어깨 불안정성 | 물리치료사를 위한 진단 및 치료
어깨 불안정성 | 물리치료사를 위한 진단 및 치료
어깨 관절은 이동성이 매우 높기 때문에 불안정해지기 쉽습니다. 근력이 중간 운동 범위에서 안정성을 제어하는 반면, 임상적 불안정성은 운동 범위의 끝에서 나타납니다(Doukas et al. 2001). 이는 상완골 상완골두의 비정상적인 움직임으로 정의되며, 통증 및/또는 변위에 대한 두려움으로 나타납니다. 어깨 운동 시 상완골두가 견갑골 내 중심을 유지하는 것으로 정의할 수 있는 기능적 안정성은 정적 및 동적 구성 요소의 동시 조정을 통해 달성됩니다. 여기에는 음의 관절 내 압력, 상완골 뼈의 기하학적 구조, 견갑골 복합체 및 시너지 근육 균형이 포함됩니다(Doukas et al. 2001).
회전근개 근육은 상완골 두의 글레노이드 중앙에 위치하여 어깨의 원동력에 의해 생성되는 병진력을 상쇄하는 역할을 합니다. 글레노이드 라브럼은 모든 방향에서 글레노이드 소켓의 깊이를 약 50% 증가시키고 표면적도 증가시키는 것으로 알려져 있습니다.
외상성 불안정성은 솔직히 관절을 탈구시킬 수 있는 폭력적인 힘부터 정적 구속의 소성 변형을 초래하는 더 미묘한 힘에 이르기까지 다양합니다.
전방 탈구의 메커니즘은 일반적으로 어깨에 대한 갑작스러운 외전/외회전 힘이며, 후방 탈구는 발작, 발작 또는 감전으로 인해 발생하는 경우가 가장 흔합니다. 팔꿈치로 넘어지는 스포츠나 럭비 태클에서처럼 팔을 뻗어 후방으로 힘을 주는 태클에서도 볼 수 있습니다.
탈구가 발생하면 다음과 같은 부상이 흔히 나타납니다:
- 15~21%의 사례에서사구체 골절이발생합니다(Kraeutler et al. 2018, 그리피스 외. 2008)
- 뱅크아트 병변: 전방 탈구의 84-97%에서 전거골과 순골에서 IGHL이 분리됩니다(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
- 힐 삭스 병변: 41-83 %에서 전방 탈구 후 상완골 두의 등쪽에 대한 인상(Kraeutler et al. 2018, 오자키 외. 2014)
- 평균 연령이 24세인 연구에서 환자의 1,2%에서회전근개 파열이 발생했습니다(Kraeutler et al. 2018) 평균 연령이 47.6세인 연구에서 회전근개 파열 및/또는 대결절 골절 유병률이 33.4%까지 증가했습니다(Robinson et al. 2012)
- 겨드랑이 신경 및 / 또는 상완 신경총의 다른 부분에 대한신경 손상 13,5 %(Robinson et al. 2012)
Jaggi et al. (2017)은 어깨 불안정성 재활을 위한 스탠모어 분류를 제안합니다. 연구진은 구조적(회전근개, 접촉면, 견갑골 복합체) 및 비구조적(중추 및 말초 신경계) 요소가 모두 어깨 불안정성에 기여하며 병리 사이에 연속체가 존재한다고 언급합니다.구조적 요소는 선천적으로 비정상적이거나, 비정상적인 콜라겐으로 구성되거나, 시간이 지나면서 후천적으로 미세 외상성 병변이 발생하거나(외상성 구조적), 외적 요인에 의해 손상될 수 있습니다(외상성 구조적). 비구조적 요소는 선천적으로 비정상적이거나 신경근 조절의 교란으로 시간이 지남에 따라 후천적으로 발생할 수 있습니다.
스탠모어 분류는 다음과 같습니다:
폴 I: 외상성 (TUBS = 외상성, 일측성, 뱅카트 병변, 수술)
극 II: 외상성 (AMBRI = 외상성, 다방향성, 양측성, 재활성, 하수성 캡슐 이동)
극 III: 신경 근육
역학
Shields et al. (2017)은 수집된 외상 데이터베이스를 후향적으로 조사한 결과 도시 인구 100,000명당 21.9건의 탈구 발생률을 발견했습니다. 남성의 경우 15~24세 및 85세 이상 연령대에서 42.1명과 50.9명, 여성의 경우 65~74세 연령대에서 45.7명으로 최고 발병률을 보였습니다.
Finhoff et al. (2004)에 따르면 어깨 불안정성의 75% 이상이 외상으로 인한 것이며, 나머지 25%는 비외상으로 분류됩니다.
블롬퀴스트 외 (2012)에 따르면 불안정성의 약 75%가 전방 방향으로 발생하며, 대부분 스포츠 부상이나 외상으로 인해 발생한다고 합니다.
후방 불안정성은 약 20%를 차지하며, 대부분 발작, 발작 또는 감전으로 인한 경우가 많지만 스포츠 부상이나 외상도 영향을 미칠 수 있습니다.
나머지 5%의 다방향 불안정성은 이동성이 높은 사람들에게서 가장 자주 나타납니다.
임상 사진 및 검사
환자 기록에서 다음 항목을 평가하는 것이 중요합니다:
- 연령: 25세 미만 또는 25세 이상?
- 부상 메커니즘: 찢어짐(TUPS), 마모(AMBRI) 또는 출생(근육 패턴화/비구조적)
- 불안정성 방향: 전방, 후방 또는 다중
- 심각도: 탈구 또는 아탈구?
- 빈도: 기본 또는 반복
답변에 따라 앞서 재기 등이 설명한 세 극 사이의 연속체 어딘가에 환자를 배치할 수 있습니다. (2017).
두려움, 불안, 회피와 같은 심리적 요소도 중요한 역할을 하므로 이에 대해서도 평가해야 한다는 점을 인식하는 것이 중요합니다.
시험
발병, 상황, 방향, 빈도, 크기 등을 포함한 철저한 병력 청취 후 임상 검사는 불안정성의 패턴과 정도를 파악하기 위한 필수적인 첫 단계입니다.
전방 불안정성
전방 불안정성을 평가하기 위해 불안감 검사와 재배치 검사를 조합하면 민감도는 67%, 특이도는 98%로 기본적으로 전방 구조적 불안정성의 존재를 확인할 수있습니다(Hegedus et al. 2012).
대개 승인 테스트가 끝나면 바로 재배치 테스트가 이어집니다:
불안 및 재배치 테스트의 후속 조치로 종종 수행되는 추가 정형외과적 검사는 릴리스 테스트입니다.
후방 불안정성
후방 불안정성은 민감도 90%, 특이도 85%의 매우 정확한 테스트인 저크 테스트를 통해 가장 잘 평가할 수있습니다(Kim et al. 2004). 저자들은 또한 고통스러운 저크 테스트가 보존적 치료의 실패를 예측할 수 있는 지표라고 설명합니다. 동시에 통증이 없는 저크 그룹(충돌로 인한 양성 판정)의 경우 93%가 평균 4개월 후 재활 프로그램에 참여했습니다.
후방 불안정성에 대한 다른 정형외과 검사는 다음과 같습니다:
불안정성 저하
열등한 불안정성을 평가하기 위해 설커스 테스트 또는 설커스 사인을 수행할 수 있습니다. 그러나 이 테스트에 대한 민감도 또는 특이도 값은 알려져 있지 않습니다. 동시에 이 테스트는 Eshoj 등이 수행한 연구에서 카파 값이 к=0.43으로 평가자 간 신뢰도가 중간 정도에 불과했습니다. (2018).
하부 불안정성에 대한 또 다른 정형외과 검사는 게이지 검사입니다. 다방향 불안정성을 평가하기 위해 로드 및 시프트 테스트를 수행할 수 있습니다.
환자가 '본 루스' 범주에 속하는 경우, 과운동성 여부도 평가해야 합니다. 브라이튼 기준과 함께 베이튼 점수는 환자가 선천성 과운동성 증후군을 앓고 있는지 판단하는 방법입니다.
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