소개

만성 비특이적 목 통증은 심각한 장애와 의료 비용 증가로 이어지는 흔한 질환입니다. 운동 범위 운동과 수동적 방식과 같은 전통적인 물리 치료 접근법이 일반적으로 사용되지만, 새로운 증거에 따르면 치료 운동과 결합된 도수 치료가 우수한 결과를 제공할 수 있다고 합니다. 그러나 이러한 개입과 관련된 목 통증의 근본적인 뇌 적응은 아직 밝혀지지 않았습니다.

만성 통증은 중추신경계(CNS)의 부적응과 관련이 있는 것으로 널리 알려져 있으며, 지속적인 통증과 기능 장애를 유발합니다. 도수 치료는 신경 생리학적인 효과를 통해 통증을 조절하는 것으로 나타났으며, 치료 운동은 중추 신경을 둔감하게 만드는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 치료가 목 통증과 통증 처리에서 뇌의 적응에 어떤 영향을 미치는지 이해하는 것은 재활 전략을 최적화하고 환자 결과를 개선하는 데 필수적입니다.

학습 목표

이 무작위 대조 시험의 목표는 다음과 같습니다:

• 운동과 결합된 도수 치료가 일상적인 물리 치료와 비교하여 목 통증 환자의 뇌 적응(예: 피질 두께 및 부피)에 어떤 영향을 미치는지 조사합니다.
• 통증, 장애, 심리적 증상, 경추 이동성 및 근력의 임상적 개선을 평가합니다.
• 통증이 크게 완화(50% 이상 감소)된 환자와 통증이 거의 개선되지 않은 환자 간의 뇌 구조 차이를 살펴보세요.
• 뇌의 변화와 임상 결과 사이의 잠재적 상관관계를 조사합니다.

운동과 결합된 도수 치료가 일상적인 물리 치료보다 통증 관련 뇌 영역을 더 효과적으로 변화시켜 임상적으로 더 큰 개선을 가져온다는 가설이 있었습니다.

방법

이 연구는 단일 맹검 무작위 대조 시험 설계를 사용했습니다.

참가자

병원, 클리닉, 소셜 미디어를 통해 만성 비특이적 목 통증이 있는 성인(18-59세)을 모집했습니다(3개월 이상, 100mm VAS 기준 VAS≥35mm). 제외 기준에는 과거 목 부상/수술, 신경학적 또는 근골격계 질환, 대사 질환, 정신과 질환, BMI≥25, 최근 1년 내 MRI 금기증 또는 물리 치료가 포함된 경우 등이 포함되었습니다.

무작위 배정 및 블라인드

참가자들은 컴퓨터로 생성된 시퀀스를 사용하여 연령과 성별에 따라 계층화된 중재 그룹 또는 대조 그룹에 무작위로 배정(1:1)되었습니다. 독립적인 평가자와 MRI 분석가들은 그룹 배정에 대해 블라인드 처리되었습니다.

개입

개입 그룹: 참가자들은 목, 어깨 근육, 자세 및 기능을 목표로 하는 경추 운동과 점진적인 운동 프로그램을 받았습니다. 물리 치료사의 평가에 따라 가장 증상이 심한 경추 부위에 초점을 맞춘 도수 치료가 진행됩니다. 운동에는 경추 굴곡근/신전근 훈련, 견갑골 강화, 자세 교정이 포함되며 반복 횟수, 방향, 하중이 점차 증가합니다. 세션은 10주 동안 매주 2회(30~40분) 진행되었으며, 매일 집에서 하는 운동은 일기에 기록했습니다. 일관성을 유지하기 위해 물리치료사들은 3일간의 교육을 받았습니다.

대조군: 10주 동안 매주 2회씩 일상적인 물리 치료(도수치료, 경추 ROM 운동, 스트레칭)를 받았습니다.

결과 측정

주요 결과: MRI를 통해 평가한 뇌 구조 변화(대뇌피질 두께 및 부피)(FreeSurfer 분석). 이 방법은 잘 정립된 두 가지 뇌 지도(데시칸-킬리아니와 데스트리외)를 사용하여 서로 다른 뇌 구조를 자동으로 식별하고 매핑했습니다.

이전 연구에 따르면, 연구진은 양측을 포함한 특정 뇌 영역에 초점을 맞췄습니다:

• 1차 운동 피질(M1) - 움직임 제어에 관여합니다.
• 인슐라 - 통증 인식 및 감정 처리와 연결됨
• 전전두엽 피질(PFC) - 의사 결정 및 통증 조절에 중요한 역할을 합니다.
• 전대상피질(ACC) - 통증 처리 및 감정 반응에 관여합니다.
• 전두엽 - 자기 인식 및 인지 기능 관련
• 일차 체성 감각 피질(S1) - 촉각 및 통증과 같은 감각 정보를 처리합니다.
• 시상 - 감각 및 통증 신호의 핵심 중계 센터

 보조 결과: 이 연구에서는 다음과 같은 방법을 사용하여 목 통증과 기능의 다양한 측면을 측정했습니다:

목 통증 강도: 0-100mm 시각적 아날로그 척도(VAS)로 측정하며, 0은 통증 없음, 100은 상상할 수 있는 최악의 통증입니다.

목 장애: 태국판 목 장애 지수(NDI)를 사용하여 평가하며, 점수가 높을수록 장애가 심함을 나타냅니다.

불안 및 우울증: 점수가 높을수록 증상이 심하다는 것을 의미하는 태국판 병원 불안 및 우울증 척도(HADS)로 평가합니다.

경추 운동 범위(ROM): CROM 고니오미터를 사용하여 모든 방향(굴곡, 신전, 측면 굴곡, 회전)에서 측정합니다. 각 동작은 세 번씩 녹화하여 평균값을 사용했습니다.

경추 근력: 휴대용 다이나모미터로 두개골 경부 근력을 세 번 측정하여 가장 높은 수치를 기록했습니다.

통계 분석

설명 통계는 참가자 인구통계와 베이스라인/치료 후 데이터를 요약하는 데 사용되었습니다.

뇌 구조 분석: 피질 부피와 두께의 차이는 통계적 유의성을 p <0.05로 설정한 다중 비교 보정법(FDR 및 TFCE 방법)을 사용하여 FreeSurfer 소프트웨어로 평가했습니다.

그룹 비교:

• ANCOVA(기준값으로 조정)는 관심 뇌 영역(ROI) 및 기타 결과에서 그룹 간의 차이를 테스트했습니다.
• 일반 선형 혼합 모델에서는 각 그룹 내 변화를 분석했습니다.
• 효과 크기는 부분 에타 제곱(η²p)을 사용하여 보고되었으며 임계값은 0.01(작음), 0.06(보통), 0.14(큼)로 설정했습니다.

응답자 분석: 통증이 50% 이상 감소한 참가자는 반응자로, 50% 미만 감소한 참가자는 비반응자로 분류했습니다. 맨-휘트니 U 테스트를 사용하여 두 그룹 간의 뇌 변화를 비교했습니다.

상관관계: 뇌의 변화와 임상적 특성(통증, 장애, 심리적 증상) 간의 관계는 피어슨 상관관계를 사용하여 분석했습니다.

이 연구에 사용된 통계 방법에 대한 자세한 내용은 '괴짜에게 말 걸기' 섹션에서 확인할 수 있습니다.

결과

참여자 및 개입

이 연구는 2022년 11월부터 2024년 2월까지 진행되었으며, 367명의 지원자 중 52명의 참가자를 등록하여 추적 관찰을 진행했습니다.

개입 그룹: 10주 동안 20개 세션 완료(한 참가자가 19개 세션 완료). 80% 이상의 가정 운동 준수율과 추가 치료가 보고되지 않았습니다.

대조군: 일상적인 물리 치료를 받았습니다. 참가자 3명(11.54%)은 NSAID를 사용했고, 2명(7.69%)은 마사지를 받았습니다. 중대한 부작용은 발생하지 않았습니다.

주요 결과

뇌 구조 변화 :

개입 그룹: 대조군에 비해 일부 뇌 영역에서 피질 두께와 부피가 증가했습니다(감소한 특정 영역 제외).

관심 영역(ROI) 분석:

• 양쪽 ACC 반구의 두께가 증가했습니다.
• 왼쪽 PFC, 왼쪽/오른쪽 S1, 왼쪽/오른쪽 전상근의 두께가 감소했습니다.
• 대조군은 좌측 S1, 좌측 M1, 우측 전두엽에서 피질 얇아짐을 보였습니다.
• 두 그룹 모두 대뇌피질 부피에는 큰 변화가 없었습니다.

ANCOVA 분석: 중재 그룹은 대조군에 비해 왼쪽/오른쪽 ACC와 왼쪽 M1에서 더 큰 피질 비후를 보였습니다.

2차 결과

두 그룹 모두 목 통증 강도, 목 장애, 심리적 증상, 경추 가동범위(ROM), 근력이 개선된 것으로 나타났습니다. (p < 0.05, η2p = 0.10 - 0.84).

분석 결과, 중재 그룹은 대조 그룹에 비해 목 통증 강도, 장애 및 경추 운동 범위(모든 방향)가 유의하게 개선되었으며(p <0.05), 효과 크기(η2p)는 중간 정도에서 큰 범위(0.09~0.33)에 이르는 것으로 나타났습니다.

심리적 증상(불안/우울증) 또는 경추 근력에서 그룹 간 유의미한 차이가 없었습니다. (p > 0.05).

뇌의 변화와 목 통증 강도의 임상적 개선

80.77%(42명)의 참가자가 통증 강도가 50% 이상 개선되었습니다(25명 중재 대. 17 제어). 개입 그룹에서 더 많은 응답자 수(p = 0.01).

응답자(통증 강도 ≥50% 개선)가 나타났습니다:

왼쪽 S1 두께 및 오른쪽 PFC 부피 감소, 오른쪽 절연 부피 증가, 무반응자(통증 강도 50% 미만 개선)가 나타났습니다:

왼쪽 S1 두께 및 오른쪽 PFC 부피 증가, 오른쪽 섬모 부피 감소, 통증 강도 감소는 왼쪽 ACC, PFC, M1의 피질 두께 및 왼쪽 S1, 왼쪽 M1, 오른쪽 섬모의 부피와 음의 상관관계가 있었습니다.

장애 감소는 오른쪽 시상 부피 변화와 관련이 있습니다.

심리적 변화와 뇌 구조 변화 사이에는 상관관계가 없습니다.

주요 결과

• 이 개입은 상당한 뇌 구조 변화와 더 나은 임상 결과(통증 감소, 기능 개선)로 이어졌습니다.
• 주요 부위의 대뇌피질 비후는 통증 처리와 관련이 있습니다.
• 응답자들은 비응답자들에 비해 뚜렷한 뇌 구조 변화를 보였습니다.
• 목 통증과 장애 개선은 특정 뇌의 변화와 관련이 있었지만, 심리적 개선은 그렇지 않았습니다.

질문과 생각

통증 평가는 주관적인 특성으로 인해 본질적으로 복잡합니다. 투시뇽-라플람 통증 모델에 따르면 통증은 생물학적, 심리적, 사회적, 환경적 요인의 복합적인 영향을 받는 다인성 통증입니다. 그러나 이 연구는 통증 측정을 위해 시각적 아날로그 척도(VAS)에 크게 의존하고 있는데, 이는 매우 주관적이며 통증의 복잡성을 완전히 포착하지 못할 수 있습니다. 통증이 50% 미만 또는 50% 이상 감소한 환자로 환자를 분류하는 제안은 통증 경험을 지나치게 단순화하여 통증의 다양한 원인을 적절히 반영하지 못할 수 있습니다.

투시뇽-라플람 모델은 환경적, 상황적, 인지적 요인이 통증 지각에 중요한 역할을 한다고 강조하지만, 이 연구에서는 이러한 요인에 대한 평가가 제대로 이루어지지 않았습니다. 예를 들어 환자의 신념, 사회적 맥락, 환경적 스트레스 요인과 같은 요인이 결과에 영향을 미쳤을 수 있지만 체계적으로 평가되지 않았습니다. 흔히 '노란 깃발'이라고 불리는 심리적 또는 심리사회적 요인(예: 움직임에 대한 두려움, 불안 또는 우울증)은 통증 인식과 회복에 영향을 미치는 것으로 알려져 있지만 충분히 연구되지 않았습니다. 혼란 변수에 대한 고려가 부족하기 때문에 통증 완화 또는 치료 반응의 메커니즘을 완전히 설명하는 데 한계가 있습니다.

또한 만성 통증으로 고통받는 환자의 경우 중추 감작이 통증을 지속시키는 잘 알려진 메커니즘입니다. 중추 감작증은 통증 신호에 대한 중추 신경계의 민감도가 높아져 통증 반응이 증폭되는 것을 말합니다. 중추감작 인벤토리(CSI)와 같은 중추감작 평가를 포함했다면 뇌의 구조적 변화와의 잠재적 상관관계에 대한 귀중한 임상적 통찰을 얻을 수 있었을 것입니다.

괴상한 이야기

이 연구는 강력한 통계 프레임워크를 사용하여 뇌의 구조적 변화와 임상 증상과의 관계를 분석했습니다. 연구진은 수천 개의 복셀(뇌 이미지에 사용되는 작은 3D 단위)에 걸쳐 피질 두께와 뇌 용적을 측정하고 오탐률(FDR) 보정을 적용하여 위양성 비율을 제어했습니다. FDR은 p값의 순위를 매기고 중요도 임계값을 조정하여 민감도를 유지하면서 오탐률을 낮춥니다. 공간적으로 확장된 효과의 검출을 향상시키기 위해 임의의 임계값 없이 복셀의 클러스터를 식별하고 데이터의 의미 있는 패턴에 집중하여 결과를 개선하는 임계값 없는 클러스터 향상(TFCE)을 사용했습니다. 엄격함을 더하기 위해, 전체 데이터 세트에서 오탐 확률을 매우 낮추기 위해 FWE(Family-Wise Error) 보정을 적용했습니다. 이러한 방법(FDR, TFCE, FWE)의 조합은 조사 결과에 대한 높은 신뢰도를 제공했습니다.

기준값을 공변량으로 하여 공분산 분석(ANCOVA)을 사용하여 뇌 구조와 이차 결과(예: 통증 강도, 운동 범위)의 그룹 간 차이를 분석했습니다. 시간 경과에 따른 그룹 내 변화는 반복 측정을 설명하는 일반 선형 혼합 모델(GLMM)을 사용하여 평가했습니다. 개입 효과의 크기는 부분 에타 제곱(η2ₚ)을 사용하여 정량화했으며, 임계값은 작은 효과(0.01), 중간 정도(0.06), 큰 효과(0.14 이상)로 구분했습니다. 참가자들은 반응자(50% 이상 통증 감소) 또는 비반응자로 분류되었고, Mann-Whitney U 테스트를 통해 이들 그룹 간의 뇌 구조 변화를 비교했습니다. 마지막으로, 피어슨 상관 계수를 사용하여 뇌의 구조적 변화와 임상 결과(예: 통증 강도, 장애, 심리적 증상) 사이의 연관성을 조사했습니다.

통계적 방법은 엄격했지만, 이 연구는 인과관계가 아닌 상관관계만을 조사했다는 점에 유의해야 합니다. 도수 치료와 특정 운동 중재로 인한 중추신경계(CNS) 적응의 근본적인 메커니즘을 조사하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

집으로 메시지 보내기

뇌 구조와 통증 - 피질 두께와 부피의 변화는 통증 강도 및 장애의 변화와 관련이 있으며, 이는 중추적 메커니즘이 근골격계 통증에 기여한다는 것을 시사합니다.

응답자 대 비응답자의 차이 - 상당한 통증 감소(50% 이상)를 달성한 환자들은 또한 뚜렷한 뇌 구조 변화를 보여 효과적인 재활이 신체적 개선 이상으로 확장된다는 생각을 강화했습니다.

치료 접근법 최적화 - 이 연구는 도수 치료와 운동을 병행하는 것이 기존의 물리 치료보다 비특이적 만성 목 통증에 더 효과적이라고 제안합니다. 메이틀랜드 도수 치료 프레임워크는 탄탄한 출발점을 제공하며, 운동 처방은 철저한 환자 평가를 바탕으로 개별화되어야 합니다.

종합적인 환자 평가 - 치료사는 스타트 백 설문지, 탬파 운동 공포증 척도, 통증 재앙 척도 등의 도구를 사용하여 통증의 심리사회적 원인(노란 깃발)을 평가해야 합니다. 또한 주관적 평가 시 환경적 요인을 고려하면 치료 전략을 세분화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

참조

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S.. (2025). 만성 비특이적 목 통증 환자의 뇌 구조에 대한 치료 운동과 결합된 도수 치료의 효과: 무작위 대조 시험. 통증 저널 https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract