소개

중둔근과 소둔근은 고관절 외전 기능과 보행 효율에 중요한 역할을 합니다. 이들 근육의 건이 파열되는 경우는 옆쪽 고관절 통증과 트렌델렌버그 보행 같은 기능 제한의 원인으로 점점 더 주목받고 있습니다. 기능이 심각하게 손상되어 손상된 건을 복구하기 위한 수술이 필요할 수 있지만, 문헌에서는 수술 전후 고관절 외전근의 강도에 대한 객관적이고 신뢰할 수 있는 데이터가 부족합니다. 대부분의 보고는 MRC 척도 같은 주관적 등급 체계에 의존해 재현성이 제한됐습니다. 또한 수술적 복구는 건의 무결성을 회복하는 것을 목표로 하지만, 이것이 의미 있는 근기능 회복으로 이어지는지, 그리고 파열의 중증도가 결과에 영향을 미치는지는 아직 불명확합니다. 본 연구는 수술 전과 수술 후 1년 시점의 객관적 동력계 기반 근력 데이터를 제공함으로써 이러한 공백을 다룹니다. 부차적 목표로, 기능적 결과와 예후 인자도 함께 살펴봅니다.

방법

STROBE 가이드라인에 따라 전향적 코호트 연구를 2018년부터 2023년까지 수행했습니다. MRI로 확인된 둔부(엉덩이) 건 손상 환자(여성)들을 수술 전(기준선)부터 수술 후 12개월까지 추적했습니다. 중둔근(gluteus medius) 건 파열은 소둔근(gluteus minimus) 파열이 동반되었든 동반되지 않았든 연구 대상에 포함되었습니다. 중둔근 손상이 단독으로 있는 경우(소둔근(gluteus minimus) 건 파열만 있는 여성)는 연구에서 제외했습니다. 건에 대한 개방형 수술적 봉합을 받은 참가자만 포함했기 때문에, 건 봉합 외에는 추가 수술을 시행하지 않았습니다. 대조군으로 연령을 일치시킨 건강한 여성 24명을 포함했습니다.

수술 절차

수술은 직접적인 측면 접근을 통한 개방성 수복으로 시행했습니다. 건(힘줄) 파열은 골 앵커를 사용해 해부학적으로 다시 봉합했습니다. 의사들은 수술 중 Horsens 분류에 따라 파열을 전층 파열과 부분층 파열로 분류했습니다.

수술 후 재활

1단계 (0–6주):

대개 수술 당일에 병원 퇴원이 이뤄졌습니다. 환자들은 처음 6주 동안 목발을 사용해 20 kg 부분 체중부하 상태에서 보행(앰뷸레이션)이 허용됐습니다. 능동 외전 또는 내전은 금지했습니다. 이 처음 6주 동안 환자는 부종 조절과 가벼운 근활성화를 위해 비체중부하 가정 운동을 수행했습니다. 

2단계(6~12주):

이 두 번째 단계에서는 보행 패턴이 정상화된 뒤, 전 체중 부하로의 진행이 점진적으로 이뤄졌습니다. 재활은 수술 센터의 전문 물리치료사가 처방하고 감독한 프로토콜에 따라, 환자의 지역 물리치료 클리닉에서 외부로 진행했습니다. 이 단계에서는 진행이 더 개인화되어, 지역 물리치료사가 감독했습니다.

3단계(총 +12주):

12주 이후에는 재활이 대부분 자가 관리 형태였고, 1년 추적 시점까지는 체계적인 물리치료 감독이 제공됐다고 보고되지 않았습니다.

결과 측정

1. 최대 등척성 고관절 외전 근력은 표준화된 프로토콜에 따라 휴대용 다이너모미터(handheld dynamometer)를 사용해 측정했다 (Kemp et al. 2013). 총 3회 시험을 실시했으며, 그중 기록이 가장 좋았던 값을 사용했다. 표준화된 마킹(marking)으로 다이너모미터의 위치와 모멘트 암 측정이 일관되게 이뤄지도록 했다. 각 시험에서 모멘트 암 길이는 회전 관절 축(관절의 회전 중심)부터 힘 변환기(force transducer)를 적용하는 지점까지의 거리로 측정했다. 고관절 외전 근력의 경우, 힘 변환기는 가쪽 아래다리의 원위부에 적용했으며(가쪽 복사뼈(lateral malleolus)로부터 5 cm 상방), 모멘트 암은 대퇴골 대전자(greater trochanter)부터 이 지점까지의 거리로 측정했다. 각 시험에서 토크(torque)는 힘(뉴턴(N) 단위)과 모멘트 암 길이(미터(m) 단위)를 곱해 계산한 뒤, 체중(킬로그램(kg) 단위)으로 정규화(normalize)하여 Nm/kg로 값을 표현했다. 모든 검사는 양측(양쪽)에서 실시했다. 최소 임상적으로 중요한 차이(minimal clinically important difference)는 구체적으로 언급되지 않았다. 
2. 사지 대칭 지수(LSI)는 등척성 검사 동안의 절대 근력 측정값을 바탕으로 계산했습니다. 환측 사지의 근력을 반대쪽 다리의 근력으로 나눈 뒤 100을 곱했습니다.
3. 트렌델렌버그 사인(Trendelenburg sign)은 고관절 외전근 기능을 평가하기 위해 시행했다. 환자는 한 발로 30초 동안 섰고, 평가자는 환자의 뒤에 서서 양손을 장골능(iliac crest) 위에 올려 양측에서 골반 처짐(pelvic drop)이 발생하는지 관찰했다. 검사 양성은 반대쪽(contralateral)에서, 양쪽 장골능을 잇는 수평선 아래로 골반이 처진 경우로 정의했다.
4. 환자 보고 결과가 포함됨
   • 최근 14일 동안의 옆쪽 고관절 통증 평균(NRS): 휴식 시, 일상생활 중, 그리고 최악의 통증 시.
   • 코펜하겐 고관절 및 사타구니 결과 점수(HAGOS)로 측정한 고관절 기능

결과

총 36명의 환자와 24명의 건강한 대조군이 포함되었습니다. 

근력검사 결과, 둔근건 재건술을 받은 고관절은 수술 1년 후 환자들이 최대 고관절 외전(hip abduction) 근력을 증가시킨 것으로 나타났습니다.

저자들은 수술 후 1년 시점에 61%가 최대 외전 강도의 95% 기준 범위에 도달했다고 보고했습니다. 

또한, 연구진은 1년 추적 시 69%의 환자가 외전 근력 대칭성의 건강한 기준 수준에 도달했다고 밝혔다.

부분 두께 대 완전 두께의 둔부(엉덩이) 건 파열 환자를 더 자세히 살펴보면, 저자들은 “완전 두께 파열 환자가 부분 파열 환자보다 근력이 더 낮은 경향이 있다”고 보고했습니다. 하지만 이는 통계적으로 유의하지 않은 결과입니다. 다만, 부분 파열이 있는 경우 73%가 고관절 외전(힙 어브덕션) 강도의 건강한 참고 수준에 도달한 반면, 완전 두께 파열이 있는 경우에는 46%만 그에 도달했습니다.

강도 회복과 기능 간의 연관성을(Trendelenburg 징후로 측정) 평가했을 때, 1년 추적 시점에 Trendelenburg 징후가 양성이었던 경우는 음성이었던 경우보다 최대 고관절 외전 근력이 유의하게 낮았습니다(0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

질문과 생각

이 전향적 코호트 연구에서 얻은 데이터는 수술 후 예후를 예측하는 데 도움이 될 수 있으며, 어떤 근력 수치가 정상 범위인지 병적인 범위인지에 대한 중요한 정보를 포함하고 있습니다. 또한 이런 연구를 통해 예상되는 근력 회복 기간(타임라인)을 도출할 수 있는데, 특히 환자가 이 코호트 연구의 대상자들과 비교 가능한 특성을 가지고 있을 때 더욱 그렇습니다. 재건술 후에는 부분층 대 전층의 둔부 건 파열 사이에서 근력 회복에 유의미한 차이가 없었지만, 경우에 따라 고관절 외전 기능 회복이 더 느릴 수 있습니다. 저자들은 수술적 재건 후 힘(힘의 산출)과 관련해, 전층 둔부 건 파열은 더 느리게 회복되는 “경향”이 있다고 설명합니다. 실제로 Figure 3을 보면, 저자들이 “정상 근력” 값으로 정의한 95% 기준 영역에 부분 파열 환자들은 더 빠르게 도달하는 반면, 전층 둔부 건 파열 환자들은 수술 후 약 1년이 지나서야 이 기준 영역에 접근하는 것으로 보입니다. 따라서 이 정보는 환자의 기대치를 조절하고, 예후를 설명하며, 현실적인 장기 목표를 설정하는 데 도움이 됩니다.

저자들은 참가자의 모멘트 암 길이와 체중에 따라 결과를 표준화하기 위해 등척성 힘을 Nm/kg로 표현했습니다. 개인 간 정확한 비교를 위해 결과를 표준화하는 것은 좋은 일입니다. 다만 모든 근력 측정 장비가 같은 방식으로 힘을 표시하는 것은 아닙니다. 그렇다면 우리 환자들이 이 기준값들과 비교 가능한 상태인지, 어떻게 알 수 있을까요? 

해당 연구에서는 강도를 체중에 정규화한 토크로 제시했으므로, 다른 동력계에서 나온 힘 값은 먼저 뉴턴으로 변환한 뒤 환자의 모멘트 암을 곱하고, 마지막으로 체중으로 나눠야 합니다. 따라서 킬로그램으로 표현된 원시 힘 값은, 같은 검사 자세와 동력계 배치, 그리고 모멘트 암 계산이 사용되지 않는 한 직접 비교가 어렵습니다.

강도 결과를 다른 단위로 변환하는 방법은 다음과 같습니다.

괴상한 이야기

건강한 대조군 참여자들의 근력 데이터를 사용해 최대 고관절 외전 근력에 대한 기준 역치(reference threshold)를 설정했습니다. 저자들은 건강한 기준 구간의 하한(lower boundary)을 건강한 대조군 분포의 5번째 백분위수(5th percentile)로 정의했습니다. 이는 대조군 샘플에서 건강한 개인 중 5%만이 여기에 해당하는 값, 즉 그 값 아래로만 떨어진다는 것을 의미합니다. 고관절 외전 근력의 경우, 이 역치는 0.624 Nm/kg이었습니다. 따라서 0.624 Nm/kg에 도달했거나 그 이상인 환자는 건강한 기준 구간에 포함되는 것으로 분류했으며, 반대로 이 값보다 낮은 경우에는 건강한 기준값의 하한에 도달하지 못한 것으로 보았습니다. 다만, 이 역치는 완전 회복(full recovery)이나 평균적인 정상 근력(average normal strength)으로 해석해서는 안 됩니다. 이는 건강한 기준값의 ‘최저 하한’만을 나타냅니다.

왜 그 5번째 백분위수를 선택했는지에 대해 물음표가 붙을 만합니다. 특히 저자들이 이후 이 기준을 넘는 환자 비율과, 사지 대칭이 정상에 도달한 비율을 계산했기 때문입니다. 무엇보다도, 이 기준 틀은 건강한 여성 24명만을 바탕으로 했습니다. 그래서 인구 기반의 기준값을 정하기엔 표본이 사실상 너무 작습니다. 그런데 가장 중요한 질문이죠. 여러분은 5번째 백분위수에 ‘겨우’ 해당할 정도면 회복됐다고 볼 수 있다고 생각하나요? 아마 그렇지 않을 겁니다. 그렇다면 왜 환자들에게 그렇게 낮은 기준을 설정하는 걸까요? 5번째 백분위수는 전형적인(전반적인) 회복 상태를 뜻하는 값이 아니라, 건강한 참고값의 하한선입니다. 이 수준에 있는 사람들은 여전히 건강하지만, 분명 평균보다 낮습니다.

이건 단순한 말장난이 아니에요. 기준인 “정상 값”의 문턱이 낮으면, 회복 성공이 과대평가되는 방식으로 해석 전체가 달라집니다. “61%가 정상에 도달했다”라고 말하면 안심되는 느낌이 들지만, 실제로는 그중 많은 환자들이 평균적인 건강한 사람들에 비해 여전히 약할 수 있습니다. 그래서 더 정확한 해석은, 61%의 환자가 건강한 고관절 외전 근력의 가장 낮은 허용 경계(lowest acceptable boundary)에 도달했다는 의미지, 꼭 평균적·최적·또는 완전한 기능적 근력까지 회복했다는 뜻은 아니라는 겁니다. 이 구분은 임상적으로 중요합니다. 특히 건강한 대조군의 고관절 외전 근력은 중간값이 0.92 Nm/kg였던 반면, 5번째 백분위 기준(임계값)은 0.624 Nm/kg에 불과했기 때문이에요.

따라서 연구 결과는 많은 환자들이 최소한의 ‘건강’ 기준을 넘을 만큼은 호전됐지만, 반드시 일반적인 건강 수준의 근력까지 회복했다고 보긴 어렵다는 걸 시사합니다. 이 내용은 재활 목표를 설정할 때 특히 중요합니다. 환자가 5번째 백분위수에 도달했다고 해서 재활을 중단하면, 의미 있는 잔여 근력 결손이 그대로 남아 있을 수 있기 때문입니다.

집으로 가져갈 메시지

이 전향적 종단 코호트 연구는 기저 시점부터 수술 후 1년까지, 둔근건 재건 이후 고관절 외전근(hip abductor) 기능이 회복되는 양상을 파악하는 데 통찰을 제공합니다. 찢어진 중둔근(gluteus medius)의 부분 또는 전층(thickness) 수술적 봉합이 예정된 환자들(동반으로 소둔근(gluteus minimus) 건 파열이 있는 경우도 포함)의 데이터를, 건전한 연령대 매칭 대조군과 비교해 근력 회복의 시기(타임라인)를 예측하는 데 활용했습니다. 가장 중요한 한계는 ‘정상’ 근력을 되찾기 위한 최소 기준(threshold)이 정해져 있다는 점입니다. 저자들은 이 기준을 건강한 대조군의 근력 데이터 중 5번째 백분위수(5th percentile)로 설정했습니다. 목표를 정하는 방법으로는 나쁘지 않지만, 5번째 백분위수를 ‘정상’으로 간주할 수는 없습니다. 오히려 ‘정상의 최저 허용 경계선’으로 봐야 하며, 이를 완전 회복으로 해석하면 환자 예후를 과대평가할 위험이 있습니다.

참조

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). 엉덩관절 외전근 기능: 둔부(엉덩이) 건 삽입부의 개방 수술적 재건 후 1년 시점. JOSPT Open, 3(3), 302–309.