분만 중 활동적인 골반 움직임의 유용성

소개

출산하는 산모는 출산 중 다양한 장애물에 직면하게 되는데, 그중에서도 진통과 관련된 불편함의 강도는 가장 힘든 것 중 하나입니다. 진통이 진행됨에 따라 불편함의 정도가 심해지는 경향이 있어 산모의 피로와 불안을 유발하고 자궁 수축의 질을 저하시킬 수 있습니다. 분만 시 통증을 조절하기 위해 WHO는 비약물적 방법을 사용할 것을 권장합니다. 이러한 옵션 중 하나는 골반을 여는 데 도움이 되는 스위스 볼을 사용하는 것입니다. 스위스 볼에서 골반을 활발하게 움직이면 분만 진행을 가속화하여 분만 중인 여성에게 도움이 될 수 있습니다. 출산 시 골반은 태아의 정지와 하강으로 인해 끊임없이 적응합니다. 전회전, 후회전, 내전, 역회전 등의 적극적인 골반 움직임은 태아가 회음부에 도달할 때까지 분만 시작 시 골반의 상하 직경을 넓히고 골반을 여는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 운동과 생체 역학적 변화는 빠르고 편안한 출산을 위해 매우 중요합니다. 결과적으로 스위스볼을 이용한 역동적인 골반 움직임은 분만을 돕고 산모와 신생아의 건강을 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 따라서 이 연구에서는 스위스 공을 사용하여 분만 중 골반의 움직임이 산모와 신생아에게 미치는 영향과 그 유용성을 조사하고자 했습니다.

방법

이 실용적인 RCT에는 출산이 시작된 1단계 진통기에 있는 임산부가 참여했습니다. 또한 여성들은 위험도가 낮은 만삭 임신이었기 때문에 큰 의학적 문제나 조기 진통이 없어야 했습니다. 또한, 이 연구는 출생 시 아기의 머리가 먼저 나오는 두위분만(두개골 분만)을 한 태아를 가진 여성만 대상으로 했습니다.

실험에 참여한 여성은 무작위로 중재 그룹 또는 대조 그룹에 배정되었습니다. 중재 그룹은 스위스 공을 사용했으며 프로토콜에 따라 가능한 한 많이 사용하도록 권장했습니다. 대조군 참가자들은 일반적인 치료를 받았습니다. 또한 스위스 공을 사용할 수 있었지만 구체적인 운동을 지시하거나 권장하지는 않았습니다.

분만 중 활발한 골반 움직임 — 에서: 델가도 외, J Phys (2023)

그리고 분만 중 활동적인 골반 움직임은 스위스 공. 이 연구의 중재에는 공을 활용하여 골반 생체역학 운동을 하는 것이 포함됩니다. 실험 그룹의 임산부들은 자궁 경부 확장 여부에 관계없이 각 여성의 분만 진행 상태를 검사한 후 그에 맞게 조정된 스위스 볼을 사용하여 이러한 운동을 하도록 권장되었습니다.

이 운동은 산도 평면에서 아기의 위치에 맞게 조정되었습니다.

아기의 머리가 골반 입구에 도달합니다.

태아 스테이션

아기의 머리가 골반 입구에있을 때 다음과 같은 운동이 수행되었습니다:

여자 선수들은 엉덩이를 90° 이상 구부린 채 공 위에 앉아 앞으로 기울인 자세를 취했습니다. 이 자세에서 엉덩이를 외전 및 외회전하면서 다음과 같은 운동을 하도록 권장했습니다:
리트로버전을 설정합니다,
활동적인 골반 기울기,
및 원형 고관절 회전(중립 골반에서 시작하여 골반 후회전 수행)

이 운동은 천장관절을 열어 골반 입구의 개구부를 넓히고 천골의 역방향 운동을 촉진하며 태아가 아래쪽으로 진행하도록 유도합니다.

태아 위치

태아가 오른쪽 또는 왼쪽 후두부 후방 또는 오른쪽 또는 왼쪽 후두부 가로 위치(아래 이미지 참조)에 있는 경우, 중력을 상쇄하기 위해 다음과 같은 자세를 취했습니다:

네 발로 다리를 비대칭으로 벌린 상태에서 스위스 볼에 기대거나 기대어 앉습니다.
고관절 외전 및 외회전

이 운동은 태아의 회전을 돕고 천장 관절이 열리도록 장려하며 골반 입구의 개방을 증가시켜 천골의 반대쪽 너트 움직임을 촉진합니다.

자궁경부 팽창/확장

자궁경부의 배출을 촉진하기 위한 운동(아래 이미지 참조)이 포함되어 있습니다:

리트로버젼
골반 역회전 방향으로 180°의 능동적인 움직임을 이용한 고관절 순환 운동
오른쪽 및 왼쪽 자궁 경부의 확장을 촉진하기 위해 엉덩이를 외전 및 외회전 상태로 좌우로 고관절 움직임을 권장했습니다.

초기 밀어내기 충동

출산 여성에게 초기 힘주기 충동, 즉 아기가 아직 높은 위치에 있고 8~10cm 확장에 도달하기 전에 아래쪽으로 밀고 싶은 충동이 있는 경우, 중력을 상쇄하기 위해 다음과 같은 운동을 하도록 권장했습니다:

네 발로 공에 기대어 엉덩이를 외전 및 외회전합니다.

이 자세는 태아의 체중에 대한 압력을 줄여 조기 진통의 충동을 줄여줍니다.

아기의 머리가 골반 배출구에 도달합니다.

태아 스테이션

여성들은 공 위에 엉덩이를 앞으로 숙이고 엉덩이와 무릎의 각도를 90° 이상으로 유지한 채 앉았습니다.

그들은 공연을 하도록 격려받았습니다:

반전 운동,
기울기 및
중립 골반에서 시작하여 골반 전회전을 수행하면서 고관절이 외전 및 내전된 상태에서 원형 고관절 회전(골반 중립에서 시작하여 골반 전회전 수행).

이 운동은 천골 영양 운동에서 태아가 내려오고 좌골이 열리도록 유도합니다.

공을 부드럽게 튕기는 동작은 개입에 포함되지 않았다는 점에 주목할 필요가 있습니다. 연구진은 이 운동을 수행하면 골반 부위의 연조직에 더 많은 부담을 주어 부기를 유발할 수 있다는 가설을 세웠습니다. 이는 아기의 머리가 이미 골반저근을 통과하고 있기 때문입니다.

태아 위치

네 발로 공에 기대거나 공 위에 얹은 상태에서 몸통을 앞으로 숙이고 하체를 비대칭으로 벌린 채 서 있는 자세를 취합니다.
고관절 외전 및 외회전 상태. 이 운동은 태아가 회전하고 좌골 관절이 열리도록 도와 천골 영양의 움직임을 촉진하고 골반의 직경을 증가시킵니다.

자궁경부 팽창/확장

전방 및 후방 자궁경부의 효과를 높이려면 다음과 같은 동작을 권장합니다:

반감
원형 고관절 회전(중립 골반으로 시작)

오른쪽 및 왼쪽 자궁경부의 효과를 높이려면 다음과 같은 동작을 권장합니다:

고관절 외전 및 내부 회전 상태에서 고관절 좌우 움직임

대조군은 분만 진행의 징후와 증상을 모니터링하고 비약물적 통증 관리를 제공하는 등 일상적인 치료만 받았습니다. 이 여성들은 스위스 공을 사용하도록 허용되었지만 특별한 지침을 받지 못했습니다. 또한 일어서서 걸어 다니고 온수 샤워를 할 수 있게 되었습니다.

두 그룹 모두 가능한 한 자연스러운 환경을 유지하려고 노력했기 때문에 실용적인 실험을 선택했습니다. 중재 그룹에 속한 사람은 특정 운동을 해야 할 의무가 없었고, 대조 그룹에 속한 사람은 스위스 공에서 일부 동작을 하지 못하도록 금지되지도 않았습니다.

결과 측정은 다음과 같습니다:

진통의 첫 번째 단계의 기간으로, 병원 입원 후 최소 5cm의 진통이 시작되어 10cm의 진통에 도달할 때까지의 기간을 말합니다. 이것이 주요 결과였습니다.
중재 전과 30분, 60분, 90분에 통증 강도, VAS 0~10을 측정했습니다.
모성 만족도, 0~10점, 0은 가장 낮은 만족도를 나타냅니다.
15개 항목으로 구성된 산모의 출산 피로 인식 설문지는 15~50점을 낮은 피로, 51~75점을 높은 피로로 분류했습니다. MCID는 7점입니다.
산모의 불안은 18개 항목으로 구성된 상태-특성 불안 인벤토리(18-72점)를 사용하여 측정했으며, 점수가 높을수록 불안이 더 크다는 것을 나타냅니다. MCID는 5점입니다.
신생아의 상태를 설명하는 5분간 아프가 점수가 등록되었습니다.

결과

200명의 여성을 참여시켜 무작위로 중재 그룹 또는 대조 그룹에 배정했습니다. 베이스라인에서 여성들은 비슷한 특성을 가졌습니다.

1차 결과를 살펴보면, 진통의 첫 단계는 중재 그룹에서 392분, 대조군에서 571분 동안 지속되었습니다. 즉, 중재 그룹에서는 179분 정도 시간이 단축되었습니다.

부차적인 결과를 고려합니다:

실험적 개입으로 분만 2단계가 19분 단축되었습니다(95% CI 13~25).
실험적 개입은 30분 후 통증 강도를 2.7포인트(95% CI 2.3~3.0), 60분 후 2.1포인트(95% CI 1.8~2.4), 90분 후 2.0포인트(95% CI 1.6~2.3)로 감소시켰습니다.

실험적 개입은 산모의 피로를 18점(95% CI) 감소시켰습니다: 16~21) 15~75점 척도입니다. 이 평균 결과와 95% 신뢰 구간은 가장 작은 가치 효과인 7점을 능가했습니다. 실험적 개입은 산모의 불안감을 9점(95% CI) 감소시켰습니다: 8~11)을 18~72점 척도로 표시합니다(표 4). 이 평균 결과와 95% 신뢰 구간은 가장 작은 가치 효과인 5점을 능가했습니다.
실험적 개입은 제왕절개 수술 가능성을 14% 낮췄습니다(ARR 0.14, 95% 신뢰구간 0.03~0.25, NNT 7, 95% 신뢰구간 4~32).

두 그룹은 도구 분만, 외음 절개술, 경막 외 진통제 사용, 자궁 경부 부종의 필요성 측면에서 동일하게 나타났습니다. 각 그룹에서 사용된 봉합사의 수는 비슷했습니다. 옥시토신 사용의 예상 효과는 불확실했습니다.
실험 그룹은 회음부 파열 및 봉합이 필요할 확률이 대조 그룹과 같거나 낮았습니다. 그러나 연구 그룹은 외음부 부종 발생률이 11% 감소했습니다(ARR 0.11, 95% CI 0.03~0.19; NNT 99, 95% CI 5~31).
여성과 지원 담당자의 만족도는 두 그룹이 비슷한 점수를 받았습니다. 개입 그룹의 만족도는 10점 만점에 9.7점(SD 0.6점)이었습니다.
두 그룹은 신생아 평가변수와 관련하여 유사한 결과를 보였습니다.

질문과 생각

2013년에 로렌스(Lawrence et al.), 2017년에 굽타(Gupta et al.)가 발표한 두 편의 코크란 리뷰에서는 산모가 원하는 자세를 사용하면 출산 시간을 1시간 이상 단축할 수 있다고 결론지었습니다. 이는 본 연구에서도 확인되었으며, 이번 연구에서는 이보다 더 큰 기간 감소를 보였습니다. 코크란 연구에서는 자유로운 이동이 허용되었고 걷기를 권장했습니다. 이 실험에서는 첫 번째가 사실이었지만 여성들은 분만 단계와 아기의 자세에 따라 특정 운동을 하도록 권장되었습니다.

제왕절개 수술이 예정되어 있거나 경막외 마취 또는 옥시토신을 투여 중인 여성은 제외되었습니다. 직립보행이 어렵거나 태아 사망률이 높은 경우, 해당 여성은 이 RCT에서 제외되었습니다.

저자에 따르면 빠른 출산 뒤에 제안 된 작용 메커니즘은 천골이 골반을 열고 골반의 직경을 넓혀 아기가 더 쉽게 내려와 회전 할 수 있도록 천골이 영양을 공급하고 반대 방향으로 움직이는 데 도움이되는 움직임에 있습니다. 엉덩이가 바깥쪽으로 회전하면 천장관절의 신경섬유가 느슨해져 통증이 완화되는 것으로 추측됩니다. 그러나 언급된 출처는 천골-회음부 온열 요법이 통증에 미치는 영향을 조사한 RCT였으며, 이 연구에서는 제안된 작용 메커니즘에 대해 언급하지 않았습니다.

실용적인 시험이었기 때문에 여성들은 스위스 공 위에서 운동을 하도록 권장되었지만 강제로 하지는 않았습니다. 안타깝게도 개입 그룹에 명시된 전략/행동 외에 다른 전략/행동을 채택한 여성의 수와 그 전략/행동이 무엇인지에 대해서는 알 수 없습니다.

괴상한 이야기

이차 결과(피로와 불안)의 변화는 MCID를 초과했기 때문에 임상적으로 관련이 있습니다. 통증 결과도 마찬가지였는데, 같은 시기에 대조군보다 2.7~2점 낮게 나타났습니다. 스트레스가 많고 고통스러운 순간에 경험이 있는 사람이 여성들과 함께했다는 사실이 이 두 가지 결과에 긍정적인 영향을 미쳤을 가능성이 높습니다.

출산 후 24시간 동안 만족도를 평가했습니다. 이는 행복감의 영향을 받았을 가능성이 매우 높으며 출생 후 극도의 행복감에 영향을 받아 긍정적인 의미에서 편향성을 보일 수 있습니다.

임상시험 평가의 기준 중 하나는 중재군과 대조군이 동등한 대우를 받았는지 확인하는 것으로, 중재군 절차는 면제됩니다. 예를 들어, 동시에 동일한 측정값을 가져야 합니다. 이 연구에서 대조군은 분만 내내 전문 물리치료사가 동행하지 않았기 때문에 불리한 조건에 처했습니다. 개입을 하지 않았더라도 개입 그룹에 속해 있었다면 대조 그룹에 속해 있지 않았을 때와 차이가 있었을 수 있습니다. 그러나 저자는 대조군의 치료가 세계보건기구의 권고에 따라 이루어졌는지 확인했습니다.

준수율은 100%로 매우 양호한 것으로 보고되었지만, 이 여성들이 분만하는 동안 단 한 번만 추적 관찰되었기 때문에 놀랍지는 않습니다. 권장하는 대로 운동을 하는 것 외에는 별다른 요구 사항이 없었습니다. 연구진은 목표 표본 규모에 도달하는 데 성공했고, 후속 조치로 인한 손실이 발생하지 않아 연구 기간 내내 이 표본을 유지했습니다.

집으로 메시지 보내기

이 연구는 스위스 볼을 사용하여 분만 중 골반의 움직임을 조사하고 분만 첫 단계의 지속 시간을 조사했습니다. 대조군에 비해 분만 첫 단계의 지속 시간이 179분 단축된 것으로 나타났습니다. 이는 큰 차이이며 2013년의 코크란 리뷰와 일치하는 결과입니다. 신뢰 구간이 상대적으로 좁고 하단 경계가 null 값을 초과하지 않으므로 효과가 사실이고 중요할 가능성이 높습니다.