근거 기반 의학은 변이 아닙니다

메이라 (2020)

왜 EBM인가

직관, 체계적이지 않은 임상 경험, 병태생리학적 근거를 의사 결정의 충분한 근거로 강조하지 않기 위해 근거 기반 의학(EBM)이 존재합니다. 그러나 편견은 문헌에서도 여전히 피할 수 없는 요소입니다. 방법론적 오류의 두 가지 유형은 하킹과 P-해킹입니다.

하킹: 결과가 알려진 후 가설을 세우는 작업입니다. 연구자가 데이터를 살펴보고 그 데이터에 아이디어를 적용하는 단계입니다. 탐색적인 방식으로는 괜찮지만 오탐이 많이 발생합니다. 연구자는 데이터가 들어오기 전에 가설을 세워야 합니다. 

P-해킹: 통계 방법을 변경하거나 너무 많은 종속 변수를 살펴보거나 심지어 데이터를 누락하여 p값이 0.05 이하로 떨어지는 것을 말합니다. "데이터를 충분히 오래 고문하면 데이터는 무엇이든 자백할 것이다."라는 Ronald Coase의 명언이 있습니다. 이 역시 오탐의 가능성이 높아질 것이 분명합니다.

잘못된 비유

EBM의 가장 일반적인 비유는 다리가 세 개인 의자에 비유할 수 있습니다(그림 참조). 이 개념은 세 개의 기둥에 동일한 가중치를 부여하기 때문에 잘못된 개념입니다. 실제로는 이러한 개념의 가중치가 다르게 적용됩니다. 먼저 사용 가능한 모든 증거를 수집한 다음, 비판적 평가 기술을 사용하여 증거를 평가하고, 마지막으로 최종 결정을 내릴 환자에게 가능한 옵션을 가능한 한 명확하게 설명합니다. EBM은 대변이 아닌 깔때기입니다(그림 참조).

임상의가 임상에서 접하는 모든 주제에 대한 최신 문헌을 완벽하게 숙지하는 것은 불가능합니다. 체계적인 검토, 실무 지침 및 합의문이 필요한 이유입니다.

내 경험은 어떻게 되나요?

임상의가 진료실에서 보는 것 또한 많은 사람들이 놀랍게도 증거입니다. 그러나 이러한 정보는 통제되지 않고 편향된 방식으로 수집됩니다. 즉, 우리가 부여하는 가중치는 다소 낮을 것입니다. 물론 고품질의 재판이나 위에서 언급한 형태의 종합적인 증거와 비교하면 확실히 그렇습니다. 핵심은 이러한 모든 정보 소스를 결합하는 것입니다.

"문헌은 클리닉에서 본 것을 반박할 수는 없지만, 그러한 경험에 대한 우리의 설명을 반박할 수는 있습니다."

모달리티 X의 즉각적인 긍정적 효과는 실제로 존재합니다. 그러나 인간은 편견 없이 통제되고 통계적으로 이를 수행할 수 없기 때문에 증거는 진행의 원인을 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. 진행이 평균, 자연사, 위약, 주의 집중의 비특이적 효과 및/또는 환자의 눈에 비친 개입의 얼굴 타당성으로의 회귀에 불과할 수도 있습니다. 이는 경험을 무효화하지는 않지만 맥락을 파악하고 잠재적인 메커니즘과 맥락에 대해 더 깊이 이해할 수 있게 해줍니다.

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해야 할 일

임상의는 환자에게 냉정하고 완전하며 균형 잡힌 정보를 제공해야 합니다. 결국 환자는 개인적인 관점에서 무엇이 최선인지 선택합니다. 그들은 어떤 메커니즘이 있는지(위약일 가능성이 있더라도), 비용, 기간, 위험, 불편함 등을 알고 있습니다. 이렇게 하면 최종 결정을 내릴 수 있습니다.

EBM은 환자가 이해하기 쉬운 형식으로 정보를 처리하는 도구입니다. 이는 임상의가 거쳐야 하는 여러 단계의 프로세스입니다. 의자가 아닌 깔때기를 생각하세요.

참조

메이라 (2020)