최근 한 유명 물리치료사로부터 소셜 미디어에서 "정형외과 특수 검사를 홍보하고 있다"는 (거짓) 비난을 받았습니다. YouTube 채널은 기본적으로 모든 정형외과 테스트를 다루기 때문에 외부 시청자 입장에서는 그렇게 보일 수 있습니다. 이 블로그에서는 정형외과 특수 검사, 센스 및 비센스에 대한 당사의 입장과 실제 사용 방법에 대해 설명합니다!
읽는 것보다 보는 것을 선호하신다면 이 블로그 게시물의 기반이 된 동영상을 여기에서 확인하실 수도 있습니다:
모든 것이 시작된 방법
안드레아스와 저는 2학년 때인 2013년에 유튜브 채널을 시작했습니다. 초기 목표는 1학년 학생들에게 튜터링 세션에서 함께 연습한 내용을 담은 고품질 동영상을 제공하여 정형 평가를 연습할 수 있도록 돕는 것이었습니다. 물론 저희는 경험이 거의 없었지만 거의 모든 정형외과 검사가 과학 논문에 꼼꼼하게 설명되어 있기 때문에 동영상 콘텐츠는 문헌을 기반으로 제작할 수 있었습니다.
당시만 해도 저희 채널이 이렇게 빠른 시간 안에 폭발적으로 성장하고 '시험하는 사람들'로 널리 알려질 줄은 몰랐습니다. 경험과 지식이 쌓이면서 우리는 '강력한' 특별 테스트의 한계를 점점 더 잘 알게 되었습니다. 동시에 다음과 같은 이유로 기본적으로 모든 정형외과 테스트를 포함하는 광범위한 리포지토리를 만드는 것을 목표로 삼았습니다:
- 전 세계의 물리치료 학생(및 기타 전문직)은 물리치료를 배우고 실습해야 하며, 우리는 신뢰할 수 있는 자료를 제공하고자 합니다.
- 모든 정형외과 검사를 다룸으로써 각 검사의 진단 특성에 대한 데이터를 제공하고(동영상 시작 부분), 임상에서 각 검사의 가치를 설명할 수 있습니다. 이렇게 하면 각 테스트의 유용성과 한계에 대한 인식을 높일 수 있습니다.
특별 테스트는 실제로 얼마나 좋은가요?
저희의 전자책에는 300가지가 넘는 다양한 정형외과적 신체 검사 또는 '특수 검사'가 수록되어 있습니다. 그러나 이러한 테스트의 대부분은 그다지 특별하지 않으며 그 한계에 대해서도 이야기하는 것이 좋습니다. 의외로 들릴 수도 있겠지만, Andreas와 저는 개인적으로 실제로는 신체 테스트를 많이 사용하지 않지만 잠시 후에 설명하겠습니다.
이러한 테스트의 임상적 가치를 살펴보면 거의 3분의 2가 약하거나 알 수 없는 것으로 분류되었습니다. 전체 테스트 중 7%만이 독립형 테스트로서 높은 가치를 인정받았습니다. 저희의 동료인 채드 쿡과 에릭 헤게두스는 조금 더 엄격한 결론을 내렸는데, 그들이 평가한 테스트의 4%만이 임상적 유용성이 높다는 사실을 발견했습니다.
많은 팔로워의 요청에 따라 임상적 가치가 높은 테스트가 포함된 YouTube 재생 목록을 만들었습니다.
전체 테스트 중 7%만이 독립형 테스트로서 높은 가치를 인정받았습니다.
그렇다면 대부분의 테스트가 왜 이렇게 저조할까요? 대부분의 경우 특수 테스트는 하나의 구조만 유발할 만큼 구체적이지 않습니다. 예를 들어, 빈 캔 테스트에서는 8 개의 다른 근육이 극상근과 똑같이 활동합니다(Boettcher et al. 2009). 따라서 통증이 유발되면 활성화된 근육이 원인이 될 수 있기 때문에 검사로 통증의 원인이 무엇인지 알 수 없습니다. 많은 테스트가 신뢰성이나 정확성에 대해 전혀 평가되지 않았을 뿐만 아니라 많은 정확도 연구가 편향의 위험이 높다는 사실도 있습니다. 대부분의 경우 문제는 다음과 같이 골드 표준이 불충분하거나 연구가 후향적 방식으로 수행되었다는 것입니다. Cook et al. (2017).
특별 테스트는 쓸모가 없나요?
소셜 미디어를 활발히 사용하신다면 정형외과 검사가 악마화되고 쓸모없는 것으로 분류되는 것을 보셨을 것입니다. 도수 치료와 마찬가지로 진자는 반대 방향으로 완전히 회전합니다. 특수 검사(도수 치료와 마찬가지로)에서 볼 수 있는 문제는 의료 학생과 의료진이 정형외과 검사에 대해 갖는 기대치가 비현실적이라는 점입니다. 이러한 기대는 우리가 학교에서 이러한 시험을 배운 방식에서 비롯된 것일 수 있습니다: "맥머레이 검사를 했는데 양성일 경우 반월상 연골판 파열이 있는 것입니다." 학교 초기에는 민감도, 특이도, 가능성 비율 등을 포함한 진단 연구에 비추어 검사 결과를 해석하는 것이 아니라 이러한 검사를 올바르게 수행하는 방법을 배우는 데 중점을 둡니다. 이러한 내용은 물리치료사 교육 과정(저희의 경우 석사 과정)에서 나중에 다루는 경우가 많으며, 솔직히 말해서 대부분의 치료사는 통계를 싫어합니다! (통계에 대해 더 자세히 알고 싶다면 이 블로그 게시물을 확인하세요!)
진단은 매우 복잡한 과정인데, 왜 우리는 특별한 테스트 하나로 모든 해답을 얻을 수 있을 거라고 기대할까요? 말이 안 되지만, 이것이 저희가 특별 테스트와 비교한 기준입니다. 만약 그렇다면 환자들은 온라인에 접속하여 YouTube 동영상을 보고 스스로 진단할 수 있습니다(안타깝게도 실제로는 그렇지 않습니다).
본질적으로 특수 검사는 환자 병력 청취 시 묻는 질문과 다르지 않습니다. 특정 가설을 향해 또는 그 가설에서 벗어나도록 안내하는 하나의 퍼즐 조각입니다. 특정 문제와 마찬가지로 일부 시험은 다른 시험보다 더 큰 영향을 미칠 수 있습니다.
특별 시험은 특정 가설을 향해 또는 그 가설에서 벗어나도록 안내하는 하나의 퍼즐 조각에 불과합니다.
진단 프로세스
그렇다면 실제로 특별 테스트를 어떻게 사용해야 하며, 우리 스스로는 무엇을 해야 할까요?
우선, 임상의로서 경력을 쌓는 동안 대처하는 방법을 배워야 하는 의학적 진단에는 어느 정도의 불확실성이 존재하며 앞으로도 항상 존재할 것입니다. Simpkin et al. (2016) 에서 이 딜레마에 대한 훌륭한 글을 썼습니다. 따라서 환자들은 항상 명확한 진단을 원하지만, 구조적으로 불가능하거나 그 자체가 필요하지 않은 경우도 많습니다.
역학 데이터에서 진단 프로세스 데이터를 시작하면 특정 방향으로 안내하는 데 매우 유용할 수 있습니다. 예를 들어 슬개건 병증은 젊은 점프하는 남성에게 거의 독점적으로 나타나는 병리이며, 둔부 건 병증은 거의 앉아서 생활하는 노인 여성에게만 나타나는 병리입니다. 따라서 역학에 대한 지식은 매우 유용할 수 있으므로 온라인 강좌에서 다루는 모든 병리학에 대한 역학 연구를 포함했습니다.
두 번째 단계로, 병력 청취 시 특별히 요청하는 징후 및 증상을 통해 특정 진단의 가능성을 어느 정도 확인할 수 있습니다. 예를 들어, 축구나 농구 경기에서 피벗 동작 후 1시간 이내에 무릎에서 '펑'하는 소리와 함께 무릎이 즉시 붓는 증상이 나타난다면 ACL 파열일 가능성이 훨씬 더 높아집니다.
정형외과 특수 검사를 실제로 사용하는 방법
이제 마지막 단계로 최소한 중간 정도의 가치를 지닌 1개 이상의 특수 검사를 통해 진단을 배제하거나 확인합니다. Sackett 등의 권장 사항을 따르는 경우 (2000)에 따르면, 진단이 거의 확실하거나(약 80% 이상) 진단이 없는 것이 확실하거나(약 20% 이하) 진단이 없는 것이 확실한 경우 특수 검사는 일반적으로 큰 가치를 제공하지 않습니다. 이러한 경우에는 더 이상 테스트할 필요가 없는 경우가 많습니다. 물론 이는 의심되는 병리에 따라 크게 달라지며 선별 검사로 배제하고 싶은 심각한 병리에서는 훨씬 낮습니다.
따라서 역학 데이터, 환자 병력, 특수 검사에 대한 지식에 대한 전체 프로세스는 각 단계에서 하나의 주요 ICD 가설과 가능성이 낮은 다른 경쟁 가설이 남을 때까지 여러 가설을 제거하는 필터로 볼 수 있습니다. 5가지 병리에 대한 특수 검사를 수행해야 하는 경우, 다양한 질환에 대한 역학 또는 징후 및 증상에 대한 지식을 쌓아야 프로세스 초기에 필터링할 수 있습니다.
따라서 이러한 모든 특수 검사는 진단 과정의 마지막 단계에서 ICD 가설을 어느 정도 세우는 데 사용해야 합니다. 아무리 좋은 검사라도 철저한 임상적 추론 과정이 선행되지 않으면 소용이 없으므로 몇 가지 검사만으로 자가 진단하는 것은 도움이 되지 않으며, 이 동영상을 시청하는 환자는 현지 물리치료사를 만나거나 yourphysio.online의 파트너인 Arjan Elshof에게 문의해야 합니다.
테스트의 정확도가 높을수록 확률에 미치는 영향, 즉 조건을 포함하거나 제외하는 데 더 나은 결과를 얻을 수 있습니다. 따라서 사용하는 테스트의 감각과 사양, 더 나아가 확률에 대한 지식이 있어야 합니다. 앞서 언급했듯이 정확도가 높은 테스트는 소수에 불과하므로 독립형 테스트보다는 테스트 클러스터를 사용하는 것이 좋습니다.
마지막으로 한 가지 더: ICD 또는 병리 수준의 가설에만 집중하지 말고 ICF 모델에 설명된 것처럼 기능적, 심리사회적 또는 환경적 수준에서 수정 가능한 요인을 평가하기 위한 가설을 만들어보세요... RPS 양식에 대해 생각해 보세요. 예를 들어, 고관절 OA에 대한 ICD 진단은 치료 결정에 직접적인 지침이 되는 것이 아니라 움직임에 대한 두려움, 고관절 외전 근력 감소, 수동적 고관절 신전, 균형 장애 등에 대한 평가입니다.
상지 및 하지의 정형외과 물리 치료
상지 및 하지에서 가장 흔한 23가지 정형외과적 질환에 대한 지식과 기술을 향상하세요.
결론
요약하면 다음과 같습니다: 정형외과적 검사에 대한 기대치는 비현실적입니다. 대부분의 특별 테스트는 전혀 특별하지 않으며 오히려 약한 도발 테스트입니다. 하지만 대부분의 경우 역학에 대한 지식과 좋은 환자 병력이 훨씬 더 중요합니다.
읽어주셔서 감사합니다!
Kai
