)를 사용하여 평가했습니다.

결과

6,189명의 환자를 대상으로 한 총 28개의 논문이 포함되었습니다. 여기에는 2건의 체계적 고찰, 4건의 서술적 고찰, 1건의 증례 시리즈, 1건의 증례 보고, 5건의 단면 연구, 15건의 코호트 연구로 구성되었습니다(그림 1). 7건의 연구는 손목 터널 증후군이나 수술 후 또는 절단 관련 통증에 초점을 맞추었고, 3건의 연구는 복합부위 통증 증후군을 다루었습니다. 나머지 연구에서는 근병증, 외상성 또는 의인성 말초 신경 손상, 기타 만성 통증 증후군을 포함한 다양한 질환을 조사했습니다.

다양한 편향성 위험 평가 도구를 통해 확인된 대부분의 방법론적 한계는 전향적 표본 크기 계산과 블라인드 절차의 부재를 반영합니다. 여러 연구에서 신경 손상 후 중추성 통증의 다양한 메커니즘이 설명되었지만, 모두 중추 신경계 내 통각 뉴런의 반응성 증가로 일반적으로 정의되는 대체로 유사한 개념적 틀에 의존하고 있습니다. 각 연구에서 사용된 중추성 통증의 정의에 대한 자세한 내용은 표 1에 나와 있습니다.

환자 병력 및 신체 검사

임상 병력과 신체 검사는 주요 진단 요소로 부상했습니다. 예상되는 신경 또는 피부 분포를 넘어서는 광범위한 통증의 존재는 특히 손목 터널 증후군에서 중추성 통증과 일관되게 연관되었으며, 이러한 통증 패턴은 중추 감작을 나타낼 수 있습니다. 방사통 환자에서는 다리 이질통이 자주 관찰된 반면(60.8%), 축성 요통 환자에서는 이질통이 상당히 덜 흔했습니다(13.3%). 감각 테스트, 특히 가벼운 촉각 및 열감각 평가는 신경 손상 후 중추성 통증의 특징을 감지하는 중요한 임상 검사 방법으로 확인되었습니다.

임상 테스트

정량적 감각 검사(QST)는 중추성 통증을 평가하기 위한 주요 도구로 부상했습니다. 압력 통증 역치(PPT), 조건부 통증 조절(CPM), 시간적 합산(TS)을 평가한 한 연구에서는 이러한 객관적인 측정치가 중추 감작의 주관적인 지표와 일관되게 상관관계가 없다고 보고했습니다. 이와 대조적으로 또 다른 연구에서는 QST, CPM, 중추감작 인벤토리가 상호 보완적인 도구이며, 이를 결합하면 중추감작에 대한 보다 포괄적인 평가를 제공할 수 있다고 제안했습니다. 핀픽 테스트 중 시간적 합산 증가가 중추 민감화의 잠재적 지표로 확인되었습니다. 또한, 독일 신경병증성 통증 연구 네트워크 QST 프로토콜을 사용한 한 연구에 따르면 만성 원발성 및 이차성 통증 환자의 69%가 통증 과민증의 임상적 증거를 보인 것으로 나타났습니다.

설문지

그리고 중추 민감성 인벤토리(CSI) 는 가장 자주 사용되는 설문지였으며 일반적으로 다음과 같은 다른 환자 보고 결과 측정과 함께 시행되었습니다. 통증 재앙 척도. 신경병증성 통증을 평가하기 위해 DN4 설문지가 일반적으로 사용되는 반면, 또 다른 널리 사용되는 설문지로는 PainDETECT가 있습니다.

개입

중재적 진단 접근법은 28개 연구 중 9개 연구에서 보고되었습니다. 여기에는 주로 말초 통증 메커니즘과 중추 통증 메커니즘을 구별하기 위한 약리학적인 약제 또는 신경 차단이 포함되었습니다. 케타민 강화 교감신경 차단 및 말초 신경 차단은 빠르고 실질적인 통증 완화와 관련이 있으며, 이는 증상에 대한 말초의 기여를 시사합니다. 아미탈 나트륨은 깊은 통증에는 영향을 미치지 않으면서 이질통을 선택적으로 감소시켜 중추와 말초 메커니즘을 구분하는 데 도움을 주었습니다. 단 한 건의 연구에서만 영상 진단을 사용했습니다: 세로 fMRI는 손목 터널 증후군에서 수술 후 지속적이고 가역적인 변화와 함께 비정상적인 체성 감각 연결성을 밝혀냈습니다.

질문과 생각

영상 기술을 포함한 현재의 진단 도구는 중추성 통증에 대한 간접적인 측정만 제공합니다. 이로 인해 중추성 통증이 잘 정의된 생물학적 실체인지 아니면 주로 임상적 구성 요소인지에 대한 의문이 제기됩니다. 많은 평가는 불안이나 알려진 통증 유발 요인과 같은 심리적 요인을 더 크게 포착할 수 있는 중앙 민감성 인벤토리(CSI)와 같은 관찰 또는 자가 보고 측정에 의존합니다.

구조적 수준의 통각 과정보다 더 광범위합니다. 따라서 이러한 도구는 통증의 기저에 있는 통각 메커니즘을 직접 평가하는 데 한계가 있을 수 있습니다.

기능적 자기공명영상(fMRI)과 같은 첨단 기술은 중추 통증 처리 변화에 대한 유망한 통찰력을 제공하지만 임상에서 일상적으로 사용되거나 사용되지는 않습니다. 말초 신경 차단과 같은 중재적 진단 접근법은 통증 메커니즘에 관한 추가 정보를 제공할 수 있는데, 반응이 없거나 부분적인 반응은 중추적으로 매개되는 통증 과정을 시사할 수 있기 때문입니다. 말초 및 중추 신경계 모두의 신경 가소성 변화가 민감도 증가와 통증 촉진 증가를 특징으로 하는 지속적인 통증의 근간이 되는 것으로 추정됩니다. 침상에서 직접 평가할 수 있는 시간적 합산과 같은 임상 현상은 이러한 감작 과정을 반영할 수 있습니다. 분자 수준에서 신경전달물질과 물질 P 및 신경 성장 인자와 같은 매개체는 말초 및 중추 수준 모두에서 통증 경로를 강화하는 데 기여하는 것으로 생각됩니다. 그림 3은 말초 신경 손상 후 중추 감작에 대한 제안된 진단 기준을 요약한 것입니다.

괴상한 이야기

포함된 연구들에서 중심 민감도를 정의하는 방식에는 상당한 편차가 있습니다. 이러한 개념적 불일치로 인해 편향이 발생하여 이질성이 높아지고 결과의 전반적인 신뢰도가 떨어졌을 가능성이 높습니다. 더 제한적인 포함 기준과 더 엄격한 제외 기준을 사용했다면 이러한 이질성을 제한하는 데 도움이 될 수 있었을 것입니다. 또한, 이질성은 하위 그룹 분석, 민감도 분석 또는 변동성의 설명적 지표와 같은 통계적 접근 방식을 사용하여 추가로 정량화하거나 탐색할 수 있습니다.

또 다른 방법론적 문제는 증거 수준이 저자의 결론에 어떤 영향을 미쳤는지와 관련이 있습니다. 연구는 사례 보고부터 체계적 문헌고찰에 이르기까지 다양하지만, 결과를 종합할 때 이러한 서로 다른 수준의 증거에 가중치를 부여한 방법은 불분명합니다. 일부 결론은 체계적이고 투명한 의사 결정 과정이 아닌 저자의 주관적인 선택이 반영되었을 가능성이 있습니다.

이 검토의 탐색적 성격과 이 분야의 고품질 데이터가 부족할 가능성을 고려할 때 표준 메타 분석 기법은 실현 불가능했을 것입니다. 그럼에도 불구하고 구조화된 하위 그룹 분석(중추 감작의 정의, 기저 병리 또는 연구 설계에 따라 연구를 계층화하는 것)은 이질성을 평가하고 보고하는 데 보다 체계적인 접근 방식을 제공했을 것입니다.

집으로 가져갈 메시지

• 말초 신경 손상 후 예상되는 피부 또는 신경 분포를 넘어서는 통증이 지속되면 중추성 통증 메커니즘을 의심해 보아야 합니다.
• 철저한 병력 청취와 신체 검사는 중요한 진단 단계입니다. 광범위한 통증, 이질통, 빛에 대한 촉각 또는 열감각의 변화, 시간적 합산 증가는 중추 감작의 주요 임상적 위험 신호입니다.
• CSI, PainDETECT, DN4 및 재앙화 척도와 같은 설문지는 유용한 맥락을 제공하지만 독립적인 진단 도구로 해석해서는 안 됩니다. 이 척도는 직접적인 통각 메커니즘이 아닌 증상 부담과 통증 유발 요인을 파악합니다.
• 정량적 감각 테스트는 도움이 될 수 있지만 결정적인 것은 아닙니다. QST, CPM, PPT, 시간적 합산은 귀중한 객관적 인사이트를 제공하지만 환자가 보고한 측정치와 항상 일치하는 것은 아닙니다. 멀티모달 평가 접근 방식이 필수적입니다.
• 치료 반응은 진단 정보입니다. 말초에 초점을 맞춘 중재(예: 신경 미끄러짐, 국소 조직 부하)에 대한 반응이 제한적이거나 없는 경우 중추적으로 매개되는 통증 요소를 시사할 수 있으며 임상적 추론의 전환을 유도해야 합니다.
• 시간적 합산 및 신경전달물질 활동과 같은 메커니즘에 의해 주도되는 말초 및 중추 신경계의 신경 가소성 변화는 실제적이고 측정 가능한 통증 증폭을 뒷받침합니다.
• 중추성 통증이 의심되는 경우, 말초 조직 치유를 넘어 통증 교육, 단계적 노출, 감각 조절 및 신경계 전체를 대상으로 하는 전략으로 관리 범위를 넓혀야 합니다.

중추 감작에 대한 자세한 정보를 얻으려면 이 physiotutors 팟캐스트를 들어보세요.

참조

Raasveld FV, Tiems MRA, 존스턴 BR, 무사 O, 발레리오 IL, 하오 D, 코르트 JH, 에벌린 KR. 말초 신경 손상 후 중추성 통증에 대한 진단 기준: 체계적인 검토. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. 도이: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.