SAPS에 경추 또는 견관절 동원 요법 추가하기

소개

어깨와 목 부위는 밀접하게 연결돼 있으며, 국소 기능 이상을 확인하는 평가를 통해 두 관절 모두를 아우르는 멀티모달 접근을 구성하는 것이 권장됩니다. Subacromial Pain Syndrome (SAPS, 견봉하 통증 증후군)은 외상성도 아니고 특정 원인이 명확하지도 않은 어깨 문제를 지칭하는 용어로, 보통 오버헤드(머리 위) 동작에서 불편감이 나타납니다. 이 용어는 전통적인 기계적 충돌(impingement) 이론에서 벗어나, 감각 처리(sensory processing), 국소 조직의 수용(용량) 능력, 운동 패턴(motor patterns) 같은 더 넓은 요인에 초점을 맞춥니다.

실전에서 물리치료사들은 흔히 국소적인 어깨 요인에 집중합니다. 회전근개 부하, 견갑골 조절, 후방 관절낭 경직, 통증 없는 가동범위, 그리고 단계적으로 진행하는 근력 강화가 대표적입니다. 하지만 이 연구는 더 넓은 임상 질문에서 출발합니다. SAPS(어깨의 통증과 기능장애)가 있는 사람을 치료할 때, 경추도 함께 고려해야 할까요? 저자들은 경추와 어깨 부위가 생체역학적 경로와 신경생리학적 경로를 통해 연결돼 있을 수 있다고 주장합니다. 또한 어깨 기능장애와 목의 장애가 함께 나타날 수 있다는 기존 근거를 설명하고, 경추-흉추부의 수기치료가 때때로 통증, 가동범위, 기능의 개선과 연관돼 왔다는 점도 언급합니다. 다만, 문헌 결과는 일관적이지 않습니다. 일부 연구는 경추 또는 흉추의 수기치료를 추가하는 것을 지지하지만, 다른 연구들은 명확한 추가 이득을 보여주지 못합니다. 결과가 상관관계에 기반해 있고, 동시에 일관되지 않으며, 통증과 기능만이 아니라 ‘결과’로서 감각 처리(sensory processing)를 살펴본 연구도 많지 않기 때문에, 이 연구는 이 주제를 주요 결과 측정치로 직접 파고들어 보고자 했습니다.

이것이 중요한 이유는, 만성 어깨 통증이 통증 처리의 변화, 압통 역치의 감소, 촉각 이상, 그리고 말초 또는 중추 감작과 일치하는 양상을 포함할 수 있기 때문입니다. 따라서 이번 연구는 단순히 다음을 묻기 위해 필요했습니다: “경추 동원(cervical mobilization)이 어깨 통증을 줄이나?” 아울러 경추 동원이 어깨 주변의 감각 처리에 영향을 줄 수 있는지도 확인하고자 했습니다.

방법

이 연구의 주요 목적은 SAPS(견관절 통증 증후군) 환자에서, 기존의 물리치료에 경추 동원(cervical mobilization)을 추가하고 어깨 동원(shoulder mobilization)을 병행했을 때 감각 결과, 통증, 관절 가동범위, 통증이 없는 가동범위, 그리고 기능이 개선되는지 확인하는 것이었습니다. SAPS로 진단받은 성인 참여자를 대상으로, 3군 무작위 대조시험(three-arm randomized controlled trial)을 설계해 진행했습니다.

참여자는 어깨 통증이 최소 3개월 이상 있었고, VAS 통증 점수가 최소 4/10 이상이며, 이전 6개월 동안 어깨 치료를 받지 않은 경우에 포함했습니다. 다음에 해당하는 경우에는 제외했습니다: 이전의 어깨/경추/흉추 수술, 오십견, 어깨 불안정성, 전층 회전근개 파열, 전신성 류마티스 또는 신경학적 질환, 상지 골절, 또는 진단된 척추측만증.

SAPS 진단은 물리치료사(physiotherapist)가 임상적으로 확립했으며, 필요 시 MRI나 X-ray 같은 영상검사로 뒷받침했습니다. 참여자 선정을 위해서는 포함 전, 아래 임상 검사들로 구성된 군집(cluster)을 사용해 추가로 재평가했습니다. Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, 그리고 painful arc 검사.

참가자들은 3개의 동일한 그룹으로 무작위 배정되었습니다:

기존 치료군
일반적인 치료 + 어깨 관절 가동화 그룹
기존 치료 + 어깨 관절 가동화 + 경추 가동화 그룹

세 가지 연구군 모두 총 15회 치료 세션을 받았으며, 3주 동안 주 5회로 편성해 진행했습니다.

전통적인 치료는 온열을 적용하는 것, 핫팩, 치료용 초음파, TENS, 그리고 운동을 포함했습니다. TENS는 근수축 없이 감각 수준의 강도로, 80–100 Hz의 주파수, 100 µs 펄스 지속시간으로 20분간 적용했습니다. 전극은 통증이 있는 어깨 주변에 부착했습니다. 초음파는 1 MHz, 1.0–1.5 W/cm², 연속 모드로 하여, 견봉하(subacromial) 부위에 5분간 적용했습니다.

운동 프로그램에는 스트레칭과 근력 강화가 포함되어 있었습니다. 스트레칭은 벽에 기대어 어깨를 90°와 135°로 올린 상태에서 흉근(pectoralis) 스트레칭을 실시하고, 후방 관절낭(posterior capsule) 스트레칭을 포함했습니다. 모든 동작은 1세트 5회로 수행했으며, 각 스트레칭은 15초 동안 유지했습니다. 근력 강화에는 저항을 가한 내회전 및 외회전, 팔꿈치 굴곡 90°에서 견갑골 후인(scapular retraction), 팔꿈치 완전 신전(full elbow extension), 그리고 ‘풀 캔(full can)’ 자세에서 견갑골 평면 견인(scapular plane elevation)이 포함됐습니다. 근력 강화는 3세트 10회로 수행했습니다. 저항은 10회 최대 반복(10-repetition maximum)을 기준으로, 레드 또는 그린 TheraBand와 0.5–2.5 kg 덤벨을 사용해 개별화했습니다. 중요하게도, 3주간의 중재 기간 동안 저항은 일정하게 유지했습니다.

상완골(어깨) 관절 가동술 그룹은 위의 중재에 더해 Maitland 등급 III의 견관절-상완골(흉부관절) 가동술을 기존의 일반적 치료와 함께 받았다. 기법에는 측방 견인, 전후 슬라이드(glide), 그리고 하방 글라이드가 포함됐다. 가동술은 세트당 30회 진동으로 시행했으며, 각 진동은 1–2초 동안 지속되었고, 총 3세트를 진행했다.

해당 경추 동원 그룹은 위의 모든 것에 더해 경추 동원을 추가로 받았습니다. 경추 기술에는 견인(traction), 측면 굴곡(lateral flexion), 전후 슬라이딩(anteroposterior sliding), 그리고 측면 슬라이딩(lateral sliding)이 포함되었으며, 이 역시 Grade III 범위에서 적용했습니다. 용량(dose)은 다시 말해 세트당 30회 진동, 1회 진동당 1–2초, 총 3세트로 했습니다.

모든 도수치료는 임상 경력 7년의 동일한 물리치료사가 제공했습니다.

결과 측정 지표

마지막 중재 전과 후에 평가는 수행되었습니다. 감각 결과는 주요 결과 측정값으로 선정되었으며, 다음을 포함했습니다:

1 cm² 고무 프로브를 사용해 휴대용 다이너모미터로 측정한 압통 역치(PPT)입니다. 측정은 상부 승모근, 극상근, 그리고 중간 삼각근에서 진행했습니다. 참가자가 처음으로 통증을 보고할 때까지 압력을 가했습니다. 각 부위는 3회 반복 검사했으며, 평균값을 사용했습니다.
촉각 감각은 C5, C6, C7 어깨 피부분절(dermatomal) 부위에서 2점 식별(two-point discrimination)으로 측정했습니다. 연구진은 상행 방식(ascending method)으로, 0mm에서 시작해 거리를 2~3mm씩 늘리면서(증가시키면서) 참여자가 서로 다른 두 지점을 ‘두 개’로 구별해 보고할 때까지 전방·중앙·후방 어깨 부위를 평가했습니다. 2점 식별의 값이 낮을수록 촉각 정교성(tactile acuity)이 더 좋다는 뜻입니다. 예를 들어, 두 지점 사이가 3mm 떨어진 상태를 평가했을 때 서로 다른 두 지점을 느낄 수 있는 사람은, 6mm 떨어진 상태에서 두 지점을 서로 다르게 느낄 수 있는 사람보다 촉각 정교성이 더 좋습니다.

2차 결과 측정지표는 다음과 같습니다.

지난주 동안 능동 어깨 움직임에서 가장 심한 어깨 통증에 대해, VAS로 측정한 통증 강도.
통증 없는 ROM은 능동 어깨 외전 동안 측정했습니다. 참가자들은 통증이 처음 나타날 때까지 팔을 들어 올린 뒤, 최대한 가능한 범위까지 계속 진행하고 통증 범위가 끝난 시점을 보고했습니다. 통증 시작과 통증 종료 사이의 각도 차이를 기록했습니다.
능동 어깨 ROM은 고니오미터를 사용해 굴곡, 신전, 외전, 내전, 내회전, 외회전을 측정했습니다.
기능 평가는 터키 DASH 설문지를 사용해 측정했으며, 장애/증상 점수와 선택 모듈인 스포츠/음악 및 업무 모듈이 포함됐습니다.

결과

27세에서 65세 사이의 참여자 45명이 RCT에 등록돼, 3개 중재군에 무작위로 배정됐습니다. 기저 시점의 기술통계 결과, 각 군은 동질적인 집단(동일한 집단)으로 나타났습니다.

SAPS에 경추 또는 어깨 동원(모빌리제이션) 추가하기 — 출처: Uzer 및 Isintas, BMC Musculoskelet Discord. (2026)

혼합방법 ANOVA에서는 기준 시점에서 집단 간 통증과 통증-자유(range of motion) 범위에 유의한 차이가 없었습니다. 통증과 통증-자유 범위에서 시간에 따른 유의한 주효과가 모든 집단에서 관찰되었으며, 이는 3주 동안 모든 집단이 호전되었음을 의미합니다.

통증과 통증이 없는 ROM(관절가동범위)에서 유의한 집단×시간 상호작용 효과가 관찰됐다. 사후 분석으로 Bonferroni 보정된 비교를 했을 때, 자궁경부(경추) 동원(cervical mobilizations) 그룹은 다른 두 그룹에 비해 통증과 통증이 없는 ROM 개선이 유의하게 더 큰 것으로 나타났다.

주요 결과 분석에서는 기준 시점에서 모든 집단이 모든 측정 위치에서 PPT와 촉각 감각에 대해 서로 비교 가능했음을 보여줬습니다. 시간에 대한 유의한 주효과가 모든 집단에서 모든 촉각 감각 및 PPT 측정 항목에서 관찰됐습니다. 따라서 모든 집단은 3주 동안 향상됐습니다. 경추 동원(모빌리제이션) 집단에서 상부 승모근 PPT와 전방 어깨 촉각 감각에 대해 집단 × 시간 상호작용 효과가 유의하게 나타났습니다.

운동 범위에 대해 기저 집단 간 차이는 관찰되지 않았습니다. 여기에서도 모든 집단에 대해 모든 방향에서 시간에 따른 유의한 주효과가 관찰되었습니다. 집단 × 시간의 상호작용 효과는 유의하지 않았습니다. 처치 후 외회전에 대해서는 집단 효과가 유의하게 나타났으며, 저자들은 관례적(conventional) 집단이 어깨 및 경추 동원(immobilization) 집단에 비해 더 낮은 값이었다고 보고했습니다.

DASH 기능 결과는 기준선에서 집단 간 차이가 없었다. 모든 집단에서 시간에 따른 유의한 주효과가 관찰됐다. 장애/증상 하위영역에서는 집단 × 시간 상호작용 효과가 유의하게 나타났다. 사후 분석(보정: Bonferroni) 비교 결과, 어깨 관절가동술과 경추 관절가동술을 받은 집단이 기존(대조) 치료 집단에 비해 더 큰 호전을 보였다.

질문과 생각

저자들이 2차 결과를 먼저 제시한 이유에 대해 의문을 제기할 수 있습니다. 감각 결과를 1차 결과로 명시했음에도 불구하고, 통증과 통증 없는 ROM부터 제시한 것은 대개 통증과 관련 지표가 임상적으로 더 직관적이고, 더 명확한 결과를 보여줬기 때문일 가능성이 큽니다. 방법론적으로는 이 접근이 이상적이지 않습니다. 1차 결과는 보통 먼저 제시해야 하는데, 그게 연구의 가설과 표본 크기를 뒷받침하기 때문입니다. 이 점이 중요한 이유는 감각 소견이 전반적으로 긍정적이기보다는 ‘선택적으로’ 나타났기 때문입니다. 경추 동원은 상부 승모근의 압통 역치와 전방 어깨의 촉각 감각에서만 우월했으며, 모든 감각 부위에서 일관되게 효과가 확인된 것은 아닙니다. 따라서 결과의 제시 순서가, 1차 결과가 먼저 나왔다면 보였을 것보다 중재가 더 설득력 있어 보이게 만들 수 있습니다.

통증 역치 평가를 읽다가, 저자들이 상부 승모근의 PPT와 극상근의 PPT를 어떻게 구분했는지 궁금했습니다. 두 근육이 겹치지 않나요? 불행히도, 해당 논문은 상부 승모근과 극상근의 PPT 부위를 해부학적으로 어떻게 구분했는지 를 명확히 설명하지 않습니다. 견봉, 견갑골 극(극상부/견갑극), 쇄골로부터의 정확한 거리 같은 랜드마킹 정보나, 표재성 상부 승모근과 더 깊은 극상근 영역 사이에서 어떻게 겹침을 피했는지에 대한 설명도 제시하지 않습니다. 임상적으로는 이 부분이 중요합니다. 상부 승모근은 극상근와의 일부를 덮고 있고, PPT 평가는 해부학적으로 엄밀히 말해 근육만을 특정해 측정한다고 보긴 어렵기 때문입니다. 극상근 영역 위에 압력을 가하면 피부, 근막, 상부 승모근 섬유, 극상근, 골막, 또는 그 외의 국소 조직이 자극될 수도 있습니다. 그래서 이 연구에서 측정한 극상근 PPT는, 극상근 근육의 감수성을 따로 떼어 본 단일 지표라기보다는, 극상근 부위 전반에서의 국소 압통(압력-통증) 민감도로 더 잘 해석하는 편이 맞을 것 같습니다.

왜 촉각 감각(2점 변별로 측정)을 결과 측정 지표로 봤을까? 2점 변별은 사람이 피부에서 두 개의 분리된 촉각 자극을 얼마나 잘 구별하는지 측정합니다. 변별이 떨어질수록 촉각 정밀도(tactile acuity)가 변했음을 시사하는 것으로 해석되는 경우가 많고, 만성 통증 상태에서는 감각운동 처리나 대뇌(피질) 처리의 변화가 관련돼 있을 수 있다고 봅니다. 저자들은 만성 SAPS가 단순히 국소 어깨 조직의 자극 때문만이 아니라, 말초 및 중추의 감작(central sensitization) 요소를 포함할 수 있다고 주장했습니다. 특히 이는 보통 결과 지표로 평가되지 않기 때문에, 그러한 가능성을 배제하기 어렵다는 맥락이었습니다. 중요한 주의점은 2점 변별이 중추 감작이나 대뇌 피질 재조직(코르텍스 재구성)을 직접적으로 입증하지는 못한다는 점입니다. 즉, 이는 간접적인 임상 감각 측정치이고, 이 연구에서는 검사 방법, 주의(attention), 기대(expectation), 측정 변동성(measurement variability)의 영향을 받았을 수도 있습니다.

그룹 간 총 치료 시간에 차이가 있었는지 역시 의문을 제기할 수 있습니다. 해당 논문은 그룹별 총 치료 시간을 명시적으로 보고하지는 않지만, 그런 일이 발생했을 가능성이 거의 확실합니다. 모든 그룹은 동일한 기존(관례적) 치료 패키지를 받았습니다: 핫팩, TENS, 초음파, 운동. 그런 다음 어깨 동원(모빌리제이션) 그룹은 추가적인 견갑상완관절(glenohumeral) 동원(모빌리제이션)을 받았습니다. 경추 동원(모빌리제이션) 그룹은 기존 치료에 더해 어깨 동원(모빌리제이션), 경추 동원(모빌리제이션)을 함께 받았습니다. 이 점은 중요한 한계가 될 수 있습니다. 연구에서 추가적인 이득이 경추 동원(모빌리제이션) 자체에서 비롯된 것인지, 아니면 더 긴 총 치료 시간, 더 많은 치료사 접촉, 더 큰 기대/맥락 효과, 혹은 단순히 더 높은 수준의 수기치료 용량에서 비롯된 것인지는 밝히지 않았기 때문입니다. 더 깔끔한 연구 설계를 하려면, 예를 들어 시간-일치(time-matched) 비교를 포함했어야 합니다. 예컨대 가짜(쉼) 경추 동원(모빌리제이션, sham cervical mobilization)이나, 동일한 시간만큼 진행된 다른 비특이적 수기 중재가 필요했을 것입니다.

또 하나의 중요한 질문은, 연구 기간 동안 운동에서 저항을 점진적으로 늘리지 않은 이유가 무엇인지입니다. 제가 떠올릴 수 있는 가장 그럴듯한 이유는 표준화(standardization) 때문일 가능성이 큽니다. 운동 용량을 그룹 간에 비슷하고 통제된 상태로 유지함으로써, 저자들은 만약 그룹 간 차이가 나타난다면 표준화를 통해 그 차이가 추가적인 동원화(mobilization) 구성요소 때문일 가능성이 더 높게 보이도록—운동 부하의 서로 다른 진행 때문이 아니라는 점을 더 그럴듯하게 만들고 싶었던 것으로 보입니다. 그럼에도 불구하고 임상적으로는 이는 한계입니다. 15회 세션 동안 진행되지 않는 강화 프로그램은, 실제 임상에서 많은 물리치료사(physiotherapists)가 견봉하(상완) 통증(subacromial pain)을 관리하는 방식이 아닙니다. 실험적으로는 시험이 더 깔끔해졌을 수 있지만, 그만큼 운동 구성요소의 용량이 부족했을 수도 있습니다. 이로 인해, 잘 진행된 로딩 프로그램에 비해 추가적인 수기치료 효과가 실제보다 더 매력적으로 보이게 만들 수 있습니다.

임상 관점에서 볼 때, 기존(통상) 치료 패키지는 혼합 비교군이었습니다. 운동 요소는 SAPS 재활에 관련이 있었지만, 핫팩·TENS·초음파를 핵심 치료 요소로 사용한 방식은 오늘날의 최선의 진료를 충분히 반영하지 못할 수 있습니다. 또한 강화 프로그램은 3주 동안 점진적으로 부하를 늘리지 않았습니다. 이는 표준화에는 도움이 되지만, 어깨 재활에서 일반적으로 얼마나 많은 물리치료사가 단계적으로 진행하는지에 비해 과소평가할 수 있습니다. 따라서 동원(모빌리제이션) 그룹이 통상 치료보다 더 좋은 성과를 보였다면, 이는 최적화되고 점진적으로 진행되는 운동 기반 접근에 더해 어깨나 경추 동원이 동일한 추가 이점을 제공한다는 것을 입증했다기보다는, 비교군의 상대적으로 수동적이고 비점진적인 기본 치료 프로그램에 비해 손으로 제공되는 추가 관리가 있었기 때문일 수 있습니다.

괴상한 이야기

PPT 평가는 핸드헬드 다이너모미터로 했는데, 이게 타당한 측정일까요? 전용 압력 알지오미터와 동등하다고는 조심해서 봐야 합니다. 핸드헬드 다이너모미터는 힘을 측정할 수는 있지만, PPT 검사 결과는 프로브 크기, 압력 적용 속도, 검사자의 통제, 해부학적 기준점 설정, 참가자 안내, 그리고 검사자 내 신뢰도(intra-rater reliability)에 크게 좌우됩니다. 저자들은 검사자 내 신뢰도를 직접 테스트하지 않았고, 자세한 기준점 설정(landmarking)도 제공하지 않았습니다. 따라서 이 측정은 부위별 압력 민감도(regional pressure sensitivity)를 보는 지표로서는 아마도 받아들일 만하지만, 아주 정밀하거나 특정 근육에 맞춘(muscle-specific) 평가는 아닐 가능성이 큽니다. 탐색적 PPT 평가로는 충분히 타당할 수 있지만, 연구에 맞춘 신뢰도 검증이 없고 사이트 표준화(site standardization)도 자세히 제시되지 않아 감각(sensory) 결과에 대한 신뢰도가 약해집니다.

탈락한 참여자는 교체됐지만, 이는 일반적인 관행을 반영하지는 않습니다. 연구 동안 5명의 참여자가 중도에 철회했으며, 이에 따라 집단 크기와 균형을 유지하기 위해 새로 선정된 자격 있는 참여자로 교체했습니다. 이는 임상적으로는 편리하지만, 방법론적으로는 중요한데, 엄격한 ‘치료의도(intention-to-treat)’ 접근에서 벗어나기 때문입니다. 이들을 교체한 덕분에 저자들은 두 집단의 크기를 동일하게 유지할 수 있었지만, 무작위 배정을 보존하고 실용적(pragmatic) 치료 효과를 추정하는 데 있어서는 치료의도 분석보다 타당성이 떨어집니다. 이는 누락 데이터를 대체(imputation)하는 것과 같은 의미의 ‘통계적 대체’가 아닙니다. 오히려 탈락 이후 대체 참여자를 모집하는 것에 가깝고, 선택 편향(selection bias)을 유발할 수 있으므로 중요한 한계로 고려해야 합니다.

다만 저자들은 주로 집단 간(between-group) 차이를 적절히 활용해 혼합설계 ANOVA로 시간에 따른 변화를 보고했습니다. 그 결과, 경추 동원(cervical mobilization)은 통증, 통증 없는 ROM, 상부 승모근 압통 역치, 그리고 전방 어깨의 촉각 감각에서 개선이 더 컸습니다. 하지만 해석이 때때로 모든 집단이 개선되었다는 사실에 지나치게 기대는 경향이 있었고, 이는 우월성을 입증하지는 않습니다. 또한 실제로 시간 경과에 따른 변화는 집단 간에 차이가 없었음에도, 외회전 ROM 같은 치료 후(post-treatment) 일부 차이도 함께 강조합니다. DASH의 경우, 두 동원 그룹 모두 일반적인(conventional) 치료보다 더 많이 개선됐지만, 경추 동원은 어깨 동원에 비해 우월하지는 않았습니다. 따라서 경추에 특화된 결론은 집단 × 시간 효과가 유의했던 결과로만 한정해 두는 게 맞습니다.

집으로 가져갈 메시지

전 세계적(전체) 개선이 곧 우월성의 증거는 아닙니다. 모든 집단이 적극적인 치료를 받았기 때문에, 임상적으로 중요한 질문은 각 집단이 기준선에서 개선했는지가 아니라 ‘한 집단이 다른 집단보다 더 많이 개선했는가’입니다.
경추 동원술은 특정 결과에 한해 단기적으로만 우월했습니다. 경추 군은 통증, 통증 없는 외전, 상부 승모근 PPT, 그리고 전방 어깨 2점 분별에서 더 큰 개선을 보였지만, 모든 ROM(관절가동범위)·감각 또는 기능적 측정에서 일관되게 나타나지는 않았습니다.
일반적인 동원(mobilization)에서의 개선이 더 컸고, 특히 경추 동원(cervical mobilization)에만 해당하지는 않았어요. DASH 장애/증상 점수는 기존 치료(conventional treatment)보다 양쪽 동원 그룹에서 더 많이 개선됐지만, 경추 동원은 어깨 동원보다 확실히 더 낫다고 보긴 어려웠어요.
결론은 신중해야 합니다. 연구 설계가 시간에 맞춰 구성되지 않았고, 엄격한 의도치 치료(intent-to-treat) 분석을 사용하지 않았기 때문입니다. 경추 그룹은 총 핸즈온 치료를 더 많이 받았고, 중도 탈락한 참가자는 대체되었습니다. 따라서 추가된 이점은 특정 경추 동원(cervical mobilization) 효과라기보다, 치료 용량(treatment dose), 치료자 접촉의 차이, 맥락적 효과(contextual effects), 또는 선택 편향(selection bias)의 영향을 일부 반영했을 가능성이 있습니다.