소개
많은 사람들이 골관절염(OA)에 시달리고 있습니다. 이 질환은 완치가 불가능하기 때문에 많은 사람이 성인 생활의 상당 기간 동안 이 질환을 안고 살아가게 됩니다. 증거에 따르면 통증을 줄이고 관절 기능을 개선하며 골관절염 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 운동 요법을 사용할 것을 권장합니다. 안타깝게도 무릎 관절염의 1차 치료로 운동이 권장되고 있지만, 관절 내 주사와 경구 진통제가 여전히 가장 일반적인 초기 치료법으로 사용되고 있으며 시간이 지남에 따라 그 사용량도 증가하고 있습니다. 경구용 진통제 중에는 비스테로이드성 소염진통제(NSAID)와 오피오이드가 있습니다.
오피오이드의 문제점은 무엇인가요?
다양한 약리학적 개입이 존재하는데 왜 처방하지 않나요? OA 환자는 통증 완화를 위해 오피오이드를 처방받을 수 있습니다. 그러나 OA는 만성 질환이기 때문에 오피오이드를 오랫동안 삼키게 됩니다. Thorlund 등, 2019에 따르면 무릎 및 고관절 통증이 있는 사람들은 오피오이드를 놀라울 정도로 높은 비율로 사용하는 사람들 중 하나입니다. 오피오이드 약물의 예는 다음과 같습니다:
- 코데인
- 펜타닐
- 하이드로코돈
- 옥시코돈
- 옥시모폰
- 모르핀
만성적으로 오피오이드를 복용하는 경우 여러 가지 문제가 발생할 수 있습니다. 오피오이드는 효과적인 진통제이지만 메스꺼움, 변비, 졸음을 유발하는 경우가 많으며 중독의 위험도 높습니다. 2021년에 발표된 연구에 따르면 일반적인 위험 변수와 관계없이 장기간의 아편제 사용은 심혈관 질환 사망률 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 오피오이드의 장점에 의문을 제기하는 증거가 늘어나고 오피오이드의 위험성에 대한 대중의 인식이 높아졌음에도 불구하고 2007년부터 2014년까지 처방률은 꾸준히 유지되었습니다.
골관절염 이니셔티브의 데이터에 따르면 무릎 관절염이 있거나 무릎 관절염 위험이 있는 참가자가 진통제/기능식품을 추가로 복용하거나 복용하지 않고 오피오이드와 항우울제를 복용한 경우 잠재적 요인을 통제한 후에도 낙상 재발 위험이 높아질 수 있습니다(Lo-Ciganic 등, 2017). 연구팀은 오피오이드와 항우울제는 주의해서 사용해야 한다고 권고했습니다.
이러한 위험을 염두에 두고 물리치료를 받는 것이 무릎 관절염 환자의 통증 관리를 개선하고 오피오이드 의존성 위험을 줄이는 열쇠가 될 수 있습니다. 2023년 Kumar 등의 연구에 따르면 물리치료를 늦게 의뢰받은 사람들은 진단 후 1개월 이내에 의뢰받은 무릎 관절염 환자보다 오피오이드 사용 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다. 특히, 적극적인 물리치료 개입은 오피오이드 사용 위험을 낮춰 오피오이드 의존도를 낮출 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
약물 치료는 결국 효과가 있나요?
치료법이 실제로 의도한 효과를 낸다고 말할 수 있을까요? 놀랄 만한 결과일 수 있지만, Zou 등(2016) 은 다양한 OA 치료법에 대한 무작위 대조 시험(RCT)에서 발견된 전체 치료 효과와 맥락적 효과에 기인하는 비율을 분석했습니다. 연구진은 OA RCT에서 전체 치료 효과의 대부분(75%)이 치료별 효과보다는 맥락적 효과와 관련이 있다는 결론을 내렸습니다. 실제로 위약입니다. 물론 운동 요법과 물리 치료도 위약을 통해 효과를 발휘합니다. 이를 피하기보다는 문맥 효과를 극대화하기 위해 노력해야 한다고 생각합니다. 그러나 (관절 내) 진통제(부작용 및 관련 위험이 있는)의 경우, 무턱대고 진통제 및 침습적 치료를 처방하는 대신 환자-의사의 상호작용 및 환자가 통제할 수 있는 기타 상황적 요인을 최적화하도록 권장해야 합니다.
왜 운동을 해야 하나요?
"내가 왜 운동을 해야 하죠?"라고 묻는 사람들이 있습니다. 특히 진통제, 주사, 관절 대체 수술 등 다른 옵션이 있기 때문에 더욱 그렇습니다. Vina 등(2016)은 슬관절 전치환술(TKR)에 대한 환자 선호도와 TKR 수령 간의 연관성을 조사했습니다. 연구 결과, TKR을 선호하는 사람이 효과적으로 받을 확률이 두 배 더 높다는 사실을 발견했습니다. 환자가 새 무릎을 받기를 원하면 외과의가 따를 가능성이 높은 것으로 보입니다. 환자들은 종종 '새 무릎'에 대해 잘못된 기대치를 가지고 있습니다. 이러한 기대가 충족되지 않으면 환자가 불만족스러워할 가능성이 높다고 Bourne 등(2010)이 밝힌 바 있습니다. 또한 비수술적 관리 옵션이 어떻게 작동할 수 있는지에 대한 이해가 제한적입니다. 이로 인해 사람들은 관절 치환 수술을 선택하는 대신 운동을 하는 이유를 궁금해할 수 있습니다.
운동은 골관절염의 증상을 개선할 수 있을 뿐만 아니라 질병을 개선하는 긍정적인 효과를 발휘할 수 있습니다. 관절 연골의 퇴행은 퇴행성 관절염의 특징적인 특징입니다. 하지만 건강한 뼈와 연골은 세포 수준에서 역동적인 과정을 통해 유지되지만, 기계적 부하의 영향을 받는다는 사실을 우리 모두는 알고 있습니다. 또한 이 상태는 리모델링과 활막염이 발생하는 관절 공간보다 더 멀리 확장됩니다. 또한 주변 근육, 힘줄, 인대에도 영향을 미칩니다.
또한 2016년 헨릭슨 등은 코크란 리뷰의 메타분석을 통해 운동이 진통제와 비슷한 효과를 내면서도 부작용과 위험은 더 적다는 결론을 내렸습니다. 이는 2022년 Weng 등이 추가로 지지했습니다.
사람들은 운동으로 인해 통증이 심해지는 것을 두려워할 수 있습니다. Sluka et al. (2018)은 운동으로 인한 통증과 진통에 대해 연구했습니다. 그들은 "규칙적인 운동은 면역 체계와 중추 통증 억제 경로의 상태를 변화시켜 말초 손상으로부터 보호하는 효과를 가져옵니다. 신체적으로 활동적이지 않은 사람들은 규칙적인 운동으로 발달하는 정상적인 보호 상태가 부족하여 만성적이고 쇠약해지는 통증이 발생할 가능성이 높아집니다." 이 연구는 OA에 대해 자세히 다루지는 않았지만 운동의 유익한 효과에 대해 조명합니다. 신체적으로 활동적이지 않은 사람은 운동을 시작할 때 발작을 경험할 수 있으므로 보그 척도를 사용하여 개별 수준에 맞게 운동량을 조정하는 것이 좋습니다.
비수술적 개입으로 OA 증상을 어떻게 개선할 수 있나요?
이 연구는 다음과 같이 진행되었습니다. 리마 등, 2023년 통증과 신체 기능의 결과에 대한 비수술적 개입의 매개체를 조사한 연구자입니다. 매개 변수는 독립 변수가 종속 변수에 영향을 미치는 방식을 설명합니다. 그렇다면 운동 중재는 무릎 관절염 환자의 통증이나 기능에 어떤 영향을 미칠까요? 이는 효과의 인과 경로의 일부이며 효과가 발생하는 방법이나 이유를 알려줍니다.
직접 또는 간접적으로 영향을 미칠 수 있습니다. 직접적인 효과는 결과에 직접적인 영향을 미칩니다. 그러나 많은 경우 이것은 그렇게 간단하지 않습니다. 중재자를 통해 특정 결과를 개선할 수 있습니다. 이러한 변수는 인과 관계 설명에 대한 더 많은 통찰력을 제공할 수 있으며 개입이 어떻게 작동하는지 더 잘 이해하는 데 중요합니다. 위 그림에는 "경로 A"와 "경로 B"가 언급되어 있습니다. 중재자에 대해 알아두면 보다 자신감 있게 개입을 조정할 수 있습니다. 예를 들어 중재자가 결과에 영향을 미친다는 것을 알지만 개입이 중재자 자체에 영향을 미치지 않는다면 개입을 조정하거나 다른 효과적인 전략을 찾아야 합니다.
예를 들어 이를 명확히 설명해 보겠습니다. 예를 들어, 식이요법(=중재)이 체중 감소(=매개체)를 통해 무릎 관절염 환자의 통증(=결과)을 개선할 수 있다는 것을 안다면, 식습관을 바꾸라고 조언할 수 있습니다. 그러나 식단이 체중에 영향을 미치지 않는다면 체중 감량에 도움이 되는 다른 유형의 식단이 더 적합할 수 있습니다.
고통
결과 통증의 경우 운동의 매개 변수는 무릎 근육 관류, 무릎 신전근 근력 및 자기 효능감이었습니다. 식이 요법과 운동이 통증에 미치는 영향의 매개체는 염증 바이오마커의 변화, 체중 감소, 자기 효능감의 개선이었습니다.
신체 기능
운동은 무릎 신전근 근력을 증가시키고 무릎 통증을 개선하여 신체 기능에 미치는 영향을 매개합니다. 반대로 식이 요법과 운동은 체중 감소, 염증 변화, 자기 효능감 증가를 통해 효과를 매개합니다.
그러나 최근 Runhaar 등(2023 )의 개별 환자 데이터 중재 연구에 따르면 무릎 통증과 신체 기능 변화의 유일한 유의미한 매개 변수는 무릎 신전 근력의 변화였지만, 이는 효과의 약 2%만 중재하는 것으로 나타났습니다. 따라서 운동 요법을 선택할 때 환자의 선호도, 순응도, 치료적 상호작용의 중요성, 자원의 가용성 등 다른 중요한 요소를 고려해야 할 필요성을 계속 인식하고 있습니다.
운동은 효과적이지만 타이밍은 어떨까요?
이 연구의 키노트 Kumar et al. (2023) 에 따르면 "치료의 조기 시작은 보다 효과적인 통증 관리로 이어지고 오피오이드에 대한 의존도를 줄일 수 있다"고 합니다. 일석이조! 참고로, 현재 시작 시기를 구체적으로 조사한 무작위 대조 임상시험은 없습니다. 그러나 연구 결과, 이미 오피오이드를 처방받은 사람과 오피오이드 무경험자에게 6-12회의 감독 세션을 진행했을 때 오피오이드 사용량이 적었고(오피오이드 사용은 통증 관리 효과의 대리인 역할을 함), 같은 양의 세션으로 만성 오피오이드 사용 위험이 더 낮았다고 말할 수 있습니다. 무릎 관절염 진단 후 한 달 이내에 물리치료를 시작하면 (만성) 오피오이드 사용 위험이 낮아졌습니다.
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OA 강화에 따른 과제
강화 운동에 참여하는 데 몇 가지 어려움과 장벽이 발생할 수 있습니다. Lawford 등은 2022년 RCT에서 무릎 골관절염 및 동반 비만이 있는 개인을 위한 가정 기반 강화 운동 프로그램의 시행과 관련된 문제를 탐구했습니다. 연구진은 심리적(예: 운동에 대한 잘못된 가정, 두려움, 과소평가 등) 및 신체적(예: 운동의 복잡성, 웨이트 등) 수준에서 몇 가지 문제가 있음을 발견했습니다.
운동에 대한 잘못된 생각이나 증상을 유발할 수 있는 두려움이 있는 사람이 운동을 하도록 하려면 교육과 안심이 중요할 수 있습니다. 맞춤형 운동 프로그램은 운동 흡수와 유지를 촉진하는 것으로 나타났습니다. 물리치료 상담에서는 신체적, 심리적 문제를 모두 해결할 수 있습니다. 예를 들어 무거운 웨이트에 어려움을 겪고 이로 인해 운동 의욕을 잃은 경우, 이러한 추가 웨이트를 사용하지 않고 운동 부하를 늘릴 수 있는 다른 옵션이 있을 수 있습니다.
운동 유형이 결과에 영향을 주나요?
Goh 등은 2019년 메타분석을 통해 유산소 및 심신 활동이 통증과 기능에 가장 효과적이며, 근력 운동과 유연성/기술 운동이 다양한 결과에 두 번째로 효과적일 수 있다는 결론을 내렸습니다. 혼합 운동은 무릎 및 고관절 골관절염에 가장 효과적이지 않은 치료법이지만, 그럼에도 불구하고 표준 치료법보다 더 효과적입니다.
운동이 도움이 되지 않을 때-정형외과 전문의에게 언제 의뢰해야 하나요?
정형외과의 문제 중 하나는 외과의에게 진찰을 받기까지 대기 시간이 길다는 점입니다. 따라서 정형외과에 의뢰된 환자 중 상당수는 수술이 적합하지 않아서 의뢰가 부적절하다는 것이 그 이유 중 하나입니다. 하지만 무릎 관절염 환자의 경우 언제 외과의에게 진찰을 받아야 할까요? 2019년 Mikkelsen 등이 수행한 연구에서는 정형외과 무릎 전문의에게 의뢰하는 것이 적절한지 여부를 정의하는 도구를 개발하려고 했습니다. 도구의 유용성을 높이기 위해 알고리즘은 1차 진료 환경에서 더 쉽게 접근할 수 있는 환자 보고 결과와 방사선 사진 소견을 기반으로 했습니다.
알고리즘의 성능이 미리 정의된 허용 수준을 충족하지 못했습니다. 그럼에도 불구하고 정형외과 외래 진료소로 보내야 하는 대부분의 환자를 판단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 정형외과 의사와의 진료가 필요하지 않은 환자를 판별하는 데는 효과적이지 않았습니다. 정형외과로 환자를 보내는 데 필요한 변수를 살펴보겠습니다. 알고리즘은 사람들을 관련성이 있는 추천으로 분류했습니다:
- 엑스레이상 중등도에서 중증의 무릎 증상(KOOS 12-22)과 중등도에서 중증의 골관절염(켈그렌-로렌스 척도 3-4)
- 거동 제한은 없지만 중등도의 방사선학적 무릎 관절염(켈그렌-로렌스 척도 3)이 있는 중증도에서 중증도의 무릎 증상(KOOS 23 이상)이 있는 경우
- 거동이 제한되고 경증에서 중등도의 방사선학적 OA(켈그렌-로렌스 척도 0-3)를 동반하는 중증도에서 중증의 무릎 증상(KOOS 23 이상).
- 심한 방사선학적 무릎 관절염(켈그렌-로렌스 척도 4)을 동반한 중등도 이상의 무릎 증상(KOOS 23 이상)
이 알고리즘은 70%의 민감도를 보여 정형외과 의사에게 보내야 하는 환자의 70%를 식별할 수 있었습니다. 이는 의뢰된 환자 중 정형외과 전문의가 효과적으로 치료한 환자를 분석하여 결정되었습니다. 그러나 특이도가 낮아서(56%) 알고리즘이 추천과 관련이 없는 사용자를 정확하게 예측하지 못했습니다. 이 알고리즘은 92%의 민감도로 무릎 인공관절 전치환술이 필요한 환자를 예측하는 데 성공했습니다.
위에서 언급한 알고리즘의 문제점은 KOOS 증상을 1차 분류로 사용하지만 방사선학적 OA 중증도에 따라 효과적인 결정이 내려진다는 점입니다. 의료 서비스는 영상 소견을 치료하는 것에서 벗어나고 있습니다. 2023년 홀든 등은 OA 관련 통증 및 장애 정도가 높은 사람들을 치료 운동 대상으로 삼는 것은 통증 정도가 낮고 기준선에서 신체 기능이 더 나은 사람들보다 운동의 혜택을 더 많이 받기 때문에 합리적일 수 있다고 지적했습니다. 그러나 이 의뢰 알고리즘은 증상이 심한 경우 정형외과 전문의에게 더 자주 의뢰합니다. 이 불일치에 대해서는 추가 조사가 필요합니다. 그러나 이 알고리즘에는 포함되지 않았지만 저자들이 언급한 중요한 부수적인 사항은 보존적 치료에 대한 대응입니다. 이들은 '비수술적 치료에 반응하지 않음'이라는 변수가 임상 가이드라인에도 반영되어 있으므로 알고리즘에 포함시키는 것이 적절하다고 주장했습니다. 따라서 가이드라인에서 권장하는 대로 개인 수준에 맞는 적극적인 운동 기반 물리치료를 먼저 선택해야 합니다.
결론
관절염 환자는 역동적인 중등도 운동을 하면 증상을 완화하고 관절염의 진행을 늦출 수도 있습니다. 운동은 관절 내 모든 조직에 영향을 미치며 염증과 이화 작용을 줄이고 동화 작용을 촉진하며 대사 항상성을 보존하여 골관절염의 진행을 효과적으로 늦출 수 있습니다. 운동은 통증과 기능에 경구용 NSAID 및 파라세타몰과 유사한 효과가 있습니다. 뛰어난 안전성 프로파일을 고려할 때, 특히 동반 질환이 있거나 NSAID 및 파라세타몰로 인한 부작용 위험이 높은 고령자의 경우 임상 치료에서 운동의 중요성을 더욱 강조해야 합니다. 치료를 조기에 시작하면 더 효과적인 통증 관리로 이어질 수 있습니다.
읽어주셔서 감사합니다!
건배,
Ellen
참조
