소개

회전근개 관련 어깨 통증(RCRSP) 은 물리 치료에서 매우 흔한 질환입니다. 과거에는 '견봉하 충돌 증후군'과 같은 용어에 크게 의존하고 특정 정형외과적 검사에 초점을 맞춰 문제를 정확히 파악하는 논문이 많았습니다. 그러나 최근 연구에 따르면 무증상인 사람도 회전근개에 구조적 이상이 있는 경우가 많고, 충돌을 '고정'하기 위한 수술이 운동이나 위약 시술보다 더 나은 결과를 일관되게 보여주지 못한다는 점에서 이러한 전통적인 생각의 타당성에 의문이 제기되고 있습니다. 이는 우리에게 중요한 질문을 남깁니다: 어떻게 어떻게 어떻게 평가하고 이해해야 할까요? 두 가지 중요한 델파이 연구에서 어깨 운동 범위(ROM)와 저항 운동을 보는 방향으로의 전환을 제안했습니다(Littlewood et al. 2019 및 Requejo-Salinas et al. 2022). ROM이 제한적이고 약점이 있다는 것은 알고 있지만 정확히 얼마나 얼마나 손상되는지, 그리고 그것이 무엇을 의미하는지는 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 또한 삼각근 부위의 통증 패턴이 주요 지표가 될 수 있으며 근막 트리거 포인트(TrP)가 원인일 수 있다는 새로운 증거가 나오고 있습니다. 그러나 RCRSP에서 통증을 구체적으로 매핑하는 확실한 데이터는 부족하며, 통증이 ROM, 근력, 통증에 어떤 영향을 미치는지는 아직 알려지지 않았습니다. 따라서 이 연구는 RCRSP를 가진 사람과 그렇지 않은 사람 사이의 ROM, 근력, 통증 패턴, TrP를 비교하여 RCRSP에 대한 이해를 높이는 데 중요한 역할을 했습니다.

방법

이 연구는 횡단면, 단일 맹검 설계를 사용했으며 스페인 병원의 RCRSP 대기자 명단에 있는 환자를 대상으로 했습니다. RCRSP 환자는 정형외과 전문의 또는 재활의학과 전문의가 임상 검사 및 영상 소견을 통해 진단한 최소 3개월 이상 증상이 지속된 성인 환자였습니다. 연령, 성별, 우세한 팔 변수에 대해 건강하고 통증이 없는 대조군과 RCRSP 환자를 매칭했습니다. 

평가 당일에 스페인어 버전의 어깨 통증 및 장애 지수(SPADI) 를 작성하여 RCRSP 그룹의 통증 특성을 설명했습니다. VAS 척도는 지난 일주일 동안 휴식 중일 때와 움직일 때의 통증 강도를 설명하는 데 사용되었습니다.

신체 검사가 진행되기 전, 임상 검사를 위해 어깨를 준비할 수 있도록 표준화된 워밍업이 제공되었습니다. 임상 테스트에는 다음이 포함되었습니다:

운동 범위(ROM) 은 디지털 경사계를 사용하여 평가했습니다:

• 앉은 자세에서 어깨를 적극적으로 굴곡하고 어깨를 뒤로 젖히는 동작 
• 누운 상태에서 0°, 45°, 90° 납치 시 수동 내부 및 외부 회전 ROM을 측정했습니다.
• 수동 수평 내전 ROM은 Tyler et al. (1999). 피험자는 가장자리에서 상완골 길이만큼 떨어진 받침대 위에 옆으로 누워 무릎과 엉덩이를 90°로 구부려 테이블에 완전히 닿게 하고 견봉을 수직으로 세우고 검사하지 않은 팔을 머리 아래에 두고 척추를 중립으로 유지합니다. 내측 상과가 표시되어 있습니다. 테스터는 상완골을 90° 외전, 제로 회전으로 수동적으로 움직여 견갑골을 수축하여 안정화합니다. 그런 다음 상완골은 움직임이 멈추거나 상완골 회전이 발생할 때까지 부드럽게 수평으로 내전되어 후방 조직의 유연성이 끝났음을 나타냅니다. 표시된 상과 옆의 테이블에 수직으로 60cm 목수의 정사각형을 놓고 레코더가 상과의 하부 테두리 레벨을 표시합니다. 사각형의 바닥에서 마크까지의 거리는 센티미터로 측정되며, 거리가 클수록 유연성이 떨어지고 거리가 짧을수록 유연성이 높아집니다.

• 등 뒤의 활성 손(HBB) 위치는 Satpute et al. (2016). 참가자들은 서서 손등을 몸통에 대고 어깨나 척추의 움직임을 피하면서 척추를 따라 손을 등 뒤로 최대한 높이 뻗었습니다. 엄지 손가락의 가장 높은 지점을 측정했습니다. 반경의 기포 경사계는 통증 또는 최대 도달 범위에서 움직임이 끝나는 ROM을 결정합니다. 팔꿈치 굴곡이 0도이면 움직임이 없는 것이고, 굴곡이 클수록 ROM이 많다는 뜻입니다.

강도 은 휴대용 동력계를 사용하여 등척적으로 측정했습니다. 측정값은 각각의 ROM 평가와 동일한 위치에 있었습니다. 하지만 내부 및 외부 회전의 강도는 0°와 90°에서만 측정되었습니다. 통증이나 쇠약으로 인해 제한될 때까지 "만들기" 테스트를 사용하여 5초간 3회 반복한 평균을 측정했습니다. 3번의 반복 사이에 10초의 휴식 시간이 주어졌고, 자세 사이에 3분간 휴식을 취했습니다. 

통증 그림 는 4가지 보기가 있는 전자 3D 차트에 RCRSP 환자들이 직접 색칠했습니다. 통증 부위 전체가 강조 표시되고 색상이 지정되었습니다.

트리거 포인트 은 (1) 골격근에 만져지는 팽팽한 띠의 존재, (2) 팽팽한 띠 내에 과민성 압통점의 존재, (3) 팽팽한 띠의 스냅 촉진으로 유발되는 국소 경련 반응, (4) TrP 압박에 따른 통증의 존재에 따라 평가되었습니다. 트리거 포인트는 다음과 같이 분류되었습니다. 활성(국소 및 참조), 피험자의 통증 증상을 재현하고 피험자가 통증을 인식했는지 여부에 따라 또는 잠복 압박이 국소 및 참조 통증을 유발했지만 피험자가 인지한 증상을 유발하지 않은 경우. 다음 근육을 평가했습니다: 

• 상부 승모근
• 수프라스피나투스
• 인프라
• 테레스 마이너
• 전방 삼각근
• 외측 삼각근

모든 변수는 독립적인 t 테스트를 사용하여 그룹 간에 비교하고 Cohen's d를 사용하여 효과 크기를 평가했습니다. 변수 간의 관계를 분석하기 위해 피어슨 상관관계 테스트를 실시했으며, 어깨 굴곡, 스캡션, HBB ROM에 초점을 맞춰 어깨 힘의 ROM 변동성에 대한 예측력을 알아보기 위해 다중 역선형 회귀 모델을 사용했습니다. 

결과

총 72명의 참가자가 두 그룹에 동일한 수로 포함되었습니다. RCRSP 증상의 발병 중앙값은 42개월(IQR: 24-60개월). 베이스라인에서 BMI와 관련하여 두 그룹 간에 유의미한 차이가 있었습니다. 

다른 그룹에 비해 RCRSP 그룹은 능동 굴곡, 스캡션 및 HBB, 90° 외전에서의 수동 외회전 및 내회전, 수동 수평 내전 등 여러 능동 및 수동 동작에서 어깨 ROM이 유의하게 작았으며 모두 큰 효과 크기를 보였습니다. 45° 납치에서 수동적 외부 및 내부 회전도 효과 크기가 중간인 RCRSP 그룹에서 훨씬 더 작았습니다. 0° 납치에서 수동적 외부 회전의 경우 효과 크기가 작지만 유의미한 차이가 발견되었습니다."

어깨 외전 0°와 90°에서 내회전 및 외회전 강도와 어깨 굴곡에서 큰 효과 크기로 유의미한 차이가 나타났습니다.

RCRSP 환자들의 평균 트리거 포인트는 2.56개였습니다. 이들은 평균 1.69개의 근육에 활성 트리거 포인트가 있었고, 0.86개의 근육에 잠재 트리거 포인트가 있었습니다. 대조군에는 잠재 트리거 포인트만 있었습니다. 또한 트리거 포인트가 있는 근육의 총 개수는 RCRSP 환자 그룹에서 유의하게 많았지만, 잠재 트리거 포인트의 개수는 그룹 간 차이가 없었습니다.

가장 흔한 활성 트리거 포인트는 극내근, 전방 삼각근 및 중간 삼각근에 위치해 있었습니다.

RCRSP 그룹의 통증 빈도 맵은 다음과 같은 통증 분포를 보여줍니다.

회귀 분석 결과 90°에서의 외회전 강도는 활성 어깨 굴곡 ROM과 활성 HBB ROM의 유의미한 예측 인자였으며, 90°에서의 내회전 강도는 어깨 외전 ROM(본문에서는 외전 대신 어깨 견갑골을 언급했습니다)의 유의미한 예측 인자였습니다. 

질문과 생각

언뜻 사소한 일처럼 보일 수 있지만, 검사 후 48시간 이내에 진통제나 비스테로이드성 소염진통제를 복용하지 않은 경우 RCRSP 환자에 포함되었습니다. 임상에서는 상담 전에 이미 진통제를 복용했거나 증상 발현 시 진통제를 복용했지만 활동 수정에 대한 상담이나 조언을 받지 못한 환자를 종종 만나게 됩니다. 또한 증상 발현 기간의 중앙값이 42개월로 24개월에서 60개월에 이르는 비교적 오랜 기간 동안 고통을 겪었다는 점에 주목해야 합니다. 2년에서 5년이 걸립니다! 진통제는 통증이 만성인지 급성인지에 따라 처방되는 경우가 많습니다. 이러한 요소는 고려되지 않았으므로 평가 권장 사항을 진료에 일반화하려면 진료 48시간 전에 환자에게 연락하여 진통제를 복용하지 않을 가능성에 대해 논의하는 것을 고려할 수 있습니다.

이 연구에는 90도 납치 근력 테스트 중 통증에 대처하는 구체적인 단계가 없었습니다. 그러나 운동 범위 테스트에서 통증을 처리하는 방식을 보면 통증으로 인해 완전히 움직이지 못할 수도 있다는 것을 알고 있었음을 알 수 있습니다. 따라서 근력 테스트를 위해 90도 납치 자세를 취하거나 유지하기에는 통증이 너무 심했다면 측정 결과에서 그 어려움을 짐작할 수 있습니다.

이 결과를 업무 현장에 적용하기 위해 다른 어깨 질환(상완골 불안정성/탈구, 병력상 어깨 수술, 오십견, 중증 관절염, 견관절 기능 장애), 경추 근병증, 전신(예: 당뇨병) 및 신경 장애가 있는 환자는 제외되었다는 점을 알아두는 것이 중요합니다. 오십견이 어떻게 배제되었는지는 구체적으로 설명되지 않았는데, 이는 이 환자들이 경험한 증상의 오랜 특성을 고려할 때 중요한 것으로 보입니다. 그럼에도 불구하고 표를 살펴보면 오십견도 시간이 지남에 따라 개선되지만 ROM 제한이 오십견 환자에게서 나타나는 것과 직접적으로 일치하지 않는다는 것을 알 수 있습니다. 

괴상한 이야기

RCRSP 진단을 내리는 데 필요한 영상 소견에 대해서는 언급되지 않았습니다. 다른 RCRSP 실체(예: 점액낭 관련 또는 눈물 관련)가 있었으며, 근력 평가 및 ROM의 결과가 잠재적으로 다른 실체 간에 차이가 있었습니까? 따라서 이러한 다양한 임상 개체는 분석에서 고려되지 않았습니다. 영상 촬영이 필요하지 않더라도 상태를 진단하는 데 사용되는 영상 기능에 대해 더 많이 이해했다면 유익한 시간이 되었을 것입니다. 

참가자는 병원 대기자 명단에서 선정되었기 때문에 실제 진료하는 환자에게 일반화하기에는 한계가 있을 수 있습니다. 하지만 수술 대기자 명단에 오른 것은 아니었습니다. 광범위한 다른 질환은 제외되었지만, 저자는 신경병증성 통증 성분이 있는 사람은 선별하지 않았기 때문에 포함되었을 수 있다고 인정합니다. 

횡단면 디자인은 특정 시점의 데이터를 수집했기 때문에 인과 관계를 도출하는 데 한계가 있습니다. 그럼에도 불구하고 어떤 변수가 상호 연결되어 있는지(이 경우 ROM과 강도)는 알려줄 수 있지만 이러한 변수 간의 연관성 방향은 도출할 수 없습니다. 또한 많은 혼란스러운 변수가 연관성에 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어, 특정 동작 중 통증이 ROM과 근력에 영향을 미칠 수 있지만, 특히 3가지 예측 변수만 평가했기 때문에 그 이상의 일이 발생할 수 있습니다. 또 다른 관련 연구 결과로는 그룹 간 BMI의 기준치 차이로 인해 효과가 혼동될 수 있다는 점이 있습니다. 

통증은 지난 일주일 동안의 평균을 측정한 것으로, 회상 편향의 영향을 받을 수 있습니다. 또한 아이소메트릭 강도는 지표이기는 하지만 실제 기능을 완전히 대표할 수 있는 척도는 아닙니다. 관찰되는 약점은 통증, 공포, 관절성 근육 억제 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 트리거 포인트는 숙련된 평가자가 평가했지만, 그럼에도 불구하고 여전히 주관적인 평가입니다. 이것이 진정한 트리거 포인트입니까, 아니면 통증 압력 역치가 낮아져 통증을 유발하는 근육에 보호 장치가 있습니까? 

집으로 가져갈 메시지

어깨 외전 90°에서의 외회전 강도 은 팔을 앞으로 얼마나 멀리 들어 올릴 수 있는지를 예측하는 중요한 지표였습니다. 특정 각도에서 외부 회전이 더 강한 사람들은 어깨 굴곡 ROM이 더 좋은 경향이 있었습니다. 마찬가지로 어깨 외전 90도에서의 내부 회전 강도 은 팔을 옆으로 얼마나 멀리 들어 올릴 수 있는지를 예측하는 중요한 지표였습니다. 해당 각도에서 내부 회전이 강할수록 스크랩션 ROM이 더 좋아집니다. 어깨 외전 90도에서의 외회전 강도 은 HBB ROM의 변화의 상당 부분을 설명합니다. 즉, 등 뒤에서 손을 뻗을 수 있는 거리의 상당 부분은 해당 각도에서 외부 회전 강도와 관련이 있었습니다. 이러한 연구 결과는 RCRSP에 대한 이해를 높이고 확인된 장애에 따라 효과적으로 치료법을 맞춤화하는 데 도움이 될 수 있습니다.

참조

마노소-에르난도 D, 엘리자가레이-가르시아 I, 바이론-세레조 J, 스트루이프 F, 길-마르티네즈 A. 회전근개 관련 어깨 통증과 무증상의 근력 및 운동 범위 결손의 통증 국소화 및 연관성: 단면적인 사례 관리 연구. 근골격계 과학 실습. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. 인쇄 전 전자책. PMID: 40398072.