소개

매년 성인의 약 1%가 어깨 통증을 호소하며 담당 GP를 찾습니다. 그 중 무려 70%가 회전근개 질환입니다. 장기적인 결과는 알 수 없지만 운동이 도움이 될 수 있다는 증거가 있으며, 코르티코스테로이드 주사의 경우도 마찬가지입니다. 이 환자군에서는 염증을 낮추고 통증을 완화하기 위해 코르티코스테로이드 주사(CSI)를 투여하는 경우가 많습니다. 이 연구의 목적은 네 그룹을 비교하는 것이었습니다:

1. 모범 사례 조언
2. 모범 사례 조언 + CSI
3. 점진적 운동 프로그램
4. 점진적 운동 프로그램 + CSI

방법

이 연구는 2×2 요인 설계를 사용한 다기관, 실용적, 우월성, 무작위 대조군 시험입니다. 영국 내 20개 의료 서비스 관리 기관에서 환자를 모집했습니다. 회전근개(건병증, 건염, 건 파열)로 인한 어깨 통증이 최근 6개월 이내에 시작되었고 환자가 만 18세 이상인 경우 임상시험에 참여할 수 있었습니다. 영국 팔꿈치 및 어깨 학회(BESS)의 진단 기준이 사용되었습니다. 이 가이드라인의 16페이지에는 견봉하 어깨 통증의 진단에 관한 유용한 순서도가 나와 있습니다.

제외 기준:

• 심각한 어깨 외상
• 수술이 필요한 전체 두께 눈물
• 신경 질환
• 기타 어깨 질환
• 지난 6개월 동안 CSI 또는 물리치료를 받은 적이 있는 경우

그룹은 어떤 모습이었나요?

1. 모범 사례 조언: 물리치료사와의 대면 세션 1회와 고품질 자가 관리 자료로 지원되는 가정 운동 프로그램.
2. CSI가 전하는 모범 사례 조언
3. 점진적 운동 프로그램: 16주 동안 최대 6회의 대면 세션이 포함된 물리치료사의 개별 맞춤 처방과 감독을 받습니다.
4. CSI가 선행하는 점진적 운동 프로그램

환자가 첫 번째 주사에 긍정적인 반응을 보이면 6주 후에 두 번째 주사를 맞을 수 있습니다.

환자들은 네 그룹으로 똑같이 나뉘었습니다.

대면 연습 세션은 어떤 모습이었나요? 첫 번째 진료는 60분 동안 진행되었으며 검사와 운동 처방에 관한 내용이었습니다. 나머지 5회는 20~30분 동안 진행되었으며 프로토콜에 따라 운동을 진행하거나 퇴보하는 데 중점을 두었습니다.

참가자들은 조언, 운동 액션 플래너, 다이어리, 운동 지침이 담긴 폴더를 받았습니다. 필요한 경우 저항 밴드가 사용되었습니다. 운동은 일주일에 5회 실시해야 했습니다.

모범 사례 자문 그룹은 앞서 언급한 5개의 세션을 받지 못했습니다. 하지만 이 그룹에서는 연습 방식이 달랐습니다. 참가자들은 간단한 셀프 가이드 연습 세트(동영상 액세스 포함)를 받아 자신의 능력에 따라 진도를 나갈 수 있었습니다. 운동은 다른 그룹과 마찬가지로 일주일에 5회, 감독 없이 더 간단한 형태로 수행되었습니다.

환자들은 임상시험 기간 동안 다른 치료를 받을 수 있었고, 이는 결과로 기록되었습니다.

참가자의 평균 연령은 55세로 남성과 여성의 비율이 동일했습니다. 평균 증상 지속 기간은 4개월이었고 전체 기준선 SPADI 점수는 54/130(많을수록 악화됨)이었습니다.

결과

스테로이드 주사를 맞은 8주 시점을 제외하고는 어떤 시점에서도 두 그룹 간에 차이가 없었습니다. CSI를 받은 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 통증과 기능 점수가 더 나은 것으로 나타났습니다. 하위 그룹 분석에서 저자는 SPADI 점수가 높은(=악화된) 사람들이 단기간 동안 이 주사의 효과가 가장 크다는 것을 발견했습니다.

나에게 괴짜 이야기하기

이것은 물리 치료 분야에서 매우 훌륭하고 절실히 필요한 시험입니다. 통계적으로나 방법론적으로 이 실험은 훌륭하며 주목할 만한 가치가 있습니다. 몇 가지 코멘트만 남깁니다.

우선, 대조군이 없기 때문에 자연사를 고려하기 어렵습니다. 이 환자들은 안심하고 몇 가지 기본적인 동작을 하면 나아지는 걸까요?

두 번째는 아마도 온라인에서 가장 많이 논의되고 있는 것으로, 조사 결과에 대한 '왜곡' 또는 '허위' 표현 가능성일 것입니다. 저자는 모범 사례 조언이 점진적인 연습과 마찬가지로 효과적이라고 강조합니다. 그러나 방법에서 볼 수 있듯이 두 그룹 모두 운동을 받았으며 점진적 운동 그룹이 6회의 감독 세션을 따를 기회가 있었다는 사실 외에는 어떤 차이가 있는지는 불분명합니다. 따라서 '모범 사례 조언 + 점진적 가정 운동 그룹' 또는 '모범 사례 조언 + 점진적 감독 운동 그룹'으로 이름을 변경하는 것이 더 적합할 수도 있습니다.

표를 보면 감독을 받은 운동 그룹의 25%만이 여섯 번째 세션에 참석했음을 알 수 있습니다. 그렇다면 이것을 정말 감독이라고 부를 수 있을까요?

모든 그룹이 똑같이 효과적이지는 않았으며, 저자는 8주 시점에서 코르티코스테로이드 주사를 맞은 환자가 약간 더 나은 결과를 보였다고 지적합니다. 하지만 지금이 스테로이드 주사를 맞기에 좋은 시기인가요? 이 환자들은 평균 4개월 동안만 통증이 있었기 때문에 조기 진단이라고 생각하는 분들도 있습니다.

마지막으로 언급해야 할 것은 최근 합의문에서 세 가지 이상의 운동을 하지 말라고 분명히 권고하고 있는 반면, 환자들은 많은 양의 운동을 받았다는 사실입니다.

홈 메시지 가져가기

검사 후에는 환자에게 다양한 경로를 제공할 수 있습니다. 특정 시점에 점검을 통해 자가 관리를 원하는지, 아니면 어떤 이유로든 감독 세션을 원하는지(자신감과 순응도가 두 가지 예가 될 수 있습니다) 논의합니다.

참조

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E. & GRASP 시험 그룹(2021). 회전근개 질환 환자 치료를 위한 코르티코스테로이드 주사 유무에 따른 모범 사례 조언과 점진적 운동 비교: 다기관, 실용적, 2×2 요인, 무작위 대조군 임상시험(GRASP): 다기관, 실용적, 2×2 요인, 무작위 대조군 임상시험. 랜싯(영국 런던), 398(10298), 416-428.