소개

아킬레스건 병증 진단은 전통적으로 검증된 신체 검사 및 임상 검사와 함께 영상 및 조직학을 포함한 병리 해부학적 소견에 의존해 왔습니다. 그러나 구조적 힘줄 이상이 항상 통증과 상관관계가 있는 것은 아니므로 순수한 조직 기반 진단 접근법의 유효성에 대한 의문이 제기됩니다. 임상의와 연구자들 사이에서 이 모델이 지속적으로 주목받고 있지만, 발목 후방 통증에 대한 평가 기준, 특히 건병증을 다른 질환과 구별하고 의료 개입이 필요한 경우를 식별하기 위한 표준화 기준이 여전히 필요합니다.

이 델파이 합의 연구는 아킬레스건 병증 진단의 세 가지 중요한 측면에 대한 전문가 합의를 도출하는 것을 목표로 했습니다:

• 주요 진단 기준 - 필수 임상 특징 정의,
• 감별 진단 - 건병증과 후방 발목 통증의 다른 원인을 구별합니다,
• '위험 신호' - 추가적인 의학적 평가가 필요한 징후를 식별합니다.

방법

먼저 델파이 합의 연구가 무엇인지 정의해 보겠습니다. 델파이 조사는 확실한 증거가 부족할 때 전문가 의견을 수렴하고 주제에 대한 합의를 도출하는 데 사용되는 구조화된 방법입니다. 특히 의료 분야에서 가이드라인, 치료 프로토콜을 개발하거나 모범 사례를 정의하는 데 유용합니다.

연구원들은 아킬레스건 병증의 진단 영역, 감별 진단 및 치료가 필요한 상태에 초점을 맞춘 네 차례의 토론이 포함된 온라인 델파이 설문조사를 실시했습니다. 아킬레스건 병증에 대한 임상 또는 연구 전문 지식을 갖춘 의료 전문가를 여러 경로를 통해 모집했습니다: 국제 올림픽 위원회, 엑스퍼트스케이프의 데이터베이스, 스노우볼 샘플링. 50~60명의 참가자를 목표로 하면서 성별, 전문 분야, 지역에 걸쳐 다양한 대표성을 확보하는 데 우선순위를 두었습니다. 이 연구는 임상적 전문성이 요구되는 진단 기준에 초점을 맞추었기 때문에 환자의 참여 없이 의료 전문가와 연구자만 모집했습니다.

1단계: 진단 영역 및 기준, 감별 진단 조건 및 추가 치료가 필요한 상태 식별

진단 영역은 광범위한 범주(예: 통증 병력 또는 임상 검사)이며, 진단 기준은 해당 영역 내의 구체적인 세부 사항(예: 점진적인 통증 시작 또는 힘줄 중간 압통)입니다.

연구원들은 공개된 아킬레스 리뷰에서 진단 범주(예: 통증 패턴)와 특정 검사 기준(예: 압통 부위)을 확인하고 가이드라인에서 감별 진단과 위험 신호를 수집했습니다. 전문가가 초기 라운드에서 추가 항목을 제안할 수 있습니다.

2단계: 설문조사 질문 생성

참가자들은 중간 부분, 삽입 또는 두 가지 힘줄 하위 유형에 대해 각 진단 도메인 요소의 중요성을 평가했습니다. 참가자들은 진단 영역이 제시된 후 아킬레스건 병증의 중요도를 5가지 응답 옵션(중간부 건 병증과의 관련성, 삽입부 건 병증, 둘 다, 어느 쪽도 아님, 잘 모르겠다)을 사용하여 평가하도록 했습니다(델파이 방법론에 따라 최종 라운드에서 '잘 모르겠다' 옵션은 제거됨). 5차례에 걸친 설문조사에서 구조화된 투표와 개방형 피드백을 통해 점진적으로 기준을 구체화했으며, 영상 사용과 관련된 구체적인 토론(예: "정상 영상으로 건병증을 배제할 수 있는가?")을 진행했습니다.

감별 진단 및 추가 치료가 필요한 상태에 대한 질문

참가자들은 제안된 각 조건이 어떤 역할을 해야 하는지 평가했습니다: (1) 아킬레스건 병증의 감별 진단 또는 (2) 의료 의뢰 지표. 구조화된 응답("예/아니오/잘 모르겠다")을 사용하여 중간 부분, 삽입 또는 두 가지 힘줄 하위 유형과의 관련성을 지정했으며, 최종 라운드에서는 "잘 모르겠다"를 삭제했습니다. 이후 라운드(3~5차)에서 전문가들은 (a) 이러한 상태를 고려해야 하는 임상 시나리오와 (b) 이를 식별하기 위한 구체적인 진단 방법(병력, 검사, 영상)에 대한 세부 정보를 공개 텍스트로 제공했습니다.

3단계: 5번의 설문조사 라운드

70%의 합의에 도달한 항목은 조기에 확정되었고, 나머지 요소는 추가 논의를 거쳤습니다. 최종 라운드에서는 남은 미해결 과제를 해결하고 병력, 검사 또는 영상을 통해 복잡한 요인을 정확히 언제, 어떻게 식별할 수 있는지 등 실제 적용에 초점을 맞췄습니다.

데이터 분석

참가자의 특성과 응답은 IBM SPSS 통계(v29)를 사용하여 빈도와 백분율을 사용하여 기술적으로 분석했습니다. 오픈 텍스트 응답의 정성적 데이터의 경우 연구자들은 귀납적 내용 분석을 실시했습니다. 감별 진단 및 의료 의뢰 제안은 연역적 코딩을 통해 병력, 신체 검사, 영상 및 기타의 네 가지 사전 정의된 범주로 추가 분석되었습니다.

코딩 프로세스는 세 단계로 진행되었습니다:

1. 준비: Excel에서 응답 컴파일하기
2. 조직: 교차 검증을 통해 두 명의 연구원(PM/VK/JB)이 독립적으로 코딩했습니다.
3. 보고: 대표적인 인용문과 함께 분류된 결과 제시하기

결과

참가자

초청된 59명의 전문가 중 52명(88%)이 1, 4, 5라운드에 모두 참석하여 최소 한 차례 이상 투표에 참여했습니다. 코호트는 주로 물리치료사(48%), 스포츠의학 전문의(17%), 정형외과 전문의(13%) 등 성별이 고르게 분포되어 있으며, 평균 21년의 아킬레스건병증 관리 경력을 가진 전문가들로 구성되었습니다. 2라운드(n=51)와 3라운드(n=48)에서는 일정 충돌로 인해 사소한 소모가 발생했습니다.

진단 도메인 및 기준

통증 위치, 활동 중 통증, 통증 유발 임상 검사, 촉진 시 압통 등 7가지 진단 영역이 아킬레스건증 진단에 필수적인 것으로 합의(70% 이상 동의)에 도달했습니다. 반면, 자가 보고 기능, 아침 통증 또는 뻣뻣함, 통증 시작 패턴은 필수적이지 않은 기준으로 제외되었습니다. 또한 강직 위치, 통증 행동, 휴식 또는 비활동 후 통증, 특수 검사 등 네 가지 영역은 진단용으로 명시적으로 권장되지 않았습니다.

아킬레스건 병증 진단을 위한 영상 사용

아킬레스건 병증 진단에 영상 촬영을 포함하는 것에 대해 70% 이상의 공감대를 얻었지만, 영상 촬영이 필수적인 것으로 간주되지는 않았습니다. 정상 영상에서 건병증을 확실하게 배제할 수 있는지에 대한 주요 의견 차이가 나타났습니다. 지지자들은 정상 영상에서 증상이 나타나는 사례는 "매우 드물다"고 주장하며 임상과 영상의 상관관계가 강력하다고 주장했습니다. 반대자들은 오탐이 발생할 수 있다고 반박했습니다: (1) 모달리티 감도 제한, (2) 초기 질병 단계, 또는 (3) "정상" 힘줄 영상에 대한 일관되지 않은 정의가 있습니다.

감별 진단

병리해부학적 위치에 따라 분류하여 70% 이상의 전문가 합의를 얻은 감별 진단은 15개였습니다. 감별 진단은 표 4에 나와 있습니다.

추가 치료가 필요한 상태

전문가들은 모든 아킬레스건병증 사례를 평가할 때 다음 6가지 조건을 배제해야 한다는 데 동의(70% 이상 동의)했습니다. 추가 의학적 조사가 필요한 진단은 표 5에 나와 있습니다.

추가 치료가 필요한 질환을 선별하기 위해 전문가들은 병력(가족력, 복용 중인 약물, 비만도)과 혈액 검사를 가장 많이 사용했습니다. 아킬레스 파열이 의심되는 경우 영상 촬영을 예약했습니다(US/MRI).

감별 질환 및 추가 의학적 조사가 필요한 상태를 고려해야 하는 경우.

전문가들은 불분명한 사례나 치료 반응이 좋지 않은 경우 감별 진단을 확대하고, 철저한 병력 청취(약물 복용, 가족력)와 위험별 평가(예: 폐경 후 여성의 부전 골절, 어린이의 Sever's disease)를 강조할 것을 권고했습니다. 표 6은 의학적 치료가 필요한 감별 진단에 대한 추가 평가 기준을 제공합니다.

질문과 생각

이 델파이 합의가 요추 근병증을 아킬레스 건 병증의 공식 감별 진단으로 확립하지는 않았지만(표 4), 임상의는 아킬레스 부위 증상에 대한 요추 근병증의 잠재적 기여에 대해 계속 주의를 기울여야 합니다. 새로운 증거에 따르면 요추 기능 장애는 종종 하지의 통증을 유발하는 것으로 나타났습니다. 요추 관련 통증은 국소 건병증에 비해 관리 경로가 뚜렷하고 일반적으로 진행 속도가 빠르므로 척추 평가, 신경역학 검사 및 반복 운동 검사를 포함한 신경학적 검사를 통합하는 것이 난치성 사례에 대해 임상적으로 필요할 수 있습니다.

이 연구는 주로 병리해부학적 진단 기준에 초점을 맞추었으며, 이는 본질적으로 통각성 통증 메커니즘을 강조합니다. 그러나 중추 신경계 기여에 대한 논의가 없다는 것은 특히 만성 건병증 사례에서 중요한 격차를 나타냅니다. 중추 감작(신경 신호의 부적응적 증폭)은 조직 치유 후에도 일부 환자에서 지속적인 통증의 원인이 될 수 있습니다.

괴상한 이야기

참가자 특성 및 설문조사 응답을 포함한 정량적 데이터는 IBM SPSS 통계(v29)를 사용하여 기술적으로 분석했으며, 결과는 빈도와 백분율로 보고되었습니다. 오픈 텍스트 응답의 정성적 데이터를 위해 연구진은 두 가지 상호 보완적인 분석 접근법을 사용했습니다.

귀납적 내용 분석은 구조화되지 않은 텍스트 응답을 종합하는 데 사용되었습니다. 이 탐색적 방법에는 참가자의 의견을 체계적으로 검토하여 자연스럽게 떠오르는 주제를 파악한 다음 하위 카테고리와 더 넓은 카테고리로 그룹화하는 작업이 포함되었습니다. 귀납적 접근 방식을 통해 미리 정해진 프레임워크의 제약을 받지 않고 데이터에서 유기적으로 주제가 도출되어 전문가의 자유로운 관점에 대한 인사이트를 얻을 수 있었습니다.

감별 진단과 치료가 필요한 상태를 분석하기 위해 연구원들은 미리 정의된 임상 프레임워크를 사용하여 연역적 코딩을 적용했습니다. 응답은 다음과 같이 분류되었습니다: (1) 병력, (2) 신체 검사, (3) 영상 촬영, (4) 기타. 이러한 구조화된 접근 방식을 통해 임상적으로 관련된 선별 검사 관행을 일관되게 분류할 수 있었습니다. 코딩 과정은 준비(엑셀로 데이터 정리), 정리(검증을 거친 연구원의 이중 독립 코딩), 보고(분류된 결과를 대표 인용문과 함께 제시)의 세 단계로 엄격하게 진행되었습니다.

방법론적 엄밀성을 보장하기 위해 코더들은 반복적인 검토와 반성적 토론을 통해 데이터에 몰입했습니다. 분석의 독립성을 유지하고 정성적 해석의 잠재적 편견을 최소화하기 위해 델파이 투표에는 단 한 명의 분석가만 참여했습니다. 귀납적 방법과 연역적 방법의 조합은 탐색적 인사이트와 표준화된 임상 분류를 모두 제공했습니다.

집으로 메시지 보내기

1. 안전 우선: 스크리닝 및 위험 신호

• 항상 위험 신호(예: 전신 상태, 감염, 파열)가 있는지 연속적인 우려를 통해 평가하세요.
• 요추 관련 통증을 선별하고 증상 조절 패턴(예: 기계적 통증 대 지속적 통증)을 평가합니다.

2. 핵심 진단 기준(전문가 합의) 아킬레스건 병증의 진단을 뒷받침하는 네 가지 주요 소견이 있습니다:

• 통증 위치(중간 부분 또는 삽입부)
• 활동 중/활동 후 통증
• 양성 자극 테스트(예: 힘줄 부하로 통증 재현)
• 촉진 시 국소 압통

3. 이미징의 타겟 사용

임상 영상(US/MRI)을 예약하세요:

• 비정형 증상(치료에 대한 반응이 좋지 않음)
• 구조적 변화 모니터링(예: 눈물 진행, 치유)

4. 무응답자 관리

진척이 더딘 경우 평가 범위를 넓혀보세요:

• 위험 신호 재평가(진단 누락)
• 중추 민감성 평가(예: 이질통, 광범위한 민감성)
• 생물심리사회적 요인 해결(예: 부하 관리, 공포 회피, 대사 건강)

아킬레스건 병증을 치료하려면 아킬레스건 부하 전략을 일차적인 접근법으로 사용하세요.

• 이 블로그 글에서는 아킬레스건 병증 재활에 대해 자세히 살펴봅니다.
• 이 리뷰 기사는 아킬레스건 운동 진행에 대한 증거 기반 인사이트를 제공합니다.

참조

말리아라스 P, 그라바레 실버나겔 K, 드 보스 R 등아킬레스건병증 평가에서 중요한 것으로 간주되는 진단 영역, 감별 진단 및 추가 치료가 필요한 상태: 델파이 합의 연구영국 스포츠 의학 저널 온라인 최초 게재: 2025년 4월 16일.